病例河北的蔡先生今年75歲,患糖尿病29年,現(xiàn)在用胰島素治療。空腹血糖為7.0mmol/L左右,餐后2小時(shí)血糖為9.0mmol/L左右。與此同時(shí),他合并有雜合子性家族性高脂血癥,總膽固醇7.7mmol/L,載脂蛋白B4.0mmol/L,低密度脂蛋白5.8mmol/L。
在治療上,他采用生活方式干預(yù),控制飲食并選用低脂飲食;結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法,每天步行2~3次,每次1小時(shí);堅(jiān)持藥物治療,先后服用他汀類(lèi)藥物,包括血脂康、立普妥和普伐他汀等。因出現(xiàn)肌痛和肝功能異常,被迫停藥后,后來(lái)又采用傳統(tǒng)藥物菲諾貝類(lèi)無(wú)效,最后又飲用普洱茶、菊花茶、決明子及山楂等,均無(wú)明顯療效。難道像他這種情況就沒(méi)辦治療嗎?
何為家族性高脂血癥
血脂是血清中所有紙質(zhì)的總稱(chēng),包括脂肪酸、膽固醇、甘油三酯和磷脂。一般情況所說(shuō)的血脂值血漿總膽固醇和甘油三酯。血脂紊亂是指血脂含量、血脂組分的比例和質(zhì)的異常,在臨床上,主要包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白—膽固醇血癥三種,而根據(jù)引起的病因不同又分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。
蔡先生的高脂血癥屬于原發(fā)行,是以膽固醇升高為主的高脂血癥。這種疾病是由于遺傳基因的缺陷所致,遺傳傾向明顯,多具有家族聚集特點(diǎn),因此又稱(chēng)為家族性高致白血癥。
可選用的治療方案
蔡先生不但患有糖尿病,而且還合并有家族性高脂血癥。他已經(jīng)75歲高齡,糖尿病病史29年,總體來(lái)說(shuō),血糖控制比較好,不需要改變現(xiàn)在的治療方案。
而對(duì)于家族性高脂血癥,通常應(yīng)用他汀類(lèi)制藥比較有效,但他汀類(lèi)藥物可能引起個(gè)別人肝損傷或肌酶升高,出現(xiàn)這種情況就不宜選用。非常不幸,蔡先生屬于這種情況,爾非若貝特屬于纖維酸衍生物類(lèi),對(duì)他也無(wú)效。但仍然還有另兩類(lèi)藥可供選擇。
煙酸及其衍生物煙酸屬于B族維生素,是一種脂質(zhì)生成的阻滯劑。當(dāng)劑量超過(guò)維生素的作用是有降脂作用,其機(jī)制是:
1.增加脂肪細(xì)胞內(nèi)磷酸酶的活性;
2.減少肝臟中極低密度蛋白的合成與分泌,加速脂蛋白中甘油三酯的水解,因而其降甘油三酯的作用明顯;
3.增加膽汁中膽固醇的排泄。
國(guó)內(nèi)銷(xiāo)售的藥品有:
1.煙酸,常用量1~2次/日,1日3次,從小劑量開(kāi)始,逐漸加亮。不良反應(yīng)有面紅、皮膚瘙癢、胃腸刺激癥狀或加重虧潰瘍病等,建議飯后服用。
2.阿西莫司(氧甲吡泰,樂(lè)脂平),常用量為0.25克/次,1日2~3次,作用機(jī)理及不良反應(yīng)與煙酸相似。
膽酸螯合劑這類(lèi)藥物可在倡導(dǎo)與膽酸結(jié)合,阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收,促進(jìn)其隨糞便排出;促進(jìn)膽固醇降解,使肝臟合成膽固醇減少;并使肝臟中低密度脂蛋白蛋白膽固醇的轉(zhuǎn)換,使總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平下降??山档湍懝檀歼_(dá)20%~30%,若與其它降脂藥合用可降低膽固醇達(dá)50%。
常用的膽酸螯合劑有消膽胺和降膽寧。小大難服用4~5克/次,每日1~6次,服用時(shí)先從小劑量開(kāi)始。降膽寧服用10克/次,每日2次。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹脹、輕度惡心及便秘,還會(huì)影響脂溶性維生素的吸收。長(zhǎng)期服用者,每天應(yīng)補(bǔ)充葉酸5毫克,且需在服用消膽胺前1~2小時(shí)服用。
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