案例：張先生，男性，60歲，鶴壁市人?；颊哂?年前因體檢發(fā)現(xiàn)血糖高，在某醫(yī)院檢查診斷為：2型糖尿病，用藥不詳，無明顯變化，之后間斷服降糖藥及中藥至今。于3個(gè)月前出現(xiàn)蛋白尿，未治療，1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫，尿常規(guī)示：尿糖+++，潛血+．蛋白+++，空腹血糖14．62mmol／1。問如何治療和注意飲食。

　　解析：糖尿病腎病一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎功能將不可遏制的呈進(jìn)行性下降，約50％的病人在1卜15年內(nèi)發(fā)展為終末期腎衰。發(fā)現(xiàn)糖尿病就保護(hù)腎臟是最佳時(shí)期，也是延緩病人發(fā)展到中、晚期的關(guān)鍵時(shí)期。一旦出現(xiàn)蛋白尿，就要及時(shí)治療。

　　調(diào)查結(jié)果顯示，我國城市人口中成年人糖尿病患病率已達(dá)到了9.7%，由此推測中國糖尿病患病人數(shù)已達(dá)9240萬。糖尿病已成為籠罩在國人頭頂上的一片烏云。

　　尿毒癥，糖尿病主要死亡原因之一

　　不少人談“糖”色變，主要是由于糖尿病會(huì)引起一系列的并發(fā)癥，例如糖尿病心臟病、糖尿病足造成的“老爛腳”、糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明、糖尿病周圍神經(jīng)病變所致的感覺異常等。而在糖尿病的諸多并發(fā)癥中，糖尿病腎病是最容易被忽視，也是最不被重視的。

　　其實(shí)，糖尿病腎病是糖尿病極為常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過40%的糖尿病患者有腎臟損害。臨床上，糖尿病腎病表現(xiàn)為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓、水腫，晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能衰竭，即尿毒癥，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

　　糖尿病腎病不知不覺中發(fā)生

　　一些糖尿病患者在血糖控制很好的情況下還是得了糖尿病腎病（DN)，這是為什么呢，這要從糖尿病腎病(DN)的分期談起，DN分為五期。

　　第1期（腎小球肥大高濾過期）：此期僅腎小球?yàn)V過率（GFR）增加,而尿白蛋白排泄率（UAE）正常。新診斷的1型DM患者已有這種改變，經(jīng)過治療，上述改變可逆。

　　第2期（無臨床癥狀腎損害期）：出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿（正常UAE＜20微克/分鐘，或＜30毫克/天），應(yīng)激時(shí)（如運(yùn)動(dòng)等）UAE可增高，休息后可恢復(fù)正常。此期腎臟已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，GFR可仍高或已恢復(fù)正常，血壓多正常。此期最早出現(xiàn)于DM發(fā)病2年后。有些患者可長期維持在這一期，預(yù)后一般比較好。

　　第3期（早期糖尿病腎病期）：出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE為20~200微克/分鐘或UAE為30~300毫克/天），腎臟結(jié)構(gòu)改變更明顯，GFR大致正常，血壓輕度升高。多出現(xiàn)在DM發(fā)病10~15年后。病情隨病程而加重。

　　第4期（臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病期）大量蛋白尿（UAE＞0.5克/24小時(shí)），患者可出現(xiàn)低白蛋白血癥和水腫,GFR進(jìn)行性下降，血壓明顯升高DM患者在15~25年后發(fā)展成這一期。病情會(huì)持續(xù)惡化。

　　第5期（腎衰竭期）：血清肌酐和尿素氮增高，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭，伴嚴(yán)重的高血壓、低白蛋白血癥、水腫、食欲減退、惡心、嘔吐，繼發(fā)尿毒癥性神經(jīng)病變和心肌病變，并伴有中、重度腎性貧血。需要透析或腎移植才能維持生命。

　　糖尿病腎病就是這樣，在人們“不知不覺”中悄悄進(jìn)展。在早期（前兩期）若能采取積極的干預(yù)措施，就能阻止DN的發(fā)生。反之，若發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于第4期，腎功能已開始減退，即使花再大的力氣也無法使病變逆轉(zhuǎn)。所以，早期診斷、早期治療對于DN患者的預(yù)后有重要意義。

　　糖尿病超過五年應(yīng)該體檢查腎

　　糖尿病患者病程較長易出現(xiàn)發(fā)癥，瑞恩糖尿病醫(yī)院專家提醒廣大糖友注意常查眼底，且糖尿病腎病的早期預(yù)防除了飲食控制和增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)外，所有糖尿病腎病病程超過5年以上者，同樣還要經(jīng)常查腎功能、尿蛋白定性、24小時(shí)尿蛋白定量，并注意測量血壓，做眼底檢查。如果有條件，應(yīng)做尿微量白蛋白測定，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。如果尿微量白蛋白增加，要積極查找原因。

　　對于患有早期腎病的病人，應(yīng)積極治療，包括控制好血糖和血壓，調(diào)整營養(yǎng)和使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可以延緩腎病的發(fā)展，甚至使其病情有某種程度的逆轉(zhuǎn)。而腎病一旦進(jìn)入晚期，病情則不可逆了，所以治療目標(biāo)是通過良好的血壓控制、飲食調(diào)節(jié)和控制血糖來減慢腎病的發(fā)展。

　　至于糖尿病腎病病人口服降糖藥的選擇，西醫(yī)專家認(rèn)為，磺酰脲類藥物降糖效果比較好，另外還要提醒糖尿病腎病患者，對碳水化合物的食用，并不是控制得越嚴(yán)越好，而是根據(jù)病情的特點(diǎn)，合理安排。臨床實(shí)踐證明，如果病人主食攝入過低，處于半饑餓狀態(tài)，病情反而不能滿意控制。主食吃得少的話，就要多吃高脂肪、高蛋白的動(dòng)物型食品，脂肪積累導(dǎo)致的肥胖，是糖尿病等代謝綜合征的誘發(fā)因素。

　　糖尿病腎病需要綜合治療

　　1.調(diào)節(jié)血糖治療后患者空腹血糖應(yīng)＜6.1毫摩爾/升，餐后血糖應(yīng)＜8.0毫摩爾/升，糖化血紅蛋白應(yīng)持續(xù)＜6.5%。

　　2.控制血壓無腎損害或尿蛋白＜1克/24小時(shí)時(shí)，血壓應(yīng)降到130/80毫米汞柱；尿蛋白＞1克/24小時(shí)時(shí)，血壓應(yīng)降到125/75毫米汞柱。

　　3.糾正脂代謝異常糖尿病患者降低血脂可以保護(hù)GFR，減少尿蛋白。

　　4.飲食治療控制好飲食中蛋白質(zhì)、鹽、油、總熱量及營養(yǎng)素的攝入量。蛋白質(zhì)若尿素氮未升高，蛋白質(zhì)控制在每天每千克體重0.8克。尿素氮升高者，蛋白質(zhì)攝入量減至每天每千克體重0.6克，并同時(shí)每天補(bǔ)充復(fù)方α酮酸制劑0.12克/千克體重。最好選擇動(dòng)物蛋白，盡量以魚、雞等白色肉代替豬、牛等紅色肉。鹽少于6克/日，伴有腎功能不全者降至2克/日。不食腌制品。食油選擇植物油為好?？偀崃炕九c非DN患者相似；肥胖的2型糖尿病患者需適當(dāng)限制（總熱量比非肥胖的DN患者減少250～500千卡/天），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。其他營養(yǎng)素應(yīng)充分補(bǔ)充各種維生素和葉酸。

　　5.避免腎損因素少用或禁用腎毒性藥物。

　　6.科學(xué)規(guī)律運(yùn)動(dòng)糖尿病腎病早期，可選擇以快步行走為主的有氧運(yùn)動(dòng)，每天飯后一次，每次半小時(shí)，每周五次。避免長時(shí)間強(qiáng)度非常大的能持續(xù)升高血壓的運(yùn)動(dòng)。若出現(xiàn)臨床蛋白尿就不宜進(jìn)行較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。

　　(實(shí)習(xí)編輯：周家文)