2020年初，突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情席卷全國，對(duì)各行各業(yè)都產(chǎn)生了巨大影響，城市和小區(qū)的封閉管理，更多醫(yī)療資源投入抗擊疫情這場(chǎng)全民戰(zhàn)爭(zhēng)中，也不同程度的影響腫瘤患者的日常醫(yī)療。

乳腺癌診療，同樣需要處理好控制疫情和疾病治療的關(guān)系。因此，如何基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)，合理調(diào)整治療方案，對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情這類突發(fā)事件下，專業(yè)醫(yī)生處理醫(yī)學(xué)問題的應(yīng)變能力無疑是個(gè)嚴(yán)峻考驗(yàn)。

為此，我們針對(duì)近期醫(yī)患關(guān)注熱點(diǎn)，結(jié)合正在修訂中的《2020年中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌診療指南》，就新型冠狀病毒肺炎疫情時(shí)期乳腺癌診療十個(gè)熱點(diǎn)問題，提出我們的建議，供同行參考和批評(píng)指正。

懷疑惡性的乳房腫物處理

乳房腫物，影像學(xué)分級(jí)BI-RADS四級(jí)以下的，可以觀察1～2個(gè)月復(fù)查。高度懷疑惡性的患者，鼓勵(lì)穿刺活檢，盡快明確診斷[1]。

穿刺未見癌細(xì)胞，可觀察1～2個(gè)月后復(fù)查，再?zèng)Q定是否行病灶切除術(shù)。

穿刺見癌細(xì)胞，但腫物<3厘米者，可門診手術(shù)行原發(fā)灶局部切除，條件允許下，同時(shí)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。

穿刺見癌細(xì)胞，且腫物≥3厘米，應(yīng)根據(jù)病理診斷、分子分型，優(yōu)先選擇合適的術(shù)前新輔助治療，可暫不手術(shù)。

術(shù)前新輔助治療

人類表皮生長因子受體HER2陽性患者術(shù)前新輔助治療，建議以曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類為主，有條件者，可再加帕妥珠單抗。紫杉類可采用白蛋白紫杉醇，因?yàn)闊o需激素預(yù)處理且可周療，盡量不再聯(lián)合其他化療。激素受體陽性患者，建議新輔助內(nèi)分泌治療，優(yōu)先考慮芳香化酶抑制劑，絕經(jīng)前聯(lián)合卵巢抑制藥物。三陰性乳腺癌，可單用化療，如白蛋白紫杉醇，或可聯(lián)合卡鉑周療，密切觀察治療反應(yīng)，根據(jù)血象及時(shí)調(diào)整用藥。

正在進(jìn)行新輔助治療的患者，盡量按原計(jì)劃進(jìn)行。但也可根據(jù)患者和當(dāng)?shù)匾咔榈木唧w情況，參照上述意見調(diào)整治療方案，換用毒性低、療效好的雙靶向治療如：白蛋白紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗；激素受體陽性患者可考慮換用內(nèi)分泌治療，但更換方案時(shí)盡可能記錄腫瘤情況，完成療效評(píng)價(jià)。

已經(jīng)完成新輔助治療的患者，以往要求在新輔助結(jié)束4周期內(nèi)完成手術(shù)，但特殊情況，有效患者允許適當(dāng)延遲手術(shù)，并不影響療效。新輔助治療有效的患者，如暫時(shí)無法手術(shù)，基于后續(xù)可能的術(shù)后輔助治療，為保持治療連貫性，可以考慮藥物治療：激素受體陽性者可行內(nèi)分泌治療；HER2陽性患者可停用化療，繼續(xù)原先使用的靶向治療；三陰性乳腺癌患者可考慮開始口服卡培他濱。在暫時(shí)無法手術(shù)的情況下，先選用低毒、有效、易于管理的藥物治療，待條件許可，再行手術(shù)治療。

外科手術(shù)

疫情期間，外科手術(shù)可合理擇期，適當(dāng)延期：臨床診斷良性者，可先觀察1～2個(gè)月后復(fù)查，再?zèng)Q定手術(shù)；疑診者可以先行穿刺活檢，確診患者優(yōu)先考慮新輔助藥物治療。

需要手術(shù)的患者，利用現(xiàn)有資源，可開設(shè)門診手術(shù)，盡可能減少手術(shù)范圍，縮短手術(shù)時(shí)間。腫瘤小、腋窩陰性者，可采取腫物切除＋前哨淋巴結(jié)活檢，避免全乳切除和腋窩淋巴結(jié)清掃；病情不適合保乳者，可行改良根治術(shù)，但不建議同期行乳房重建術(shù)。

各地疫情輕重不一，對(duì)于病情需要手術(shù)的患者，鼓勵(lì)同行專家“結(jié)果互認(rèn)、治療延續(xù)”，推薦患者到省、市內(nèi)可以手術(shù)的醫(yī)院，或留在相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的醫(yī)院就近接受手術(shù)治療。

術(shù)后輔助治療計(jì)劃

嚴(yán)格掌握輔助化療適應(yīng)證，避免不必要的化療。需要化療的患者，認(rèn)真權(quán)衡化療利弊，盡量選擇粒細(xì)胞減少風(fēng)險(xiǎn)低的化療方案，嚴(yán)格計(jì)算化療劑量，絕不超過標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量，不推薦使用紫杉醇及多西他賽聯(lián)合多柔比星、環(huán)磷酰胺（TAC）這種強(qiáng)烈化療。

術(shù)后化療的時(shí)間可以適當(dāng)推遲，并嚴(yán)格做好預(yù)防性粒細(xì)胞刺激因子處理，推薦一級(jí)預(yù)防采用長效粒細(xì)胞刺激因子。原則上可以考慮先用多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酸胺（AC）化療，危險(xiǎn)度相對(duì)低的患者4個(gè)周期AC即可。高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者，序貫紫杉類（AC-T）；HER2陽性患者，序貫紫杉類聯(lián)合靶向（AC-T＋HP）。盡管中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌指南[2]并不推薦白蛋白紫杉醇用于輔助治療，但特殊情況下，如既往紫杉類化療后曾發(fā)生嚴(yán)重粒缺發(fā)熱，或有潛在粒缺發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)者，可考慮換用安全的白蛋白紫杉醇化療。

激素受體陽性患者輔助內(nèi)分泌治療，可用在化療后或直接用于低危、無需化療者。絕經(jīng)后患者，首選口服芳香化酶抑制劑；絕經(jīng)前低?；颊?，口服他莫昔芬即可，需要行卵巢功能抑制的高?；颊撸刹捎妹?個(gè)月1次的長效制劑，如暫時(shí)無法去醫(yī)院注射卵巢抑制藥物，可先用他莫昔芬。

輔助放療原則上需在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完成，但疫情當(dāng)前，如無法去醫(yī)院接受放療，或者為避免放療頻繁出入醫(yī)院和社區(qū)，以及擔(dān)心放療導(dǎo)致身體抵抗力下降等原因，建議延遲1～2個(gè)月再開始，可先接受輔助內(nèi)分泌或靶向藥物治療。

術(shù)后輔助治療中管理

輔助內(nèi)分泌治療療程5～10年，疫情期間盡量門診開“長處方”在家堅(jiān)持治療，但即使因故臨時(shí)中斷1～2個(gè)月，對(duì)治療效果影響并不大。

輔助靶向治療的療程為12個(gè)月，被迫延期2～4周對(duì)總體療效影響不大，可以在恢復(fù)治療后，給予負(fù)荷劑量，或適當(dāng)調(diào)整后續(xù)用藥間隙期，確保全療程劑量強(qiáng)度。

輔助化療中的患者，處理原則可參考第4部分輔助治療的計(jì)劃，結(jié)合患者病情及時(shí)合理調(diào)整，既要最大程度降低疫情對(duì)治療的影響，也要最大程度減少化療導(dǎo)致抵抗力下降增加感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于部分正在化療的激素受體陽性患者，如果輔助化療被迫中斷，且估計(jì)短期內(nèi)無法恢復(fù)，也可謹(jǐn)慎考慮先行內(nèi)分泌治療。

定期復(fù)查改擇期復(fù)查

術(shù)后輔助治療已經(jīng)完成的患者，無需拘泥原定的每3～4個(gè)月復(fù)查要求，可推遲1～2個(gè)月后再復(fù)查。

正在接受內(nèi)分泌治療的患者，建議開“長處方”繼續(xù)用藥而不急于去醫(yī)院檢查。接受靶向治療的患者，完成血液、心臟安全性檢查即可，如有癥狀，再增加必要的檢查，但暫不需要做肺部CT、骨掃描等檢查。正在接受化療的患者，每次治療前，都需嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整劑量，確保化療安全。

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療的患者，應(yīng)根據(jù)患者癥狀、腫瘤負(fù)荷，適當(dāng)簡(jiǎn)化檢查，重點(diǎn)檢查靶病灶或癥狀明顯的器官。肺部CT不僅是乳腺癌患者常用檢查項(xiàng)目，也是新型冠狀病毒肺炎的重要的診斷和排查手段，可以考慮采用?；€檢查陰性且癥狀穩(wěn)定的患者，不建議常規(guī)行骨掃描、核磁等檢查。

激素受體陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療

激素受體陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，優(yōu)先選擇內(nèi)分泌治療，可以減少人員流動(dòng)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。國家醫(yī)療保障局推出了“長處方”報(bào)銷政策，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者實(shí)際情況，合理增加單次處方用藥量，減少患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取藥次數(shù)。

內(nèi)分泌治療聯(lián)合靶向藥物可以提高療效，有條件患者，可以考慮聯(lián)合治療。但基于安全考慮，應(yīng)嚴(yán)格掌握聯(lián)合治療的適應(yīng)證，且盡量選擇肺毒性低的藥物，如CDK4/6抑制劑、西達(dá)本胺[3]等。如使用哌柏西利，可以先用每天100毫克的劑量，視療效和不良反應(yīng)再調(diào)整劑量，也可以先單用內(nèi)分泌治療，2～4周后再?zèng)Q定是否加靶向藥物。

正在接受化療的激素受體陽性晚期患者，特殊時(shí)期無法繼續(xù)化療時(shí)，可考慮換內(nèi)分泌治療，無需等到化療無效或不能耐受化療，但應(yīng)盡可能詳細(xì)記錄換藥時(shí)腫瘤病灶。

HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療

HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者，一線治療首選紫杉類化療聯(lián)合曲（帕）妥珠單抗，治療有效者，條件允許下應(yīng)繼續(xù)原方案治療。已完成4～6個(gè)周期聯(lián)合治療有效者，可以?；煴Ａ綦p靶向作為維持治療。

吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱，一般用于曲妥珠單抗治療后的晚期患者，但對(duì)那些無法繼續(xù)輸液的HER2陽性患者，可以采用此“雙口服”藥物方案。HER2陽性二線以上晚期患者，盡可能采用口服靶向藥物，可單用或聯(lián)合口服化療藥物，激素受體陽性者也可聯(lián)合內(nèi)分泌治療。

三陰性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療

化療是三陰性晚期乳腺患者的主要治療手段。這類患者建議不用聯(lián)合化療，可采用單藥化療，并盡量采取周療，便于安全管理和及時(shí)調(diào)整方案。優(yōu)先考慮口服化療，如卡培他濱、長春瑞濱、足葉乙甙等藥物。無法繼續(xù)接受輸液化療的患者，也可以改為口服化療。

晚期姑息化療目的是“延年益壽”，本著“細(xì)水長流”的原則，可考慮采用“節(jié)拍治療”的策略，對(duì)那些腫瘤負(fù)荷不大，或多線治療后體質(zhì)較弱的患者，節(jié)拍還可以再慢些，甚至?xí)和；?，進(jìn)行最佳支持治療，最大程度保證患者生活質(zhì)量，提供更多的居家時(shí)間。

特殊時(shí)期的患者管理

疫情期間，更加需要加強(qiáng)患者全程管理，總體原則：

優(yōu)先考慮內(nèi)分泌治療，優(yōu)先選擇口服化療藥，優(yōu)先采用短程輸液治療。

建議對(duì)化療可能導(dǎo)致白細(xì)胞下降，采取初級(jí)預(yù)防，優(yōu)先考慮長效制劑[4]。

我國乳腺癌診療水平有了很大的提高，各地診療水平越加同質(zhì)化，只要大家遵循診療指南，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，尊重患者意愿，各地專家本著“結(jié)果互認(rèn)，治療連續(xù)”的合作態(tài)度，利用便捷的現(xiàn)代通訊技術(shù)，有條件還可以引入中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌人工智能輔助決策手段[5]，患者不出遠(yuǎn)門在屬地也可以接受到標(biāo)準(zhǔn)治療。

總之，新型冠狀病毒疫情下，專業(yè)醫(yī)生更要遵從“科學(xué)決策、人文服務(wù)”的精神，在積極投身抗擊疫情同時(shí)，心系患者，主動(dòng)作為，最大程度地將疫情對(duì)治療的影響降到最低，保護(hù)腫瘤患者免受病毒感染，保證治療的連續(xù)性。希望通過大家努力，在疫情這一特殊時(shí)期積累的有效處理措施，會(huì)對(duì)今后我們一旦面對(duì)突發(fā)社會(huì)事件，或患者在治療期遇不可控因素時(shí)，如何保證腫瘤患者治療安全性和有效性，提供極其寶貴的經(jīng)驗(yàn)。