前列腺癌篩查對總死亡率沒有改變？

我國前列腺癌發(fā)病和死亡率，兼具發(fā)達與不發(fā)達國家的特點，用以提高生存率、降低死亡率的篩查該如何進行，成為近年來最具爭議的話題之一。

前列腺癌發(fā)病和死亡率地區(qū)差異顯著。發(fā)達國家前列腺癌發(fā)病率高，但死亡率有逐漸降低的趨勢。我國前列腺癌發(fā)病較歐美國家低，但隨著人口老齡化、生活方式和飲食方式改變也呈現(xiàn)了明顯上升趨勢，尤其在中、大城市是男性發(fā)病前10位的癌種，死亡率較歐美高。

前列腺癌死亡率與發(fā)病率的比值（MR：IR）可以更好地反應(yīng)前列腺癌生存率。上海、北京等大城市的MR：IR較港臺地區(qū)高，提示國內(nèi)前列腺癌的生存狀況不佳；中國大陸農(nóng)村MR：IR高達63%，更是發(fā)達國家的數(shù)倍。

PSA——前列腺特異抗原，國內(nèi)外普遍作為前列腺篩查指標(biāo)。

這種前列腺上皮細(xì)胞分泌的糖蛋白存在于前列腺上皮組織和精液中，在正常人血清含量極微，當(dāng)前列腺腺管結(jié)構(gòu)遭到良、惡性腫瘤或炎癥破壞，血清PSA含量會升高。在被研究者發(fā)現(xiàn)后的1987年，PSA被FDA批準(zhǔn)為前列腺監(jiān)測指標(biāo)；1991年時，PSA首次被證實可用于前列腺癌篩查。

2012年前各國指南出臺了對PAS篩查的建議。

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南認(rèn)為：

45-75歲男性篩查PSA；PSA＜1ng/ml間隔2-4年篩查；PSA≥1ng/ml間隔1-2年篩查。

歐洲泌尿協(xié)會（EAU）指南推薦：

50歲以上或45歲以上伴家族史；美國黑人＜45歲；預(yù)期壽命均需10-15年。

中華泌尿外科學(xué)會（CUA）指南推薦篩查對象是：

50歲以上伴下尿路癥狀；有前列腺家族史提前至45歲；直腸指檢或影像學(xué)異常。

美國在20世界90年代初開始行PSA篩查，研究也表明，PSA篩查顯著降低前列腺癌死亡率。但隨后的研究對這一既定認(rèn)知提出質(zhì)疑。

一．篩查對死亡率到底是不是利好？

ERSPC是包括8個歐洲國家在內(nèi)的多中心、隨機對照研究。結(jié)果發(fā)表在NEJM和Lancet，比較篩查組和非篩查組人群，結(jié)論認(rèn)為：隨著時間延長（9年、11年、13年），PSA篩查能夠顯著降低前列腺癌特異死亡率，可使死亡率下降21%（0.39vs0.5/1000人年），但總死亡率無差別（18.2vs18.5/1000人年）。

隨后，PLCO研究也認(rèn)為PSA篩查并不能降低前列腺癌死亡率。這項PLCO研究發(fā)表于NEJM，是1993年至2001年美國境內(nèi)10家機構(gòu)參與的一項多中心、隨機對照研究，比較了有組織的篩查和機會篩查。經(jīng)過15年隨訪，結(jié)果顯示，干預(yù)組前列腺癌死亡率與對照組前列腺癌死亡率未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

這些研究的發(fā)布，公眾一片嘩然。PSA之父RichardJ.Abln發(fā)文稱PSA篩查成為“公共衛(wèi)生災(zāi)難”。

此后美國不斷修正前列腺癌篩查建議，如更新推薦意見：

（1）醫(yī)生不應(yīng)該在患者并未提及該話題的情況下開具PSA檢查。

（2）如果患者主動提及，應(yīng)確保與患者進行清楚的交流，以便使患者能提出明確選擇。

（3）USPSTF強烈建議，只有在這樣交流的前提下，才開具PSA檢查。

（4）接受或繼續(xù)PSA篩查的決定應(yīng)反映患者對篩查利弊的理解，以及基于此的選擇。

美國停止PSA篩查帶來什么變化呢？

自2012年美國預(yù)防工作服務(wù)組發(fā)布推薦聲明以來，手術(shù)量減少了22.6%，中位PSA增加了5-6，1年生化復(fù)發(fā)率（BCR率）增加了6.2%-17.5%。2012年后疾病更具侵襲性，BCR增加3倍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增加4倍。停止篩查的現(xiàn)實并不樂觀。

二．中國人到底該不該篩？

所以PSA篩查到底該不該繼續(xù)下去？中國國情下，又將如何是好？

由于PSA篩查尚未普及，我國前列腺癌患者確診時以晚期病例居多，約40%-50%都是晚期，適合根治性治療的早期病例較少。相對歐美地區(qū)，中國PSA篩查的普及率不是太過了，而是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。通過普及PSA篩查能夠有效提高前列腺癌檢出率，發(fā)現(xiàn)早期局限性前列腺癌，顯著降低晚期前列腺癌發(fā)生率及死亡率，延長生命，提高生活質(zhì)量。

2017中國《前列腺癌篩查專家共識》提出，血清PSA檢測可以有效篩選出大量前列腺癌高危人群，對高危人群進行篩查、早期診斷和治療是提高我國前列腺癌患者總體生存率最有效的手段。這是基于國人對篩查認(rèn)知度的情況下給出的建議。

前列腺癌高危人群包括：

年齡＞50歲的男性；

年齡＞45歲且有前列腺癌家族史的男性；

年齡＞40歲且基線PSA大于1μg/L的男性。

根據(jù)基線值確定篩檢時間：年齡＞40歲且基線PSA＞1ng/ml，年齡＞60歲且基線PSA＞2ng/ml間隔2年檢查。

PSA篩查并不能完全解釋全球不同國家與地區(qū)前列腺癌發(fā)生率存在的差異，因此，近年來各國家對PSA篩查只是更趨于慎重，強調(diào)更加科學(xué)合理。同時也在尋找更加敏感特異的腫瘤標(biāo)志物。