癌性骨痛的治療主要有哪些？

2018-01-31 來源：抗癌衛(wèi)士標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：全身放射性核素治療也被稱作內(nèi)放療，是治療骨轉(zhuǎn)移腫瘤的有效方法。

癌癥相關(guān)性疼痛是癌癥患者的主要痛苦之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。初診的腫瘤患者疼痛發(fā)生率為25%，晚期腫瘤患者的疼痛發(fā)生率約60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛。

惡性腫瘤晚期產(chǎn)生的疼痛最常見的原因之一是腫瘤侵蝕或骨轉(zhuǎn)移，占癌痛的85%左右。據(jù)統(tǒng)計常見發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤有乳腺癌（65%～75%）、前列腺癌（65%～75%）、鼻咽腺癌（65%～75%）、甲狀腺癌（60%）、肺癌（30%～40%）和惡性黑色素瘤（14%～45%）等。轉(zhuǎn)移部位以脊椎、骨盆為多，其次是肋骨、四肢骨等鄰近中心的部位。

癌性骨痛是腫瘤姑息治療的重要組成部分，可根據(jù)患者病情選擇不同的治療方法：廣泛性骨痛通常采用全身系統(tǒng)性治療，如內(nèi)分泌治療、化療或全身核素治療；局部病變導(dǎo)致的疼痛可以考慮進行局部放療、神經(jīng)阻滯、射頻消融或手術(shù)治療。

癌性骨痛的治療通常需要根據(jù)患者病情進行綜合治療，以達到持續(xù)、有效的消除疼痛，并注意不良反應(yīng)的預(yù)防和控制，以實現(xiàn)提高患者的生活質(zhì)量。目前癌性骨痛主要的治療方法包括藥物治療、放射治療、核素治療、化學(xué)治療、神經(jīng)阻滯、手術(shù)治療等。

藥物治療

癌性骨痛的藥物治療主要包括姑息性的鎮(zhèn)痛對癥治療和骨修復(fù)治療兩種。

鎮(zhèn)痛對癥治療

使用鎮(zhèn)痛藥物是緩解癌性骨痛的主要方式之一。鎮(zhèn)痛藥物治療應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療原則：首選口服給藥，按階梯用藥，按時用藥，個體化給藥及注意具體細節(jié)。由于患者的個體差異，需要根據(jù)患者病情制定個體化治療方案，并在治療過程中定期進行鎮(zhèn)痛療效評估及劑量滴定，調(diào)整用藥方案，以達到最佳治療效果，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

根據(jù)藥物的鎮(zhèn)痛強度，主要分為三階梯。一階梯主要指對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛、塞來昔布和布洛芬等。該類藥物具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，主要用于輕度疼痛治療，或聯(lián)合阿片類藥物用于中、重度疼痛的治療。二階梯藥物為弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，包括曲馬多和可待因。三階梯主要指強阿片類藥物，用于中、重度疼痛的患者鎮(zhèn)痛治療。對于伴有神經(jīng)病理性疼痛的患者，可以選擇抗抑郁藥或抗驚厥藥聯(lián)合治療。

NSAIDs類藥物長期使用容易出現(xiàn)消化性潰瘍、消化道出血等不良反應(yīng)，因此應(yīng)注意此類藥物的用藥限制劑量。阿片類藥物具有強效鎮(zhèn)痛作用，但易導(dǎo)致乏力、便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

骨修復(fù)治療

常見的骨修復(fù)藥物有雙膦酸鹽和地諾單抗。

常見的雙膦酸鹽根據(jù)其分子結(jié)構(gòu)可分為三代。第一代雙膦酸鹽代表藥物為氯屈瞵酸，主要通過口服給藥，其藥物活性和結(jié)合力相對較弱，且胃腸道不良反應(yīng)大，因此臨床中很少使用。第二代代表藥物為帕米膦酸和阿侖膦酸，其藥物活性和結(jié)合力較第一代藥物有所提高。第三代雙膦酸鹽為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽，如伊班膦酸、唑來膦酸，藥物活性強，毒性低，目前在臨床中應(yīng)用較為廣泛。

患者接受雙膦酸鹽靜脈治療可能導(dǎo)致腎毒性、低鈣血癥，因此對于已經(jīng)出現(xiàn)腎功能減退及低鈣血癥的患者，建議暫停治療。此外，患者長期使用雙膦酸鹽有發(fā)生下頜骨壞死的風(fēng)險，因此在治療期間，建議患者盡量避免侵入性口腔手術(shù)，并每3個月接受1次口腔檢查。

地諾單抗是一種全人源化的結(jié)合、中和RANKL（核因子NFκ受體活化因子配體）的單克隆抗體，高黏附性特異性結(jié)合RANKL，阻斷RANKL與RANK的結(jié)合，從而干擾破骨細胞增殖和成熟。地諾單抗在細胞內(nèi)通過胞吞作用代謝，沒有明顯的腎毒性，因此在用藥過程中無需檢測腎功能，但不適用于嚴重腎功能不全的患者。相較于唑來膦酸靜脈滴注的用藥方式，地諾單抗每月一次皮下注射更方便。

地諾單抗導(dǎo)致的頜骨壞死發(fā)生率與唑來膦酸治療組相似。但地諾單抗導(dǎo)致低鈣血癥的風(fēng)險較唑來膦酸增加，這一不良反應(yīng)與其對破骨細胞較強的抑制作用有關(guān)。此外，地諾單抗治療費用約為唑來膦酸的2倍，需考慮患者的經(jīng)濟狀況。

放射治療

放射治療是治療癌性骨痛的重要方法之一。病灶集中的骨轉(zhuǎn)移患者首選放射治療。放射治療可以使病灶處膠原蛋白合成增加，成骨細胞活性增加而形成新骨，溶骨病變發(fā)生再鈣化，從而抑制骨質(zhì)破壞的發(fā)生。因此局部骨轉(zhuǎn)移通過放療可以有效緩解疼痛，不同程度地控制病灶進展，還能延長生存期，預(yù)防骨折和脊髓壓迫的發(fā)生。

放射治療方案主要有以下兩種形式：少次數(shù)、大分割劑量放療和常規(guī)劑量放療。

對于一般情況較好、預(yù)計生存期較長的患者，建議予以DT30Gy/10fx或DT40Gy/20fx治療。這種放療方案不良反應(yīng)較小，而且疼痛緩解的維持也較好。

對于行動不便的患者可以選擇少次、大分割劑量放療:DT（25～30）Gy/（7～10）fx，這種方法快速且方便，但疼痛緩解的持續(xù)時間較短。

放射治療的疼痛緩解率約為80%，其中50%以上的患者疼痛緩解可維持6個月以上。放療常見的不良反應(yīng)包括照射部位皮膚色素沉著、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和放射性肺炎等，再程放療限制和脊髓放射損傷也限制了放療的臨床應(yīng)用。

核素治療

全身放射性核素治療也被稱作內(nèi)放療，是治療骨轉(zhuǎn)移腫瘤的有效方法。通過篩選一批釋放β、γ射線，具有較高生物殺傷力的放射性核素，并將其與載體結(jié)合，使之在體內(nèi)選擇性濃聚在轉(zhuǎn)移瘤處，釋放出射線殺傷腫瘤細胞從而達到治療的目的。該方法治療癌性骨痛效果明顯，不良反應(yīng)小，無成癮風(fēng)險，適合一般情況較好、多發(fā)轉(zhuǎn)移但病灶小且分布廣泛的患者，尤其是成骨性骨轉(zhuǎn)移的患者。對于已經(jīng)接受放療治療達到最大組織耐受劑量以及病變部位出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進展的患者，核素治療同樣適用。但出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移引起脊髓壓迫、放化療后出現(xiàn)骨髓功能嚴重障礙及合并肝腎功能不全的患者不推薦核素治療。

自20世紀40年代開始應(yīng)用核素治療骨腫瘤以來，相繼出現(xiàn)放射性磷、碘、釔、錸、釤等標記物，常用的主要包括89SrCl2，186Re-HEDP和153Sm-EDTMP等。

有研究就當前常用的放射性核素進行比較，結(jié)果提示89SrCl2和153Sm-EDTMP應(yīng)用最為廣泛，但治療后的腫瘤細胞存活率高于177Lu和223Ra，其療效和應(yīng)用價值有待重新評判。因此治療中核素的選擇有待通過后續(xù)研究來指導(dǎo)實踐。