患者王RY，男，75歲。于2012年5月，因腹脹、消瘦、乏力、食欲不振在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做胃鏡，發(fā)現(xiàn)賁門處一個(gè)較大較深的潰瘍?cè)?，考慮賁門癌，彩超示肝臟見實(shí)性占位。肝臟明顯增大，下緣在肚臍上二橫指。

　　來住院后再做胃鏡活檢，病理報(bào)“腺癌”。HER-2（1+）。CT示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，最大者直徑超過10cm。血中AFP在檢測(cè)的極限（>1210ug/L）,CEA50.11mg/ml，CA199224.3U/ml。乙肝和丙肝均為陰性。確診為胃癌肝轉(zhuǎn)移，排除原發(fā)肝癌。

　　于2012.6.8開始EOF(表阿霉素+奧沙利鉑+5-FU)方案化療，化療不良反應(yīng)輕微，患者各種不適明顯減輕，食量和體重都逐步增加。到同年9月9日，共用該化療5個(gè)周期。

　　化療后胃原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶都明顯縮小，3周期化療后肝轉(zhuǎn)移灶只殘留一個(gè)，直徑3cm，中央完全液化，囊壁極薄而均勻?；熼_始3個(gè)月后（9月6日），AFP從最初的“大于1210ug/L”，降至40.78ug/L?；煹牟涣挤磻?yīng)較小，治療配合得較好，身體狀況良好。

　　一般狀況尚好，因多次化療出現(xiàn)II度骨髓抑制和食欲減退。為鞏固療效于2012.10.8行單藥伊立替康化療1周期，因出現(xiàn)明顯骨髓抑制而改用希羅達(dá)單藥口服維持治療。

　　2013.2復(fù)查AFP和CEA等小幅度上升，考慮疾病進(jìn)展，遂用紫杉醇脂質(zhì)體單藥2周期，AFP開始大幅度升高，再用奧沙利鉑+卡培他濱（希羅達(dá)）化療1周期，AFP繼續(xù)升高，CT示肝部腫塊明顯增大，血供特別豐富，于2013.5.13行腫轉(zhuǎn)移灶動(dòng)脈栓塞化療。術(shù)后肝區(qū)鈍痛，發(fā)熱一周。AFP有明顯下降，肝轉(zhuǎn)移灶縮小有大片碘油沉積。

　　2013年7月8日再次入院，發(fā)現(xiàn)大量腹水，遂置管放出大量血性腹水，AFP上升到2303ug/L?；颊哌M(jìn)食尚可，沒有明顯不適。向腹腔注射順鉑兩次各30mg，5-FU注入1000mg。約一周后，腹水明顯減少，接近消失。建議口服替吉奧，每口服2周休1周。

　　2013.8.5復(fù)查，一般狀況較前明顯改善，AFP仍>1210，稀釋后再測(cè)為6552ug/L。沒有腹水。患者回家后只口服一周替吉奧藥物

　　2013.9.5，家屬打來電話，告訴我患者身體狀況如正常人，較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，無不適，食欲好、體重上升。間斷口服替吉奧。囑近日再來復(fù)查。

　　醫(yī)生點(diǎn)評(píng)：

　　晚期胃癌肝轉(zhuǎn)移的老年男性患者，經(jīng)反復(fù)化療和局部治療，已經(jīng)生存了1年4個(gè)月，生活質(zhì)量一直都較高，特別是近來腹腔灌注化療后又明顯改善。一般來說，晚期胃癌的中位生存只有7-9個(gè)月左右，而該患者對(duì)化療較為敏感，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶經(jīng)短期化療后都明顯縮小，從化療中明顯獲益。

　　部分胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的血清AFP明顯升高，有報(bào)導(dǎo)稱這些患者預(yù)后較差。AFP是胃癌在肝內(nèi)生長時(shí)的產(chǎn)物，與肝內(nèi)腫瘤負(fù)荷強(qiáng)相關(guān)，動(dòng)態(tài)變化能較好反應(yīng)腫瘤的消長。最初的化療后AFP逐步大幅下降，與之伴隨的是腫瘤逐步的明顯退縮。肝轉(zhuǎn)移灶的血供很好，特別是化療后再次進(jìn)展后，肝轉(zhuǎn)移灶的血供較前更為豐富，增強(qiáng)CT顯示明顯強(qiáng)化，因此推薦動(dòng)脈灌注栓塞化療。復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)用來阻斷血管的碘油在肝轉(zhuǎn)移內(nèi)大量沉積，治療后AFP一過下降。絕大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移灶是乏血供的，不適合動(dòng)脈灌注栓塞化療。

　　AFP檢測(cè)方法的極限值為1210ug/L，如高于此值，可通過稀釋血清來準(zhǔn)確檢測(cè)其水平。圖中凡為1210者，都是沒有經(jīng)稀釋的極限值，準(zhǔn)確數(shù)值不詳。

　　CA125在卵巢癌和肺腺癌患者的血中多升高，特別是前者。該患者血清CA125小幅升高，當(dāng)出現(xiàn)腹水后明顯上升，其升降與腹腔腫瘤種植病灶的生長和消退（可表現(xiàn)在腹水的多少）相關(guān)，經(jīng)腹腔灌注化療后明顯下降。CA125升高與腹腔種植轉(zhuǎn)移有一定的相關(guān)性。

　　從CT影像和癥狀來看，患者胃癌原發(fā)灶一直得到良好控制，耐藥主要表現(xiàn)在肝轉(zhuǎn)移灶。一旦形成耐藥，腫瘤會(huì)對(duì)未曾接觸過的化療藥物產(chǎn)生抵抗，這稱之為多藥耐藥，臨床上較為常見。

　　腹腔的種植轉(zhuǎn)移灶會(huì)產(chǎn)生大量血性腹水，經(jīng)小劑量普通化療灌注治療后取得非常好的療效，幾乎沒有不良反應(yīng)，并且出現(xiàn)持續(xù)較長的緩解期，這些都遠(yuǎn)超出我們的預(yù)期。

　　患者因沒有明顯癥狀、藥物引起食欲不振等，加上對(duì)病情不太明白（家屬和醫(yī)生一直未告知患者所患疾?。?，所以在口服化療藥物“替吉奧”時(shí)不能按要求進(jìn)行。由于曾形成多藥耐藥，醫(yī)生和家屬也沒有要求患者嚴(yán)格遵守口服化療藥物的醫(yī)囑。

　　肝轉(zhuǎn)移灶動(dòng)脈灌注栓塞化療后，腫塊大小沒有明顯變化，但是，AFP在近期明顯上升，預(yù)示著腫瘤進(jìn)展。如果胃和腹腔控制良好，鑒于患者一般狀況良好，可考慮對(duì)肝轉(zhuǎn)移的局部治療，包括放療等。