1.范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了對(duì)惡性腫瘤患者診斷腸梗阻的方法、路徑，以及進(jìn)行治療的目的、方法、對(duì)象和判定。
本標(biāo)準(zhǔn)適于對(duì)惡性腫瘤腸梗阻患者進(jìn)行診斷治療，以減少腫瘤負(fù)荷、緩解癥狀和改善生存質(zhì)量。
2.術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本文件：
2.1惡性腸梗阻(MalignantBowelObstruction，MBO)
原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，廣泛概念包括惡性腫瘤占位直接引起機(jī)械性腸梗阻和腫瘤相關(guān)功能性腸梗阻。
2.2腸道屏障（Intestinalbarrier）
腸道是一個(gè)巨大的細(xì)菌庫，卻只吸收機(jī)體需要養(yǎng)分和物質(zhì)，依靠的就是腸道屏障。包括：①機(jī)械屏障：腸粘膜上皮細(xì)胞的完整性與上皮細(xì)胞間的緊密連接；②免疫屏障：分泌型免疫
球蛋白A和上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞；③生物屏障：胃腸道生理性分泌、腸道內(nèi)原籍菌，對(duì)人體具生理功能，制約致病菌；④化學(xué)屏障：胃酸及胃腸道所有消化液以及其他粘膜上皮分泌的生物活性物質(zhì)。
2.3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估（nutritionalassessment）
分為篩查性評(píng)估及進(jìn)一步評(píng)估。前者采用專業(yè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，利用病史及體格檢查資料，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況做出評(píng)價(jià)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的程度，不涉及實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查。進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)評(píng)估則是綜合利用所有相關(guān)資料，如病史、體格檢查、身體測(cè)量指標(biāo)、生化指標(biāo)、器械檢查結(jié)果，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及功能狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，其結(jié)果不僅僅判斷患者營(yíng)養(yǎng)不良及其程度，而且要了解患者代謝及功能情況。
2.4腸外營(yíng)養(yǎng)支持(parenteralnutrition，PN)
又稱靜脈營(yíng)養(yǎng)，靜脈途徑輸入能量和營(yíng)養(yǎng)素的支持治療方法。據(jù)病人生理需要，遵循‘全面、均衡、足量卻不過量’的原則，輸入脂肪、碳水化合物、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。
2.5抗腫瘤化學(xué)藥物治療(Anti-cancerchemotherapy)
對(duì)于非手術(shù)適應(yīng)癥的機(jī)械性MBO患者，有效化療是成功“疏通”腸道的前提條件，不過，因體質(zhì)和嚴(yán)重的不良癥狀體征，患者化療耐受性差，應(yīng)在傳承臨床技能及理論，縝密思考和循證證據(jù)基礎(chǔ)上探索創(chuàng)新。兼顧患者耐受性、藥物劑量和保證療效間的平衡。
2.6抗腫瘤分子靶向治療(Anti-cancermoleculartargetedtherapy)
分子水平上，針對(duì)明確致癌位點(diǎn)（腫瘤細(xì)胞內(nèi)蛋白分子或基因片段）設(shè)計(jì)治療藥物，特異性地選擇與這位點(diǎn)相結(jié)合發(fā)生作用，致腫瘤細(xì)胞死亡，而不殃及正常組織細(xì)胞。
3目的、適用對(duì)象
3.1目的
3.1.1對(duì)于荷瘤患者的治療，盡量減除機(jī)體腫瘤負(fù)荷，或減少機(jī)體腫瘤負(fù)荷。
3.1.2減少甚至根除腸道梗阻帶來的不良癥狀體征，改善甚至解除腸道功能障礙。
3.1.3糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，改善和糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。
3.2適應(yīng)證
3.2.1非荷瘤惡性腫瘤患者，荷瘤惡性腫瘤患者。
3.2.2惡性腫瘤疾病相關(guān)完全/不完全性腸道梗阻者。
3.2.3手術(shù)、放療、腹腔灌注化療等抗腫瘤治療相關(guān)完全/不完全性腸道梗阻者。
4.基于發(fā)生原因的分類
4.1惡性機(jī)械性腸梗阻
4.1.1梗阻部位
小腸梗阻（約50%，多見惡性腫瘤侵犯、播散）、結(jié)腸梗阻（約30%，多見腫瘤原發(fā)病灶占位），大腸和小腸同時(shí)梗阻（約20%，惡性腫瘤侵犯、播散）。
梗阻部位可單發(fā)，也可多個(gè)。
4.1.2發(fā)生原因
以惡性腫瘤原發(fā)疾病為主，多見胃癌、結(jié)直腸癌和卵巢癌。非癌性原因可見，術(shù)后或放療后出現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄，低鉀血癥，腹內(nèi)疝，糞便嵌頓等。
4.1.3亞型
①腸腔外占位由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致。
?、谀c腔內(nèi)占位原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌腔內(nèi)生長(zhǎng)、及惡性腫瘤沿腸壁環(huán)形生長(zhǎng)。
③腸壁內(nèi)占位惡性腫瘤沿腸壁內(nèi)部縱向生長(zhǎng)，皮革腸。
又稱動(dòng)力性腸梗阻。
4.2.1發(fā)生原因
腫瘤浸潤(rùn)腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，致腸運(yùn)動(dòng)障礙。
4.2.2亞型
①腸運(yùn)動(dòng)障礙：腫瘤浸潤(rùn)導(dǎo)致。
?、诟卑┚C合征性神經(jīng)病變：多見肺癌。
?、鄹卑┬约傩阅c梗阻。
④慢性假性腸梗阻(CIP)。
?、萋楸孕阅c梗阻：化療藥物神經(jīng)毒性作用等。
5關(guān)鍵性病理生理機(jī)制概要
5.1腸道內(nèi)液體分泌－吸收平衡破壞
梗阻致腸道擴(kuò)張，水、電解質(zhì)吸收障礙，腸液分泌進(jìn)一步增加，形成惡性循環(huán)。
5.2腸道異常不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)
梗阻致腸道持續(xù)不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)，使近端腸腔內(nèi)壓增高，腸壁充血水腫，加劇局部梗阻，形成惡性循環(huán)。
5.3腸壁靜脈、動(dòng)脈血運(yùn)受阻
炎性因子分泌增多，增加細(xì)胞膜通透性，加劇腸腔內(nèi)液體積聚。梗阻部位腫瘤病灶水腫瘤體增大，致病情惡性循環(huán)。血栓形成，腸壁壞死直至穿孔。
5.4細(xì)菌繁殖
梗阻局部細(xì)菌繁殖，腸道屏障損壞，腸菌群發(fā)生縱向移位，細(xì)菌毒素入血、感染、中毒。
5.5全身不良影響
水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少，后期則多器官功能衰竭。
6.診斷路徑
6.1確定發(fā)生MBO：
6.1.1診斷要點(diǎn)
?、倜鞔_的惡性腫瘤診斷。
?、诩韧葱谢蛟懈共渴中g(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療。
?、坶g歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀,伴或不伴肛門排氣或排便。
?、芨共矿w檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失。
⑤腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。
6.1.2明確分類及亞型
6.2疾病的系統(tǒng)評(píng)估
6.2.1患者一般狀況：
?、偕w征：檢測(cè)心率、血壓、體溫和呼吸情況。
?、诎Y狀及體征：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣漸進(jìn)消失。以及腫瘤病灶引起的其他癥狀體征。
?、蹱I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（PA-SGA法），確立營(yíng)養(yǎng)診斷。
④體力活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分：采取ECOG評(píng)分法。
⑤心理測(cè)試：針對(duì)心理健康問題：強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)和恐怖癥狀，利用自評(píng)量表SCL-90進(jìn)行測(cè)試。
6.2.2臟器功能及代謝狀態(tài)：
?、倥K器功能：肝臟、腎臟、心臟、肺臟和骨髓造血功能等檢測(cè)。
?、谌鬆I(yíng)養(yǎng)素代謝指標(biāo)、血清電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。
?、劢碘}素元血清水平監(jiān)測(cè)（感染相關(guān)指標(biāo)）。
6.2.3腫瘤學(xué)評(píng)估：
?、俨±斫M織學(xué)及分化程度、分子靶標(biāo)表達(dá)情況。個(gè)別情況采用細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果。
?、诿鞔_臨床分期。了解病灶部位、浸潤(rùn)情況等詳細(xì)情況。
?、勰[瘤標(biāo)志物血清水平檢測(cè)。
?、苊鞔_梗阻原因，梗阻分類亞型，部位及數(shù)量。
6.3癥狀體征與梗阻部位的關(guān)聯(lián)
6.3.1多數(shù)起病緩慢，從不全性腸梗阻漸進(jìn)為完全性腸梗阻。
6.3.2與梗阻部位、程度有關(guān)
?、俨课唤趥?cè)者（十二指腸、小腸梗阻）多見間歇性嘔吐，嘔吐物可見膽汁且無臭味。糞便樣嘔吐物提示結(jié)腸梗阻。
?、谀氈軇×姨弁?，間歇時(shí)間短者提示小腸梗阻。大腸梗阻則疼痛較輕，間歇時(shí)間較長(zhǎng)。
③排便和排氣消失提示完全性腸梗阻，不全性腸梗阻可間歇排便。
?、荛g歇性水樣便系因腸道細(xì)菌導(dǎo)致糞便液化。
⑤腹部膨脹原因，可見：腫瘤病灶腫大，腹水，腸腔積水積氣。
6.4影像學(xué)檢查方法
6.4.1X線腹部立臥位平片
常用方法，顯示腸梗阻征象，如腸曲脹氣擴(kuò)大、腸內(nèi)液氣平面
6.4.2腹部CT掃描
首選影像學(xué)診斷方法：評(píng)估腸梗阻部位及程度，初步確定臨床分期，為治療方案制訂提供依據(jù)。
6.4.3胃腸造影
非常規(guī)方法。小腸梗阻口服造影、結(jié)直腸梗阻灌腸造影確定位置和范圍及胃腸異常運(yùn)動(dòng)，推薦水溶性碘對(duì)比劑。
6.4.4MRI
腸梗阻腸道呈現(xiàn)天然充盈狀態(tài)，MRI多序列成像腸梗阻積液信號(hào)對(duì)比明顯，無需注入造影劑。磁共振彌散加權(quán)成像序列有助于腸梗阻病因的良惡性判定。
7.治療方法
主要包括手術(shù)和綜合性藥物治療兩種。
7.1手術(shù)治療
含腫瘤根治術(shù)，腫瘤減積術(shù)（腸段切除），腫瘤姑息術(shù)（腸段吻合;腸造瘺），纖維粘連松解術(shù)。非單部位梗阻，大量胸腹水，生命體征欠平穩(wěn)，重度營(yíng)養(yǎng)不良者，水電解質(zhì)平衡未糾正者，重要臟器功能失代償者，過高齡者禁用。
7.1.1腫瘤根治術(shù)
局限腫瘤單發(fā)病灶機(jī)械性腸梗阻者，清除手術(shù)視野內(nèi)全部所有病灶?？裳娱L(zhǎng)生存時(shí)間，為輔助化療創(chuàng)造了條件。
7.1.2腫瘤減積術(shù)（腸段切除）
腫瘤非局限期單部位機(jī)械性腸梗阻，化療非敏感荷瘤者，切除梗阻部位腸段及其病灶。減少腫瘤負(fù)荷，疏通梗阻腸道，可提高生存質(zhì)量，為進(jìn)一步治療的實(shí)施提供保障。
7.1.3腫瘤姑息術(shù)（腸段吻合;腸造瘺）
腫瘤病灶局部嚴(yán)重浸潤(rùn)單部位機(jī)械性腸梗阻者，局限期或非局限期化療非敏感荷瘤者，非切除梗阻部位腸段及其病灶，而是利用腸道旁路術(shù)甚至腸造瘺方法，達(dá)到疏通腸道的目的?？商岣呱尜|(zhì)量，為進(jìn)一步治療的實(shí)施提供保障。
7.1.4纖維粘連松解術(shù)
適用于原發(fā)病灶根治術(shù)、腹部放療、腹腔灌注化療導(dǎo)致腹腔纖維化引起腸梗阻?？裳娱L(zhǎng)生存時(shí)間和提高生存質(zhì)量。
7.2綜合性藥物治療
7.2.1適應(yīng)癥
?、俳陂_腹手術(shù)證實(shí)無法進(jìn)一步手術(shù)，既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移，病灶累及胃近端。
?、趶浡愿骨粌?nèi)腫物，影像學(xué)檢查證實(shí)腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移。
③功能性腸梗阻，造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胃運(yùn)動(dòng)功能障礙。
?、艽罅扛顾?引流后復(fù)發(fā)。
?、轄I(yíng)養(yǎng)不良，腹腔外轉(zhuǎn)移癥狀難控，高齡，一般情況差。
?、藜韧骨换蚺枨环暖?。
7.2.2治療方法
須嚴(yán)密觀測(cè)癥狀及體征的變化。監(jiān)控化療相關(guān)不良反應(yīng)。及時(shí)評(píng)價(jià)療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。
?、倩A(chǔ)療法：禁食水，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治感染，灌腸。常規(guī)靜脈應(yīng)用針對(duì)革蘭氏陰性菌和針對(duì)厭氧菌的藥物。
?、谖改c外營(yíng)養(yǎng)支持：改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正或者防止因不能進(jìn)食導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況，為積極有效的抗腫瘤治療提供保證。
?、巯c壁水腫：糖皮質(zhì)激素能減輕腫瘤及腸壁周圍組織的水腫，止吐。以白蛋白增加膠體滲透壓，聯(lián)合使用利尿劑及脫水藥，排出組織間多余水分。
?、芤种颇c道腺體分泌：常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物和/或抗膽堿藥；生長(zhǎng)抑素抑制幾乎全部胃腸胰內(nèi)分泌激素分泌釋放，抑制胰腸消化液分泌，胃酸分泌及胃腸運(yùn)動(dòng)作用。減少內(nèi)臟血流、增加水電解質(zhì)的吸收。
?、葜委熌[瘤原發(fā)?。汗Ｗ柘的[瘤浸潤(rùn)引起，疏通梗阻最終需要通過化療理清除/減小腫瘤病灶。而患者的營(yíng)養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況又妨礙化療實(shí)施。只能積極審慎應(yīng)用抗腫瘤化學(xué)藥物，推測(cè)腫瘤化療藥物敏感性存在的可能性，確定可選擇藥物范圍。通常胃癌、卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)的一線化療敏感性多存在，利用化療疏通梗阻腸道的把握相對(duì)較大。細(xì)胞周期特異性化療藥物不良反應(yīng)通常相對(duì)較弱，可盡量選擇此類藥物。為保證總體劑量，減少單次給藥劑量同時(shí)增加藥物暴露機(jī)會(huì)是化療給藥的主要方式。聯(lián)合應(yīng)用抗腫瘤分子靶向藥物。
?、捩?zhèn)靜、止吐、鎮(zhèn)痛：5-羥色氨酸受體拮抗劑同時(shí)具抑制腸液分泌和止吐作用而聯(lián)合化療時(shí)多用，酚噻嗪類止吐藥物
異丙嗪同時(shí)具備鎮(zhèn)靜作用，效果更佳。強(qiáng)阿片類藥物是最有效的止痛藥物，也具抑制腸液分泌作用，對(duì)持續(xù)性疼痛和絞痛均有效。無法口服用藥患者，芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、
肌肉注射。
7.3擴(kuò)張性金屬支架
用于幽門近端小腸和結(jié)腸單部位梗阻的治療。
8.療效評(píng)價(jià)、隨訪
療效評(píng)價(jià)指標(biāo)分為三類：近期指標(biāo)，中期指標(biāo)，遠(yuǎn)期指標(biāo)。
8.1近期指標(biāo)
8.1.1癥狀體征
8.1.2實(shí)驗(yàn)室參數(shù)：血大小便常規(guī)，電解質(zhì)，肝功能、腎功能，每周檢測(cè)1-2次。
8.2中期指標(biāo)
腫瘤病灶評(píng)估（單徑法）、生活質(zhì)量評(píng)估、體能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。每4-12周評(píng)估一次。
8.3遠(yuǎn)期指標(biāo)
無瘤生存時(shí)間（月），疾病進(jìn)展時(shí)間（月），生存時(shí)間（月）。
8.4隨訪
所有腫瘤患者出院后均應(yīng)該定期（至少每2個(gè)月一次）到醫(yī)院門診和接受電話隨訪。
?。ㄔ膩碜?ldquo;腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志”，圖片來自網(wǎng)絡(luò)）
李蘇宜（安徽省腫瘤醫(yī)院合肥通訊作者）
石漢平（中山大學(xué)第一醫(yī)院廣州）
代表中國(guó)
抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)（2014年11月）
1.范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了對(duì)惡性腫瘤患者診斷腸梗阻的方法、路徑，以及進(jìn)行治療的目的、方法、對(duì)象和判定。
本標(biāo)準(zhǔn)適于對(duì)惡性腫瘤腸梗阻患者進(jìn)行診斷治療，以減少腫瘤負(fù)荷、緩解癥狀和改善生存質(zhì)量。
2.術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本文件：
2.1惡性腸梗阻(MalignantBowelObstruction，MBO)
原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，廣泛概念包括惡性腫瘤占位直接引起機(jī)械性腸梗阻和腫瘤相關(guān)功能性腸梗阻。
2.2腸道屏障（Intestinalbarrier）
腸道是一個(gè)巨大的細(xì)菌庫，卻只吸收機(jī)體需要養(yǎng)分和物質(zhì)，依靠的就是腸道屏障。包括：①機(jī)械屏障：腸粘膜上皮細(xì)胞的完整性與上皮細(xì)胞間的緊密連接；②免疫屏障：分泌型免疫球蛋白A和上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞；③生物屏障：胃腸道生理性分泌、腸道內(nèi)原籍菌，對(duì)人體具生理功能，制約致病菌；④化學(xué)屏障：胃酸及胃腸道所有消化液以及其他粘膜上皮分泌的生物活性物質(zhì)。
2.3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估（nutritionalassessment）
分為篩查性評(píng)估及進(jìn)一步評(píng)估。前者采用專業(yè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，利用病史及體格檢查資料，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況做出評(píng)價(jià)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的程度，不涉及實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查。進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)評(píng)估則是綜合利用所有相關(guān)資料，如病史、體格檢查、身體測(cè)量指標(biāo)、生化指標(biāo)、器械檢查結(jié)果，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及功能狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，其結(jié)果不僅僅判斷患者營(yíng)養(yǎng)不良及其程度，而且要了解患者代謝及功能情況。
2.4腸外營(yíng)養(yǎng)支持(parenteralnutrition，PN)
又稱靜脈營(yíng)養(yǎng)，靜脈途徑輸入能量和營(yíng)養(yǎng)素的支持治療方法。據(jù)病人生理需要，遵循‘全面、均衡、足量卻不過量’的原則，輸入脂肪、碳水化合物、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。
2.5抗腫瘤化學(xué)藥物治療(Anti-cancerchemotherapy)
對(duì)于非手術(shù)適應(yīng)癥的機(jī)械性MBO患者，有效化療是成功“疏通”腸道的前提條件，不過，因體質(zhì)和嚴(yán)重的不良癥狀體征，患者化療耐受性差，應(yīng)在傳承臨床技能及理論，縝密思考和循證證據(jù)基礎(chǔ)上探索創(chuàng)新。兼顧患者耐受性、藥物劑量和保證療效間的平衡。
2.6抗腫瘤分子靶向治療(Anti-cancermoleculartargetedtherapy)
分子水平上，針對(duì)明確致癌位點(diǎn)（腫瘤細(xì)胞內(nèi)蛋白分子或基因片段）設(shè)計(jì)治療藥物，特異性地選擇與這位點(diǎn)相結(jié)合發(fā)生作用，致腫瘤細(xì)胞死亡，而不殃及正常組織細(xì)胞。
3目的、適用對(duì)象
3.1目的
3.1.1對(duì)于荷瘤患者的治療，盡量減除機(jī)體腫瘤負(fù)荷，或減少機(jī)體腫瘤負(fù)荷。
3.1.2減少甚至根除腸道梗阻帶來的不良癥狀體征，改善甚至解除腸道功能障礙。
3.1.3糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，改善和糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。
3.2適應(yīng)證
3.2.1非荷瘤惡性腫瘤患者，荷瘤惡性腫瘤患者。
3.2.2惡性腫瘤疾病相關(guān)完全/不完全性腸道梗阻者。
3.2.3手術(shù)、放療、腹腔灌注化療等抗腫瘤治療相關(guān)完全/不完全性腸道梗阻者。
4.基于發(fā)生原因的分類
4.1惡性機(jī)械性腸梗阻
4.1.1梗阻部位
小腸梗阻（約50%，多見惡性腫瘤侵犯、播散）、結(jié)腸梗阻（約30%，多見腫瘤原發(fā)病灶占位），大腸和小腸同時(shí)梗阻（約20%，惡性腫瘤侵犯、播散）。
梗阻部位可單發(fā)，也可多個(gè)。
4.1.2發(fā)生原因
以惡性腫瘤原發(fā)疾病為主，多見胃癌、結(jié)直腸癌和卵巢癌。非癌性原因可見，術(shù)后或放療后出現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄，低鉀血癥，腹內(nèi)疝，糞便嵌頓等。
4.1.3亞型
?、倌c腔外占位由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致。
?、谀c腔內(nèi)占位原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌腔內(nèi)生長(zhǎng)、及惡性腫瘤沿腸壁環(huán)形生長(zhǎng)。
③腸壁內(nèi)占位惡性腫瘤沿腸壁內(nèi)部縱向生長(zhǎng)，皮革腸。
4.2惡性功能性腸梗阻
又稱動(dòng)力性腸梗阻。
4.2.1發(fā)生原因
腫瘤浸潤(rùn)腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，致腸運(yùn)動(dòng)障礙。
4.2.2亞型
?、倌c運(yùn)動(dòng)障礙：腫瘤浸潤(rùn)導(dǎo)致。
?、诟卑┚C合征性神經(jīng)病變：多見肺癌。
?、鄹卑┬约傩阅c梗阻。
?、苈约傩阅c梗阻(CIP)。
?、萋楸孕阅c梗阻：化療藥物神經(jīng)毒性作用等。
5關(guān)鍵性病理生理機(jī)制概要
5.1腸道內(nèi)液體分泌－吸收平衡破壞
梗阻致腸道擴(kuò)張，水、電解質(zhì)吸收障礙，腸液分泌進(jìn)一步增加，形成惡性循環(huán)。
5.2腸道異常不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)
梗阻致腸道持續(xù)不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)，使近端腸腔內(nèi)壓增高，腸壁充血水腫，加劇局部梗阻，形成惡性循環(huán)。
5.3腸壁靜脈、動(dòng)脈血運(yùn)受阻
炎性因子分泌增多，增加細(xì)胞膜通透性，加劇腸腔內(nèi)液體積聚。梗阻部位腫瘤病灶水腫瘤體增大，致病情惡性循環(huán)。血栓形成，腸壁壞死直至穿孔。
5.4細(xì)菌繁殖
梗阻局部細(xì)菌繁殖，腸道屏障損壞，腸菌群發(fā)生縱向移位，細(xì)菌毒素入血、感染、中毒。
5.5全身不良影響
水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少，后期則多器官功能衰竭。
6.診斷路徑
6.1確定發(fā)生MBO：
6.1.1診斷要點(diǎn)
?、倜鞔_的惡性腫瘤診斷。
?、诩韧葱谢蛟懈共渴中g(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療。
?、坶g歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀,伴或不伴肛門排氣或排便。
?、芨共矿w檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失。
?、莞共緾T或X線腹部平片可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。
6.1.2明確分類及亞型
6.2疾病的系統(tǒng)評(píng)估
6.2.1患者一般狀況：
?、偕w征：檢測(cè)心率、血壓、體溫和呼吸情況。
②癥狀及體征：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣漸進(jìn)消失。以及腫瘤病灶引起的其他癥狀體征。
③營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（PA-SGA法），確立營(yíng)養(yǎng)診斷。
?、荏w力活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分：采取ECOG評(píng)分法。
?、菪睦頊y(cè)試：針對(duì)心理健康問題：強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)和恐怖癥狀，利用自評(píng)量表SCL-90進(jìn)行測(cè)試。
6.2.2臟器功能及代謝狀態(tài)：
?、倥K器功能：肝臟、腎臟、心臟、肺臟和骨髓造血功能等檢測(cè)。
②三大營(yíng)養(yǎng)素代謝指標(biāo)、血清電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。
?、劢碘}素元血清水平監(jiān)測(cè)（感染相關(guān)指標(biāo)）。
6.2.3腫瘤學(xué)評(píng)估：
?、俨±斫M織學(xué)及分化程度、分子靶標(biāo)表達(dá)情況。個(gè)別情況采用細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果。
②明確臨床分期。了解病灶部位、浸潤(rùn)情況等詳細(xì)情況。
③腫瘤標(biāo)志物血清水平檢測(cè)。
?、苊鞔_梗阻原因，梗阻分類亞型，部位及數(shù)量。
6.3癥狀體征與梗阻部位的關(guān)聯(lián)
6.3.1多數(shù)起病緩慢，從不全性腸梗阻漸進(jìn)為完全性腸梗阻。
6.3.2與梗阻部位、程度有關(guān)
?、俨课唤趥?cè)者（十二指腸、小腸梗阻）多見間歇性嘔吐，嘔吐物可見膽汁且無臭味。糞便樣嘔吐物提示結(jié)腸梗阻。
?、谀氈軇×姨弁?，間歇時(shí)間短者提示小腸梗阻。大腸梗阻則疼痛較輕，間歇時(shí)間較長(zhǎng)。
③排便和排氣消失提示完全性腸梗阻，不全性腸梗阻可間歇排便。
?、荛g歇性水樣便系因腸道細(xì)菌導(dǎo)致糞便液化。
?、莞共颗蛎浽?，可見：腫瘤病灶腫大，腹水，腸腔積水積氣。
6.4影像學(xué)檢查方法
6.4.1X線腹部立臥位平片
常用方法，顯示腸梗阻征象，如腸曲脹氣擴(kuò)大、腸內(nèi)液氣平面
6.4.2腹部CT掃描
首選影像學(xué)診斷方法：評(píng)估腸梗阻部位及程度，初步確定臨床分期，為治療方案制訂提供依據(jù)。
6.4.3胃腸造影
非常規(guī)方法。小腸梗阻口服造影、結(jié)直腸梗阻灌腸造影確定位置和范圍及胃腸異常運(yùn)動(dòng)，推薦水溶性碘對(duì)比劑。
6.4.4MRI
腸梗阻腸道呈現(xiàn)天然充盈狀態(tài)，MRI多序列成像腸梗阻積液信號(hào)對(duì)比明顯，無需注入造影劑。磁共振彌散加權(quán)成像序列有助于腸梗阻病因的良惡性判定。
7.治療方法
主要包括手術(shù)和綜合性藥物治療兩種。
7.1手術(shù)治療
含腫瘤根治術(shù)，腫瘤減積術(shù)（腸段切除），腫瘤姑息術(shù)（腸段吻合;腸造瘺），纖維粘連松解術(shù)。非單部位梗阻，大量胸腹水，生命體征欠平穩(wěn)，重度營(yíng)養(yǎng)不良者，水電解質(zhì)平衡未糾正者，重要臟器功能失代償者，過高齡者禁用。
7.1.1腫瘤根治術(shù)
局限腫瘤單發(fā)病灶機(jī)械性腸梗阻者，清除手術(shù)視野內(nèi)全部所有病灶?？裳娱L(zhǎng)生存時(shí)間，為輔助化療創(chuàng)造了條件。
7.1.2腫瘤減積術(shù)（腸段切除）
腫瘤非局限期單部位機(jī)械性腸梗阻，化療非敏感荷瘤者，切除梗阻部位腸段及其病灶。減少腫瘤負(fù)荷，疏通梗阻腸道，可提高生存質(zhì)量，為進(jìn)一步治療的實(shí)施提供保障。
7.1.3腫瘤姑息術(shù)（腸段吻合;腸造瘺）
腫瘤病灶局部嚴(yán)重浸潤(rùn)單部位機(jī)械性腸梗阻者，局限期或非局限期化療非敏感荷瘤者，非切除梗阻部位腸段及其病灶，而是利用腸道旁路術(shù)甚至腸造瘺方法，達(dá)到疏通腸道的目的?？商岣呱尜|(zhì)量，為進(jìn)一步治療的實(shí)施提供保障。
7.1.4纖維粘連松解術(shù)
適用于原發(fā)病灶根治術(shù)、腹部放療、腹腔灌注化療導(dǎo)致腹腔纖維化引起腸梗阻?？裳娱L(zhǎng)生存時(shí)間和提高生存質(zhì)量。
7.2綜合性藥物治療
7.2.1適應(yīng)癥
?、俳陂_腹手術(shù)證實(shí)無法進(jìn)一步手術(shù)，既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移，病灶累及胃近端。
?、趶浡愿骨粌?nèi)腫物，影像學(xué)檢查證實(shí)腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移。
?、酃δ苄阅c梗阻，造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胃運(yùn)動(dòng)功能障礙。
?、艽罅扛顾?引流后復(fù)發(fā)。
?、轄I(yíng)養(yǎng)不良，腹腔外轉(zhuǎn)移癥狀難控，高齡，一般情況差。
?、藜韧骨换蚺枨环暖?。
7.2.2治療方法
須嚴(yán)密觀測(cè)癥狀及體征的變化。監(jiān)控化療相關(guān)不良反應(yīng)。及時(shí)評(píng)價(jià)療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。
?、倩A(chǔ)療法：禁食水，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治感染，灌腸。常規(guī)靜脈應(yīng)用針對(duì)革蘭氏陰性菌和針對(duì)厭氧菌的藥物。
②胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持：改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正或者防止因不能進(jìn)食導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況，為積極有效的抗腫瘤治療提供保證。
③消除腸壁水腫：糖皮質(zhì)激素能減輕腫瘤及腸壁周圍組織的水腫，止吐。以白蛋白增加膠體滲透壓，聯(lián)合使用利尿劑及脫水藥，排出組織間多余水分。
?、芤种颇c道腺體分泌：常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物和/或抗膽堿藥；生長(zhǎng)抑素抑制幾乎全部胃腸胰內(nèi)分泌激素分泌釋放，抑制胰腸消化液分泌，胃酸分泌及胃腸運(yùn)動(dòng)作用。減少內(nèi)臟血流、增加水電解質(zhì)的吸收。
?、葜委熌[瘤原發(fā)?。汗Ｗ柘的[瘤浸潤(rùn)引起，疏通梗阻最終需要通過化療理清除/減小腫瘤病灶。而患者的營(yíng)養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況又妨礙化療實(shí)施。只能積極審慎應(yīng)用抗腫瘤化學(xué)藥物，推測(cè)腫瘤化療藥物敏感性存在的可能性，確定可選擇藥物范圍。通常胃癌、卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)的一線化療敏感性多存在，利用化療疏通梗阻腸道的把握相對(duì)較大。細(xì)胞周期特異性化療藥物不良反應(yīng)通常相對(duì)較弱，可盡量選擇此類藥物。為保證總體劑量，減少單次給藥劑量同時(shí)增加藥物暴露機(jī)會(huì)是化療給藥的主要方式。聯(lián)合應(yīng)用抗腫瘤分子靶向藥物。
?、捩?zhèn)靜、止吐、鎮(zhèn)痛：5-羥色氨酸受體拮抗劑同時(shí)具抑制腸液分泌和止吐作用而聯(lián)合化療時(shí)多用，酚噻嗪類止吐藥物異丙嗪同時(shí)具備鎮(zhèn)靜作用，效果更佳。強(qiáng)阿片類藥物是最有效的止痛藥物，也具抑制腸液分泌作用，對(duì)持續(xù)性疼痛和絞痛均有效。無法口服用藥患者，芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉注射。
7.3擴(kuò)張性金屬支架
用于幽門近端小腸和結(jié)腸單部位梗阻的治療。
8.療效評(píng)價(jià)、隨訪
療效評(píng)價(jià)指標(biāo)分為三類：近期指標(biāo)，中期指標(biāo)，遠(yuǎn)期指標(biāo)。
8.1近期指標(biāo)
8.1.1癥狀體征
8.1.2實(shí)驗(yàn)室參數(shù)：血大小便常規(guī)，電解質(zhì)，肝功能、腎功能，每周檢測(cè)1-2次。
8.2中期指標(biāo)
腫瘤病灶評(píng)估（單徑法）、生活質(zhì)量評(píng)估、體能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。每4-12周評(píng)估一次。
8.3遠(yuǎn)期指標(biāo)
無瘤生存時(shí)間（月），疾病進(jìn)展時(shí)間（月），生存時(shí)間（月）。
8.4隨訪
所有腫瘤患者出院后均應(yīng)該定期（至少每2個(gè)月一次）到醫(yī)院門診和接受電話隨訪。
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