什么是癌癥？

　　人體細(xì)胞具有不斷分裂增生能力，正常細(xì)胞的分裂是在一定調(diào)控程序控制下有序進(jìn)行，而成熟細(xì)胞在一定程序控制下有序死亡，也稱細(xì)胞凋亡。

　　體內(nèi)部分細(xì)胞由于基因發(fā)生變異，分裂增生失去控制，過度無序增生的異常細(xì)胞也不能象正常細(xì)胞那樣程序性凋亡，這類細(xì)胞就是癌癥細(xì)胞。癌癥細(xì)胞的另一個(gè)特點(diǎn)是可以穿破組織屏障浸潤生長入周邊組織；還能通過淋巴管和血管到達(dá)身體其他部位形成新的腫瘤，這個(gè)過程稱為轉(zhuǎn)移。癌癥細(xì)胞增生形成腫塊，稱為惡性腫瘤。

　　腫瘤的分級

　　腫瘤細(xì)胞和組織在顯微鏡下觀察表現(xiàn)出一定的異于正常細(xì)胞和組織的結(jié)構(gòu)特征，也叫組織學(xué)特征。如果腫瘤細(xì)胞和組織接近于正常細(xì)胞和組織，這些腫瘤“分化良好”；相反，失去正常細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)者為“低分化”或“未分化”。通常分化越好的腫瘤生長和擴(kuò)散速度越慢，也就是我們通常說的惡性程度低；相反，腫瘤生長和擴(kuò)散速度越快，即惡性程度高。

　　根據(jù)腫瘤細(xì)胞和組織顯微鏡下這些和其他一些的病理組織學(xué)特征，醫(yī)生為大多數(shù)癌癥設(shè)定和分配一個(gè)“級別”數(shù)值。

　　癌癥的分級也稱病理學(xué)分級，就是癌癥細(xì)胞和組織的“不正常程度”，或者“與正常細(xì)胞組織差異性程度”，是反應(yīng)腫瘤生長和擴(kuò)散速度的一個(gè)指標(biāo)，簡單來說所代表的是腫瘤的“侵犯性或進(jìn)展性潛力”，通俗來說就是其惡性程度的大小。

　　癌癥的分級與分期

　　相對于癌癥的分級，普通公眾對于癌癥的分期可能更熟悉一些，就是人們常說的某某人的癌癥是早期還是晚期。

　　癌癥分期就是腫瘤所處的發(fā)展階段，主要指原發(fā)腫瘤的大小、累及范圍和是否已經(jīng)擴(kuò)撒。通常根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置、大小、區(qū)域淋巴結(jié)是否受到侵犯累及，以及腫瘤的數(shù)目（也就是是否產(chǎn)生轉(zhuǎn)移）這幾個(gè)因素來確定。

　　如何獲得腫瘤的分級？

　　如果懷疑一個(gè)腫瘤是惡性的，醫(yī)生會(huì)采取一個(gè)被稱為活體組織病理學(xué)檢查的方法（簡稱活檢）來確定。這個(gè)過程包括醫(yī)生切除腫瘤的部分或全部組織，由病理學(xué)醫(yī)生把獲得組織切成非常薄的切片，通常還進(jìn)行染色等其他處理后在顯微鏡下對于細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，以確定腫瘤是惡性還是良性，同時(shí)還根據(jù)組織病理學(xué)特征進(jìn)行病理學(xué)分級，即確定惡性程度等級。

　　如何劃分腫瘤級別？

　　由于癌癥的組織病理學(xué)可能存在巨大差異，因此不同癌癥可能會(huì)使用不同的分級系統(tǒng)。但是，在一般情況下，根據(jù)組織學(xué)上的異常程度，腫瘤被分為G1、G2、G3、G4等幾個(gè)級別。

　　G1腫瘤為低級別腫瘤，細(xì)胞和組織形態(tài)接近于正常，這些腫瘤往往生長和擴(kuò)散緩慢；與此相反，G3和G4腫瘤的組織學(xué)形態(tài)看起來與正常細(xì)胞和組織差異更大，稱為高級別腫瘤，通常比低級別腫瘤生長和擴(kuò)散更迅速；G2腫瘤則為中級別腫瘤。

　　非特定類型腫瘤通常的通用分級系統(tǒng)為：

　　GX：級別無法評定（未定級）；

　　G1：高分化（低級別）；

　　G2：中度分化（中級別）；

　　G3：低分化（高級別）；

　　G4：未分化（高級別）。

　　低級別（I級）乳腺癌

　　高級別（III級）乳腺癌

　　可見，腫瘤分級中的級別高低與分化程度的高低恰恰相反，分化程度越高級別越低，惡性程度也就越低；相反，分化程度越低級別越高，惡性程度也就越高。

　　低級別膀胱移行細(xì)胞癌

　　浸潤性膀胱高級別尿路上皮癌

　　癌癥分級的意義

　　癌癥的分級就是微觀組織病理學(xué)上的異常性程度，也就是其惡性程度，通常反應(yīng)腫瘤的生長和擴(kuò)散速度。掌握正確的癌癥分級信息可以幫助醫(yī)生結(jié)合諸如癌癥所處的階段（即分期），患者的年齡、一般健康狀況來制定治療方案計(jì)劃，并確定患者的預(yù)后（即疾病可能的結(jié)果或過程，以及恢復(fù)或復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)）。通常，較低級別預(yù)示預(yù)后較好；更高級別的癌癥預(yù)示生長和擴(kuò)散更迅速，預(yù)后更差，相應(yīng)的可能需要更及時(shí)或更積極的治療。

　　癌癥的分期

　　什么是癌癥的分期？

　　癌癥是從單一的癌細(xì)胞發(fā)展來的。從癌細(xì)胞的出現(xiàn)，通過不斷分裂增生形成腫瘤，發(fā)展到臨床上可以檢查出的腫塊以及出現(xiàn)臨床癥狀，乃至侵犯和轉(zhuǎn)移其他組織部位，通常需要一個(gè)長期過程，因此癌癥被歸于一種慢性疾病。

　　癌癥首次被發(fā)現(xiàn)和診斷時(shí)所處的發(fā)展階段和嚴(yán)重程度通常以原發(fā)腫瘤的大小、累及范圍和是否已經(jīng)發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移等指標(biāo)加以反映，就是要對癌癥進(jìn)行分期。

　　癌癥分期的意義

　?、倏梢詭椭t(yī)生對于患者的治療做出整體規(guī)劃；

　?、趲椭t(yī)生確定治療方案；

　?、蹘椭t(yī)生評估患者的預(yù)后；

　?、苁褂孟嗤男g(shù)語和分級系統(tǒng)，便于醫(yī)生和研究人員之間信息交流，比較不同臨床治療的結(jié)果。

　　如何進(jìn)行癌癥分期

　　醫(yī)生通過身體檢查、影像學(xué)檢查、化驗(yàn)檢查、病理學(xué)檢查和手術(shù)過程記錄等手段過程獲得癌癥腫瘤的信息，來確定癌癥的分期。具體而言，大多數(shù)癌癥分期系統(tǒng)通常包括以下共同的要素：

　　①原發(fā)腫瘤的位置和細(xì)胞類型（如，腺癌、鱗狀細(xì)胞癌）；

　?、谀[瘤大小和/或累及的范圍；

　?、蹍^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（癌癥是否擴(kuò)散到附近淋巴結(jié)以及累及數(shù)量）；

　　④腫瘤的數(shù)目（原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤）；

　?、菽[瘤的分級（癌細(xì)胞和組織的異常程度）。

　　TNM分期系統(tǒng)

　　TNM分期系統(tǒng)是應(yīng)用最廣泛的腫瘤分期系統(tǒng)，被國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）所接受。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用TNM系統(tǒng)作為癌癥分期報(bào)告的主要方法。

　　TNM分期系統(tǒng)中的T是指原發(fā)腫瘤，N指附近淋巴結(jié)擴(kuò)散情況和數(shù)量，M指轉(zhuǎn)移腫瘤。每個(gè)字母后綴的數(shù)字表示原發(fā)腫瘤的大小和/或范圍，和癌癥擴(kuò)散的程度。

　　原發(fā)腫瘤（T）：

　　TX：原發(fā)腫瘤無法評估；

　　T0：無證據(jù)證明存在原發(fā)腫瘤；

　　TIS：原位癌（Carcinomainsitu，CIS，存在異常細(xì)胞但還沒有擴(kuò)散到鄰近的組織，有時(shí)被稱為浸潤前癌）；

　　T1、T2、T3、T4，表示原發(fā)腫瘤的大小和/或范圍。

　　區(qū)域淋巴結(jié)（N）：

　　NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價(jià)；

　　N0：區(qū)域淋巴結(jié)無受累；

　　N1、N2、N3，表示區(qū)域淋巴結(jié)受累程度（累及淋巴結(jié)的位置和數(shù)目）。

　　遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：

　　MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估；

　　M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

　　M1：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　比如，分期T3N2M0的乳腺癌表示原發(fā)腫瘤較大，已經(jīng)擴(kuò)散到鄰近淋巴結(jié)，但尚未轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處其他器官。

　　五階段分期系統(tǒng)

　　另一種簡單的癌癥分期系統(tǒng)是將癌癥分為五個(gè)階段，即0期、I期、II期、III期和IV期。

　　TNM分期必然對應(yīng)于五階段分期之中的一個(gè)，但是在不同類型癌癥這種對應(yīng)關(guān)系并不是完全一致的，比如膀胱癌T3N0M0對應(yīng)III期，而結(jié)腸癌T3N0M0對應(yīng)II期。

　　SEER簡易分期系統(tǒng)

　　并非所有類型的癌癥都適合TNM分期，美國國家癌癥研究所的監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果（SEER）項(xiàng)目所使用的“簡易分期”適用于所有類型的癌癥。該系統(tǒng)將癌癥分為五大類別：

　　原位：異常細(xì)胞僅存在原發(fā)的細(xì)胞層；

　　局部：癌癥局限于其原發(fā)的器官，沒有播散的證據(jù)；

　　區(qū)域：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散原發(fā)器官鄰近的淋巴結(jié)或組織器官；

　　遠(yuǎn)處：癌癥已經(jīng)從原發(fā)器官蔓延到遠(yuǎn)處組織、器官或淋巴結(jié)；

　　未知：沒有足夠的信息來確定癌癥所處的階段。

　　簡單來說，癌癥的分級和分期都可以反映腫瘤的嚴(yán)重程度和預(yù)后。分級主要指顯微鏡下觀察到的腫瘤細(xì)胞和組織相比于正常細(xì)胞和組織的異常性程度，通俗來講也就是惡性程度；而分期則主要指腫瘤的發(fā)展階段，通俗來講也就是腫瘤的早期或者晚期。

　　臨床上，經(jīng)常遇到乳腺癌患者及家屬詢問病情的嚴(yán)重程度及存活多久等類似問題，實(shí)際上，這是一個(gè)非常復(fù)雜的問題，由于采用不同的標(biāo)準(zhǔn)、治療依據(jù)及認(rèn)識(shí)角度，乳腺癌有許多分類方法及預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上制定治療方案及預(yù)后判斷需結(jié)合各類分類方法，做出整體評估。

　　經(jīng)典的TNM分期

　　基本架構(gòu)是根據(jù)腫瘤大?。ê喎QT），淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移數(shù)目（簡稱N），及是否有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（簡稱M）等三者綜合分析TNM以決定乳癌的分期。TNM這種腫瘤解剖病理分期對于預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移價(jià)值不可低估，是臨床上較成熟的風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)。

　　原發(fā)腫瘤（T）分期：Tx原發(fā)腫瘤情況不詳（已被切除）。T0原發(fā)腫瘤未捫及。Tis原位癌（包括小葉原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌），Paget病局限于乳頭，乳房內(nèi)未捫及塊物。T1腫瘤最大徑小于2Cm。T2腫瘤最大徑2～5crn。T3腫瘤最大徑超過5cm。T4腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚（包括炎性乳腺癌）。

　　區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期：N0區(qū)域淋巴結(jié)未捫及。Nx區(qū)域淋巴結(jié)情況不詳（以往已切除）。N1同側(cè)腋淋巴結(jié)有腫大，可以活動(dòng)。N2同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，互相融合，或與其他組織粘連。N3同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、同側(cè)鎖骨下、上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期：Mx有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　病理學(xué)分類、組織學(xué)分級

　　乳腺癌病理組織形態(tài)較為復(fù)雜，類型眾多，而且往往在同一塊癌組織中，甚至同一張切片內(nèi)可有兩種以上類型同時(shí)存在。每種類型乳腺癌綜合治療方法及預(yù)后不同，臨床制定治療方案亦需結(jié)合病理類型及組織學(xué)分級。目前國際、國內(nèi)的乳癌病理分類，在實(shí)際應(yīng)用中仍未統(tǒng)一。

　　目前國內(nèi)多采用以下病理分型：

　　1、非浸潤性癌

　?。?）導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜）；

　?。?）小葉原位癌（癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）；

　?。?）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌；

　?。?）乳頭濕疹樣乳腺癌。此型屬早期，預(yù)后較好；

　　2、早期浸潤性癌

　?。?）早期浸潤性導(dǎo)管癌（癌細(xì)胞突破管壁基底膜，開始向間質(zhì)浸潤）；

　?。?）早期浸潤性小葉癌（癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi)）。此型仍屬早期，預(yù)后較好。（早期浸潤是指癌的浸潤成分小于l0％）；

　　3、浸潤性癌

　?。?）浸潤性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。此型分化一般較高，預(yù)后尚好；

　?。?）浸潤性非特殊癌：包括浸潤性導(dǎo)管癌（臨床上最為常見類型）、浸潤性小葉癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此型一般分化低，預(yù)后較上述類型差，且是乳腺癌中最常見的類型，占80％，但判斷預(yù)后尚需結(jié)合疾病分期等因素；

　　4、其它罕見癌

　　組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)

　　腫瘤的組織學(xué)分級與患者預(yù)后的關(guān)系早已引起腫瘤學(xué)家的重視。乳腺癌的分化程度與預(yù)后有十分密切的關(guān)系，但各種分級標(biāo)準(zhǔn)的差異頗大。乳腺癌組織學(xué)分級主要從以下3個(gè)方面進(jìn)行評估：

　　1、腺管形成的程度；

　　2、細(xì)胞核的多形性；

　　3、核分裂計(jì)數(shù)；

　　我國常見惡性腫瘤診治規(guī)范的分級標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、腺管形成①有多數(shù)明顯腺管為1分；②有中度分化腺管為2分；③細(xì)胞呈實(shí)性片塊或條索狀生長為3分；

　　2、細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)不規(guī)則①細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分；②細(xì)胞核中度不規(guī)則為2分；③細(xì)胞核明顯多形性為3分；

　　3、染色質(zhì)增多及核分裂相(×400)①1／10HPF為1分；②2～3／10HPF為2分；③>3／10HPF為3分；

　　各標(biāo)準(zhǔn)的3項(xiàng)指標(biāo)所確定的分?jǐn)?shù)相加，3～5分為I級(分化好)，6～7分為Ⅱ級(中等分化)，8～9分為Ⅲ級(分化差)。

　　分子分型

　　近年來，基于DNA微陣列技術(shù)和多基因RT-PCR定量檢測的方法對乳腺癌進(jìn)行的分子分型來預(yù)測乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及其對治療的反應(yīng)，目前常將基因芯片技術(shù)的分子亞型和免疫組織化學(xué)結(jié)合起來，臨床上可將乳腺癌劃分為4類[55-57]：LuminalA型(ER+/PR+,HER-2-)、LuminalB型(ER+/PR+,HER-2+)、HER-2+型(ER-/PR-/HER-2+)和Basal-like型(ER-/PR-/HER-2-)。不同分子亞型乳腺癌的臨床治療反應(yīng)和生存期不同，目前越來越來引起臨床重視。

　　目前根據(jù)免疫組化報(bào)告可將腫瘤分為腔面A型、腔面B型、HER-2過表達(dá)型以及三陰性乳腺癌4種分子分型。

　　腔面A型：指激素受體陽性（ER+和/或PR+），且PR>20%，HER-2陰性，Ki67（增殖指數(shù)）較低。后續(xù)可采用內(nèi)分泌治療。

　　腔面B型：激素受體陽性（ER+和/或PR+），Her-2陽性或Ki-67＞15%。后續(xù)可采用內(nèi)分泌治療，也可聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物化療，如果HER2陽性者可采用靶向治療（如曲妥珠單抗）。

　　HER2過表達(dá)型：指激素受體陰性（ER-和PR-），HER-2陽性。應(yīng)采用化療聯(lián)合靶向藥物（如曲妥珠單抗）治療。

　　三陰性乳腺癌：ER、PR和HER-2均陰性，此類患者術(shù)后輔助治療主要采用化療。由于沒有合適的治療靶點(diǎn)，不適宜用內(nèi)分泌及靶向治療。

　　危險(xiǎn)度分級

　　根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、激素受體狀態(tài)、腫瘤細(xì)胞分級、脈管瘤栓、HER2狀態(tài)、淋巴結(jié)狀態(tài)，專家共識(shí)將其分為低、中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群，為臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案提供了依據(jù)。

　　低危

　　淋巴結(jié)陰性且具有下列特征：pT《2cm，Ⅰ級，沒有廣泛的腫瘤周圍脈管浸潤，ER和／或PR（＋），無HER2／neu基因擴(kuò)增或蛋白過表達(dá)，年齡》35歲；

　　中危

　　1、淋巴結(jié)陰性且至少具有一項(xiàng)下列特征：pT＞2cm，Ⅱ－Ⅲ級，有廣泛的腫瘤周圍脈管浸潤，ER和／或PR（－），HER2／neu基因擴(kuò)增或蛋白過表達(dá)，年齡＜35歲；

　　2、淋巴結(jié)陽性（1－3個(gè)）且具備以下特征：ER和／或PR（＋），無HER2／neu基因擴(kuò)增或蛋白過表達(dá)；

　　高危

　　1、淋巴結(jié)陽性（1－3個(gè)）且ER和／或PR（－），或HER2／neu基因擴(kuò)增或蛋白過表達(dá)；

　　2、淋巴結(jié)陽性（≥4個(gè)）；