滋養(yǎng)細胞腫瘤(trophoblastictumor)，又稱“滋養(yǎng)細胞疾病(trophoblasticdisease)”，是指胚胎的滋養(yǎng)細胞發(fā)生惡變而形成的腫瘤。最早分為兩種，一種良性的稱“葡萄胎(hydatidiformmole)”，另一種惡性的稱“絨毛膜上皮癌(chorioepithelioma)”。

　　滋養(yǎng)細胞所產生的絨毛膜促性腺激素(HCG)是滋養(yǎng)細胞腫瘤理想的腫瘤標記物，對該類腫瘤的診斷和治療都具有特殊意義。預防葡萄胎后惡變，目前的關鍵是做好隨訪工作，因為通過隨訪能對發(fā)生惡變的病例做到早期發(fā)現，早期診斷和早期治療，仍可以做到減少惡變造成的危害性。

　　常見癥狀

　　1.葡萄胎是一種良性的滋養(yǎng)細胞腫瘤，故又稱“良性葡萄胎(benignmole)”，如前所述，葡萄胎有完全性和部分性兩種；臨床所見以完全性葡萄胎為多，部分性較少見，過去認為，部分性葡萄胎繼續(xù)發(fā)展即成為完全性葡萄胎，兩者是發(fā)展程度上的差異，近代細胞染色體研究證實，兩者是不同性質的疾病。

　　(1)臨床癥狀：良性葡萄胎的癥狀常和妊娠相似，有閉經和妊娠反應，但妊娠反應常比正常妊娠早而明顯，閉經6～8周即開始出現不規(guī)則陰道流血，最初出血量少，呈暗紅色，時出時止，逐漸增多，連綿不斷，因而病人常出現不同程度的貧血，當葡萄胎要自行排出時(常在妊娠4個月左右)，可發(fā)生大出血，處理不及時，可導致病人休克，甚至死亡，在排出血液中，有時可見雜有透明的葡萄樣物，如有發(fā)現則對診斷幫助很大。

　　在約10%病人中，除妊娠劇吐外，還可出現蛋白尿，水腫，高血壓等妊娠期高血壓疾病，甚至可出現子癇癥狀，發(fā)生抽搐和昏迷，也有發(fā)生心功衰竭，因正常妊娠很少在妊娠20周前出現妊娠期高血壓疾病，如有發(fā)生應即懷疑為葡萄胎，有時病人也可有心慌氣短，過去認為是合并心臟病，近年來知道是由于HCG增加導致甲狀腺功能亢進，在葡萄胎中腹痛并不常見，即使有也屬急性腹痛，主要發(fā)生于初孕婦子宮異常增大者，但葡萄胎將排出時，可因子宮收縮而有陣發(fā)性腹痛，此時常伴有出血增多現象，不在排出時有急性腹痛，應考慮并發(fā)癥發(fā)生，葡萄胎病人肺無明顯轉移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失，過去認為無重要意義，但長期隨訪結果具有咯血史者，將來惡變機會增加很多，應予重視，由于長期陰道流血，子宮內常有輕度感染，因而病人可出現低熱和白細胞升高。

　　部分性葡萄胎的臨床癥狀和早期流產相似。

　　(2)臨床體征：在婦科檢查時，葡萄胎子宮常比相應月份子宮為大(約占50%)，但葡萄胎在早期時，往往增大不明顯，為此，不能單純以子宮是否異常增大作為診斷葡萄胎的依據，如有異常增大，有助于葡萄胎的診斷，反之，不能除外葡萄胎的可能，除子宮增大，檢查時還可發(fā)現子宮比正常妊娠子宮下段寬而軟，易因激惹而收縮，同時子宮即使已有4～5個月妊娠大小，仍不能聽到胎心，胎動或摸到胎肢，近來，由于A，B超聲設備的更新技術人員檢查經驗的積累，病人就診時間提前等因素，使確診葡萄胎的時間大大提前，大多數患者于妊娠早期(8～10周)就能明確診斷。

　　在子宮一側或兩側常可摸卵巢黃素化囊腫(lutinizcngcyctofovany)，但如黃素化囊腫較小或隱藏在子宮后則不易摸到，黃素化囊腫易發(fā)生扭轉，破潰時也可引起腹內出血，或導致腹水。

　　部分性葡萄胎子宮常不見明顯增大，黃素化囊腫也較少見。

　　(3)胎兒情況：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎兒和胎盤等組織，在部分性葡萄胎中，則可見到發(fā)育不良的胚胎及胎盤等組織，在雙胎妊娠中，偶可見一胎已變?yōu)槠咸烟?，而另一胎為正常胎兒或死亡胎兒受壓而成一紙樣胎?fetuspapyraceus)，正常胎兒也有出生存活的。

　　(4)殘余葡萄胎：葡萄胎排出不凈，部分葡萄胎組織殘存宮內，可使子宮持續(xù)少量出血，子宮復歸欠佳，血或尿內HCG測定持續(xù)陽性，但如再次刮宮，將殘存葡萄胎組織刮凈，所有癥狀和體征均迅速消失，HCG即轉正常，這種情況稱“殘存葡萄胎(residualmole)”，一般無嚴重后果，但由于長期流血，也易發(fā)生宮內感染，處理也應極為小心。

　　(5)持續(xù)性葡萄胎和惡變：如上述情況經再次刮宮，仍未見癥狀和體征好轉，血或尿內HCG持續(xù)3個月仍陽性，不降，則稱為“持續(xù)性葡萄胎(persistentmole)”，部分持續(xù)性葡萄胎雖過一定時期，可自行轉為正常，但我國情況多數在不久后即出現血或尿內HCG含量上升或出肺或陰道轉移，則明確已發(fā)生惡變，應及時處理，根據北京協和醫(yī)院統(tǒng)計，良性葡萄胎惡變率為14.5%，和國外報道惡變率相近，40歲以上婦女惡變機會將更高。

　　(6)轉移問題：有人認為，良性葡萄胎也能發(fā)生陰道或肺轉移，部分病人在葡萄胎排出后轉移可自行消失，但這種情況比較少見，論證依據也不足，有的病例轉移暫時“消失”不久又復出現，就成為侵蝕性葡萄胎，這些情況事前很難預料，因之，如有轉移應按惡性處理，似對病人較為有利。

　　(7)重復性葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又為葡萄胎并不少見，稱“重復性葡萄胎(repeatmole或recurrentmole)”，文獻報道發(fā)病率為葡萄胎病人的2%～4%，國外報道最多有連續(xù)達10多次者，但資料不可靠，根據北京協和醫(yī)院統(tǒng)計，葡萄胎病人發(fā)生率為3.7%其中3例連續(xù)3次，7例連續(xù)2次，另外筆者在院外曾見到4例連續(xù)5次，其中有的中間有足月分娩或流產，再次葡萄胎惡變機會并不增加，甚至還較少，原因不明，山東省臨沂地區(qū)報道一家姊妹3人均連續(xù)有3～4次葡萄胎，國外也報道2例，家譜分析，葡萄胎的發(fā)生有家族性，問題可能在女方。

　　(8)死亡率：自輸血術和抗生素藥物發(fā)明以及刮宮時改用吸宮術后，上述前3項的并發(fā)癥已顯見減少，但仍偶見急性肺栓塞和肺源性心臟衰竭的報道，前者發(fā)生主要是用了縮宮素(催產素)或前列腺素引產或為減少刮宮時出血，在刮宮時宮口未開，過早應用上述兩素以加強子宮收縮，迫使小葡萄珠進入子宮壁血竇中去，引流而至肺，阻斷在肺小動脈中，應引以為戒。

　　2.侵蝕性葡萄胎多繼發(fā)于葡萄胎之后，也有報道在葡萄胎排出之前，已有侵蝕子宮肌層或發(fā)生遠處轉移，同時，認為這是原發(fā)的侵蝕性葡萄胎，事實上，這些病例多發(fā)生于未及時清宮的晚期葡萄胎，仍屬葡萄胎發(fā)生惡變，侵蝕性葡萄胎原發(fā)于子宮的病灶切除后，有時轉移灶可自行消失，但不多見，有的暫時消失后，在一定時間又再出現，這些變化事前很難預測，因此，凡出現轉移者均應及時治療，不要等待自然消失，將貽誤治療的機會，有時子宮原發(fā)灶亦可自行消失，但轉移灶繼續(xù)發(fā)展仍可導致病人死亡。

　　侵蝕性葡萄胎雖有一定惡性，但惡性程度不高，在應用有效化療藥物治療前，單純子宮切除，死亡率均為25%，采用化療后，可以做到無死亡。

　　(1)臨床癥狀：侵蝕性葡萄胎主要臨床表現常是在葡萄胎排出后，陰道持續(xù)不規(guī)則出血，血或尿內HCG含量持續(xù)不正?；蛞欢日Ｓ洲D不正常，胸部X線攝片或肺CT可見肺內有小圓形陰影，如有陰道轉移，則可見有紫藍色結節(jié)。

　　自葡萄胎惡變?yōu)榍治g性葡萄胎，相隔時間不一，有如上述的在葡萄胎排出前已變惡性，也有如前節(jié)所述的葡萄胎排出后只是血或尿內HCG，持續(xù)不下降，所謂“持續(xù)性葡萄胎”，經過一定時候再出現轉移的，有的病例在葡萄胎排出后可先有幾次正常月經，然后出現閉經，再發(fā)生陰道出血和(或)轉移，臨床上常誤把這次閉經認為是再次妊娠，也有在葡萄胎排出后，月經轉正常并再流產或甚至足月產1次，以后出現惡性變(常是絨癌)，這時很難區(qū)分這惡變是繼發(fā)于葡萄胎或最近的這次流產或足月產，總之，葡萄胎發(fā)生惡變時間是長短不一，潛伏期是多變多樣的。

　　侵蝕性葡萄胎侵蝕子宮肌層，穿破漿膜，可引起腹內出血，發(fā)生急性腹痛，但更多見的是葡萄胎在即將穿破漿膜時，大網膜常先移行過來，黏附于出血處，出血緩慢，只在大網膜中形成血腫，病人只有感覺輕微腹痛，如侵蝕性葡萄胎侵入闊韌帶內，則在闊韌帶可形成巨大腫物。

　　侵蝕性葡萄胎如絨癌一樣，很早就可以發(fā)生轉移，但常見于陰道和肺，偶見于腦，其他臟器轉移則少見，原因不明，陰道轉移如破潰可出現陰道大出血，肺轉移也可使病人有咯血，但轉移一般并不廣泛，很少出現胸痛或氣短，如有出現，應注意心臟是否有右心衰竭問題，發(fā)生腦轉移病人可出現一些神經性癥狀，甚至抽搐或昏迷，因此，侵蝕性葡萄胎臨床表現，比良性葡萄胎更為復雜。

　　(2)婦科檢查：侵蝕性葡萄胎病人子宮常有增大，其大小常和宮壁病變大小有關，但也有子宮內病變不大，而子宮異常增大的，這可能是由于大量雌激素刺激，子宮肌層增厚所致，子宮上病灶如已接近于漿膜面達一定大小時，可觸到該處子宮向外突出，質軟且有壓痛，檢查不慎可導致急性破潰出血，故宜慎行。

　　滋養(yǎng)細胞腫瘤病因

　　營養(yǎng)不良因素（15%）：

　　實驗動物中缺乏葉酸可致胚胎死亡，推測母體缺乏葉酸可能和滋養(yǎng)細胞腫瘤的發(fā)生有關，特別在胚胎血管形成期(受孕后13～21天)，如營養(yǎng)物質中缺乏葉酸和組胺酸，會影響胸腺嘧啶的合成，從而導致胎盤絨毛的血管缺乏以及胚胎壞死，葡萄胎的絨毛基本病理改變也符合此點，從葡萄胎的地理分布看，葡萄胎及滋養(yǎng)細胞腫瘤高發(fā)于以大米和蔬菜為主食的居民中，因食品烹煮過久，破壞和丟失大量蛋白質，維生素和葉酸，國外學者也證實滋養(yǎng)細胞疾病患者血清中葉酸活力很低，也有報道葡萄胎者尿素，肌酐濃度較對照組明顯升高，血漿白蛋白和總蛋白明顯降低，認為上述發(fā)現系飲食不當和分解代謝異常所致。

　　病毒感染（10%）：

　　有報道認為葡萄胎與病毒感染有關，20世紀50年代Ruyck曾報道在葡萄胎和絨癌組織中分離出一種濾過性病毒，稱為“親絨毛病毒”，并認為這種病毒是導致滋養(yǎng)細胞腫瘤的原因，但迄今30余年，未再有人證實這種病毒的存在，20世紀60年代有作者通過電子顯微鏡檢查滋養(yǎng)細胞腫瘤標本，見到一些細胞漿內的包涵體，類似實驗性白血病中見到的病毒顆粒，因此提出滋養(yǎng)細胞腫瘤由濾過性病毒誘致的看法，但也有異議。

　　內分泌失調（5%）：

　　WHO綜合報告，15～20歲組葡萄胎發(fā)生率較20～35歲組為高，40歲以上發(fā)病的危險性增加，50歲以上妊娠后發(fā)生葡萄胎的危險性將是20～35歲者的200倍，此時期都為卵巢功能尚不完全穩(wěn)定或已逐漸衰退特點，故聯想到滋養(yǎng)細胞腫瘤是否與卵巢內分泌功能密切有關，卵巢功能紊亂是否與產生的卵子不健全有關，動物實驗證明，懷孕早期切除卵巢，可使胎盤產生水泡樣變性，因而認為雌激素不足可能是引起葡萄胎的原因之一，臨床上見到停服口服避孕藥的婦女，若在短期內妊娠后再流產者，?？梢娊q毛有水泡樣變性，提示絨毛變性與卵巢內分泌不平衡有關。

　　種族因素（2%）：

　　葡萄胎多見于亞洲各國，特別是東南亞一帶更為多見，有人認為可能與種族有關，但種族問題與環(huán)境，氣候，飲食習慣，水源，傳染病，動物媒介等因素相關，夏威夷的不同種族婦女中滋養(yǎng)細胞疾病的發(fā)病率，東方人(包括日本，中國，菲律賓)占該地居民的49%，但占該地區(qū)滋養(yǎng)細胞腫瘤發(fā)病人數的72%，而占人口30%的白種人，發(fā)病占14%，夏威夷人占人口不到20%，占發(fā)病的9%。

　　細胞遺傳異常因素（3%）：

　　葡萄胎的細胞遺傳學研究已積累了大量資料，對探討其發(fā)生有重要的臨床價值和理論意義，對染色質和染色體研究，發(fā)現絕大多數葡萄胎的滋養(yǎng)細胞均為性染色質陽性，性染色質在人胚胎的第11天的滋養(yǎng)細胞中出現，可存在于人的一生，在人的女性間質細胞中顯示出兩個性染色體的一個，在分裂期間可以染色的，因此在低倍顯微鏡下可以看見，1957年由Park發(fā)現性染色質陽性占優(yōu)勢，大部分葡萄胎顯示為女性，后來分別有許多作者先后證實，雖然陽性和陰性的比例不一，但總是以染色質陽性者占優(yōu)勢。

　　免疫因素（5%）：

　　有關HLA問題：對孕婦來說，胎盤是一種不被排斥的異體移植物，胚胎和妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤均有部分來自父方成分，因此，理論上講在母體內生長，如同異體移植一樣，會引起母體的免疫排斥，胚胎之所以不被斥，系絨毛外層有一種緩沖物質，能阻止移植物抗原進入母體，因而不引起母體淋巴細胞反應，已知正常胎盤有人淋巴細胞抗原(HLA)，即完整胎盤所含有的細胞均可能表現有HLA抗原，至于滋養(yǎng)細胞是否表達HLA意見尚不一致，不知滋養(yǎng)細胞，絨毛間質細胞或間質血管中胎兒淋巴細胞中的哪一種成分所含有，少數葡萄胎含抗父系HLA抗原的特異性抗體，由于葡萄胎的絨毛缺乏間質血管，故胎兒淋巴細胞引起母體形成抗HLA抗體可以排除，但絨毛間質可通過胎盤完整性的破壞，直接與母體接觸，仍有可能引起抗體產生，所以還不能得出結論，究竟是葡萄胎滋養(yǎng)細胞抑或間質細胞在母體中致免疫。

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