以往較常使用單純?nèi)改c外營養(yǎng)法，現(xiàn)已淘汰，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的使用增多。本文旨在回顧近年來營養(yǎng)支持在食管癌患者的應用，為食管癌術后營養(yǎng)支持作一概述。

　　1、營養(yǎng)風險評估

　　營養(yǎng)風險的概念由歐洲學者提出，是基于患者自身的營養(yǎng)狀態(tài)、疾病應激造成的營養(yǎng)功能障礙定義。包括疾病有關評分、營養(yǎng)受損評分及年齡評分?？偡衷?分以上的需要制定營養(yǎng)支持計劃改善營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)支持的應用還存在一定的問題，如NRS評分＞3分的患者中有15.5%的患者未給予營養(yǎng)支持，而NRS評分＜3分的患者中有45.3%的患者給予了營養(yǎng)支持。食管癌患者發(fā)生營養(yǎng)風險的概率高，60%～85%存在營養(yǎng)不良，術后合理的營養(yǎng)支持可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　術前營養(yǎng)不良的檢測指標尚存在一定的爭議，臨床普遍使用白蛋白和身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）來評估。有研究表明BMI、白蛋白與術后并發(fā)癥的發(fā)生率無相關性。一項400例的研究也表明BMI與術后并發(fā)癥無明顯相關。該現(xiàn)象可能是白蛋白受炎癥因子、急性反應蛋白的影響，白蛋白、BMI可能與其他因素如年齡、活動等共同作用才會影響術后并發(fā)癥。對于術前營養(yǎng)受損的評估，肌肉減少程度可能更有說服力。

　　2、營養(yǎng)制劑

　　營養(yǎng)制劑在食管癌患者中廣泛應用。

　　2.1腸內(nèi)營養(yǎng)膳食

　　腸內(nèi)營養(yǎng)種類多，差別大，選擇配方時要考慮蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的來源與比例，各制劑中的維生素和礦物質(zhì)含量也不同。完全膳食按氮源分為氨基酸型、短肽型、整蛋白型。不完全膳食以增加營養(yǎng)組件的形式加固膳食中的一種或多種營養(yǎng)素。如肝功能異常的患者使用高支鏈氨基酸的膳食可改善生存質(zhì)量。食管癌術后損傷大，可采用蛋白質(zhì)熱量分配大、熱量密度高及支鏈氨基酸含量大的創(chuàng)傷飲食。添加氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺）、ω-3脂肪酸、維生素C等對術后營養(yǎng)不良的患者有利。

　　2.2腸外營養(yǎng)制劑

　　腸外營養(yǎng)分為非混合輸注（單一輸注氨基酸或脂肪乳等）、全營養(yǎng)混合液輸注（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）。多瓶串輸弊端多，已很少使用，全合一的外包裝聚氯乙烯有一定毒性，隔膜袋使用簡單安全，缺點是不能做到營養(yǎng)個體化。腸外營養(yǎng)制劑的選擇可在全營養(yǎng)液基礎上配合單一營養(yǎng)液輸注。

　　3、營養(yǎng)支持方法

　　食管癌手術后消化道重建，禁食時間不同、營養(yǎng)途徑也不同。

　　3.1腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法

　　腸內(nèi)營養(yǎng)途徑根據(jù)胃腸道的連續(xù)性、功能完整性、營養(yǎng)實施預計時間等選擇。常用的有口服、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等。早期經(jīng)口進食腸道功能恢復好，多應用于頸部食管癌內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術。食管癌根治術患者應用最多的是鼻腸管、空腸造瘺置管，均存在堵管的并發(fā)癥；鼻腸管還可有脫管、鼻咽部不適、潰瘍、出血、返流、誤吸等并發(fā)癥，發(fā)生率低；空腸造瘺置管為有創(chuàng)性，但可避免返流及誤吸，經(jīng)濟安全，耐受性較好，為目前應用較多的一種。

　　3.2腸外營養(yǎng)支持方法

　　腸外營養(yǎng)途徑的選擇由血凝狀態(tài)、靜脈解剖條件、輸液時間、血管穿刺史等決定，主要經(jīng)外周靜脈或中心靜脈（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）置管。外周靜脈主要用于輸液時間短、中心靜脈置管有禁忌者，簡單方便，可早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎，缺點是液體滲透壓不可太高，反復穿刺，靜脈炎發(fā)生率高。中心靜脈置管用于輸液時間長、高滲透壓營養(yǎng)液，易于管理，主要并發(fā)癥是氣胸、局部血腫、動脈損傷、感染、栓塞等，近年規(guī)范化的護理使其發(fā)生率降低。

　　4、腸內(nèi)營養(yǎng)

　　腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指通過鼻飼或口服的形式給予營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點首先可以促進腸道蠕動；其次更符合生理，增加門靜脈系統(tǒng)血流；另外可促進腸激素的釋放，改善腸黏膜的屏障功能，預防腸道菌群的移位，經(jīng)濟、安全。腸內(nèi)營養(yǎng)有利于胃腸功能、營養(yǎng)及免疫力的恢復，已作為營養(yǎng)支持的首選方式，缺點是腹瀉發(fā)生率高。內(nèi)鏡下的食管癌切除術有時也應用圍手術期營養(yǎng)支持，可以盡快恢復營養(yǎng)狀態(tài)，還可以預防術后并發(fā)癥。

　　4.1早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

　　一般術后6～24h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)認為是早期。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持也是快速康復外科的一部分，早期營養(yǎng)有利于提高免疫力、減少并發(fā)癥。食管癌患者術后一般需禁食5～7d，早期經(jīng)口進食的研究較少，可能與食管手術破壞了消化道的連續(xù)性、早期經(jīng)口進食不利于傷口的愈合、易引起感染、痿等有關，僅個別的研究表明早期經(jīng)口進食有益。早期腸內(nèi)營養(yǎng)多采用鼻飼或造瘺置管，有研究表明食管癌術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以提高患者的營養(yǎng)狀況，并發(fā)癥也較少，其他研究也得出了相同的結論。還有研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少食管癌，尤其是開胸食管癌切除術患者在重癥監(jiān)護室的時間。但是亦有報道術后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持在生存率、瘺發(fā)生率等無臨床獲益，僅是耐受性更好，也有研究支持應用術后早期營養(yǎng)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力。但是早期腸內(nèi)營養(yǎng)，尤其是術后24h之內(nèi)，是否能夠獲益，目前還有爭議。

　　4.2腸內(nèi)營養(yǎng)支持

　　腸內(nèi)營養(yǎng)支持是目前首選的營養(yǎng)方式。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的對比研究近年也較多，隨機研究發(fā)現(xiàn)，危及生命的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)組發(fā)生率低。有研究對120例接受食管癌切除的患者進行隨機對照研究，結果發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)組較腸外營養(yǎng)組的白蛋白、前白蛋白明顯增高，而γ-GT、AKP、TB及DB則較低，血液、肺、腸道感染的發(fā)生率也明顯低于腸外營養(yǎng)組，且排氣時間短，住院費用低。由于腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以維護患者的腸黏膜屏障功能，保持正常的生理結構，預防細菌和內(nèi)毒素的移位，促進腸道蠕動，雖然腸內(nèi)營養(yǎng)可能引起鼻咽部不適、腹瀉，對于可以腸內(nèi)營養(yǎng)的患者仍首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

　　5、腸內(nèi)、外營養(yǎng)的聯(lián)合應用

　　腸外營養(yǎng)（PN）是通過靜脈輸注糖類、脂肪、氨基酸、維生素、微量元素等。傳統(tǒng)認為手術后，胃腸道有一定的麻痹作用，在尚未排氣、排便前可給予靜脈營養(yǎng)。優(yōu)點是應用于術后胃腸道尚未完全恢復的患者時，能夠較快且足量的補充所需的營養(yǎng)物質(zhì)及能量。不足之處在于，腸外營養(yǎng)屬于有創(chuàng)性治療，技術性、代謝性及感染性并發(fā)癥較多。

　　目前腸內(nèi)、外營養(yǎng)的聯(lián)合應用也引起一定的重視，早期腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應用較單純腸外營養(yǎng)，腸鳴音恢復、肛門排氣時間明顯縮短，營養(yǎng)支持費用低，體重及白蛋白恢復顯著增高。腸內(nèi)、外營養(yǎng)聯(lián)合治療還可以更好的控制血糖，避免了單純腸外營養(yǎng)引起的高血糖、胰島素抵抗等。腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)與單純腸內(nèi)營養(yǎng)相比，電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、消化道反應的發(fā)生率低，營養(yǎng)及免疫狀況恢復也較好，術后首次排氣時間差異無統(tǒng)計學意義。早期腸內(nèi)營養(yǎng)、完全腸外營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)-早期腸內(nèi)營養(yǎng)（PN-EN）比較，PN-EN組較TPN組和TEN組在體質(zhì)量、HB、ALB、TFN、PA等營養(yǎng)指標和腸源性細菌等腸道屏障功能改善方面有優(yōu)勢，首次排氣時間及住院時間均小于TPN組和TEN組，因此PN-EN對于胃腸道術后患者的營養(yǎng)支持和胃腸道功能恢復方面均有較好療效。對于食管癌術后患者，推薦聯(lián)合應用腸內(nèi)、外營養(yǎng)。

　　綜上所述，食管癌術后的營養(yǎng)支持已經(jīng)成為重要的輔助治療，不僅可以改善患者營養(yǎng)不良，還可以提高免疫力，減少感染等。正確的選擇營養(yǎng)方式要綜合考慮多方面的因素，改善免疫力，減少并發(fā)癥及住院費用。綜合目前的多項對比研究結果，對于術后有胃腸功能的患者，仍首選腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅簡便、安全有效、經(jīng)濟，而且比靜脈營養(yǎng)更符合生理，在腸內(nèi)營養(yǎng)供應不足的情況下，可適當聯(lián)合應用腸外營養(yǎng)。

(實習編輯：梁敏姿)