診斷與鑒別診斷要點(diǎn)

　　診斷

　　有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史，有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感，肝功能試驗(yàn)有陽性發(fā)現(xiàn)，肝活組織檢查有假小葉形成。目前，臨床上將肝硬化分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。代償性肝硬化指早期肝硬化。癥狀較輕，缺乏特異性。以間歇發(fā)作的乏力、納差為主要表現(xiàn)，可伴腹脹、腹瀉。肝臟輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬。脾輕或中度大。肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常。無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍大于或等于35g/L,膽紅素小于或等于35umol/L，凝血酶原活動度多大于60%。血清ALT、AST輕度升高，AST可高于ALT。肝組織學(xué)證實(shí)為肝硬化。可有門脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病及門脈高壓引起的食管及胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。失代償性肝硬化即中、晚期肝硬化，其癥狀顯著，有明顯肝功能異常及失代償征象。如血清白蛋白小于35g/L,膽紅素大于35umol/L，凝血酶原活動度小于60%。ALT、AST升高，AST可高于ALT。明顯黃疸、脾大、腹水、門脈高壓癥引起的食道、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血、肝性腦病等。肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀。

　　鑒別診斷

　　(1)慢性肝炎:急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或乙肝表面抗原攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。

　　(2)原發(fā)性肝癌：有慢性肝病史，不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝大，AFP 升高，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變。

　　(3)與引起腹水或腹部脹大的疾病鑒別：如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎等鑒別。結(jié)核性腹膜炎有結(jié)核病史，腹痛、腹脹、腹水或(和)腹部腫塊。腹水檢查為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主。鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性有助于診斷?？s窄性心包炎、腎衰有呼吸困難，為勞力性呼吸困難伴乏力、腹脹。查體有頸靜脈怒張、肝大、腹水，心濁音界不大，心音減低，可聞及心包叩擊音。X線、超聲心動圖及右心導(dǎo)管檢查有助于診斷。

　　(4)與肝硬化并發(fā)癥的鑒別：1、上消化道出血：應(yīng)與消化性潰瘍、胃癌等鑒別?？尚形哥R檢查以確診。2、肝性腦?。簯?yīng)與低血糖昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等鑒別。詳細(xì)詢問肝病病史、檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等有助于診斷。3、肝腎綜合征：應(yīng)與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別。有肝硬化病史，自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無重要病理改變有助于診斷肝腎綜合征。

　　治療

　　1、針對肝硬化的治療

　　(1)支持治療：靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿、新鮮全血或凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、血小板等。

　　(2)肝炎活動的患者可給予保肝、降酶、退黃等治療。如肝泰樂、維生素C。必要時(shí)靜脈輸液治療，如促肝細(xì)胞生長素80-120毫克/天，古拉定1.2-2.4克/天，甘利欣150-200毫克/天，茵梔黃40毫升/天等。詳見慢性肝炎治療常規(guī)。

　　(3)有的患者可口服降低門脈壓力的藥物：1、心得安：國內(nèi)常用量每次10-20毫克，每日3次或每次40毫克，每日2次。應(yīng)從小量開始，遞增給藥。2、硝酸酯類：如消心痛每次5-10毫克，每日2-3次，極量每次20毫克。3、鈣通道阻滯劑：如心痛定每次10-20毫克，每日3次，急癥給藥可舌下含服。

　　(4)補(bǔ)充B族維生素和消化酶。如維康福2片，每日1次。達(dá)吉2粒，每日3次等。

　　(5)脾功能亢進(jìn)的治療：可服用升白細(xì)胞和血小板的藥物，如利血生20毫克，每日3次。鯊肝醇50毫克，每日3次 。氨肽素1克，每日3次。必要時(shí)可行脾切除術(shù)或脾動脈栓塞術(shù)治療。

　　(6)腹水的治療

　　a.一般治療：包括臥床休息，限制水、鈉攝入。鈉的攝入量每日為250-500毫克，即氯化鈉600-1200毫克，相當(dāng)于無鹽飲食。如果尿鈉在10-50mmol/24h，說明鈉潴留不甚嚴(yán)重者，鈉的攝入量每日為500-1000毫克，即氯化鈉1200-2400毫克，相當(dāng)于低鹽飲食。一旦出現(xiàn)明顯利尿或腹水消退，鈉的攝入量每日可增1000-2000毫克。一般每日攝水量應(yīng)限于1500毫升。如血清鈉小于130 mmol/L，每日攝水量應(yīng)控制在1000毫升以下。血清鈉小于125 mmol/L，每日攝水量應(yīng)減至500毫升到700毫升。

　　b.利尿劑治療:主要使用安體舒通和速尿。使用安體舒通和速尿的比例為100毫克：40毫克。開始用安體舒通100毫克/天，速尿40毫克/天。如利尿效果不明顯，可逐漸加量。利尿治療以每天減輕體重不超過0.5公斤為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。

　　c.反復(fù)大量放腹水加靜脈輸注白蛋白：用于治療難治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000-6000毫升，同時(shí)靜脈輸注白蛋白40克。

　　d.提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白。

　　e.有使用腹水濃縮回輸：用于治療難治性腹水，或伴有低有效血容量狀態(tài)、低鈉血癥、低蛋白血癥和肝腎綜合征病人，以及各種原因所致大量腹水急需緩解癥狀病人。禁忌癥包括：感染性腹水、癌性腹水和內(nèi)源性內(nèi)毒素性腹水;重度肝功能損害(血清膽紅素大于85 umol/L)，嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙或肝性腦病(3-4期)病人;近期內(nèi)有食管曲張靜脈破裂出血病人;伴嚴(yán)重心肺功能不全病人。一般每次放水5000-10000毫升。濃縮每1000毫升腹水中加肝素5-10毫克。通過濃縮處理成500毫升，再靜脈回輸。

　　f.腹腔-頸靜脈引流術(shù)：即PVS術(shù)，它是有效的處理肝硬化、腹水的方法。但由于其有較多的并發(fā)癥，如發(fā)熱、細(xì)菌感染、肺水腫等，故應(yīng)用受到很大限制。目前，主要適用于下列患者:頑固性腹水無法行肝移植者;頑固性腹水，而有許多腹部外科手術(shù)瘢痕不能行腹穿放腹水的患者;頑固性腹水無條件行反復(fù)放腹水治療的患者。

　　g.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)：能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高。適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病。

　　(7)門靜脈高壓癥的外科治療：適應(yīng)癥為食管、胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)非手術(shù)治療無效;巨脾伴脾功能亢進(jìn);食管靜脈曲張出血高?；颊?。包括：門-腔靜脈分流術(shù)，門-奇靜脈分流術(shù)和脾切除術(shù)等。術(shù)后并發(fā)癥為肝性腦病及術(shù)后再出血等。

　　(8)肝臟移植手術(shù)：適用于常規(guī)內(nèi)外科治療無效的終末期肝病。包括：難以逆轉(zhuǎn)的腹水;形成門脈高壓癥，并出現(xiàn)上消化道出血;嚴(yán)重的肝功能損害(Child 分級C級);出現(xiàn)肝腎綜合征;出現(xiàn)進(jìn)行性加重的肝性腦病;肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)肝癌。其禁忌癥包括：艾滋病及病毒攜帶者;肝癌出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移者;肝內(nèi)外膽管癌;不適合肝移植術(shù)的嚴(yán)重畸形;不可逆轉(zhuǎn)的肝性腦病;各種敗血癥及嚴(yán)重全身性感染;進(jìn)行性心肺疾患;乙醇依賴癥者;吸毒及精神病患者。

　　2、針對并發(fā)癥的治療

　　(1)自發(fā)性腹膜炎:強(qiáng)調(diào)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。選用主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗菌藥物。如三代頭孢、環(huán)丙沙星等。選擇2-3種聯(lián)合應(yīng)用。根據(jù)藥敏結(jié)果和病人對治療的反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物。用藥時(shí)間1-2周。

　　(2)肝腎綜合征：腎功能的改善有賴于肝功能的好轉(zhuǎn)，故治療重在肝臟原發(fā)病的治療。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步治療。

　　1、迅速控制上消化道大出血、感染等誘發(fā)因素。

　　2、控制輸液量，維持水、電解質(zhì)及酸、堿平衡。

　　3、擴(kuò)容治療：選用右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血及自身腹水濃縮回輸?shù)?，少用或不用鹽水?？膳c利尿劑及小劑量強(qiáng)心藥聯(lián)用。

　　4、血管活性藥物的應(yīng)用：如多巴胺、前列腺素E2可改善腎血流，增加腎小球?yàn)V過率。

　　5、透析治療：包括血液透析和腹膜透析。適用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否則只是延長患者的死亡過程而已。

　　6、外科治療與肝移植：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)適用于肝硬化伴有頑固性腹水并發(fā)肝腎綜合征者。但效果尚不能令人滿意。術(shù)后仍需輔以透析治療。肝移植術(shù)是目前公認(rèn)的療效最好的治療方法。

　　7、其它治療：避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及使用損害腎功能的藥物。

　　(3)肝性腦病：肝性腦病尚無特效治療，治療應(yīng)采取綜合措施。

　　1、消除誘因：避免使用嗎啡、度冷丁等;積極控制感染及上消化道出血;避免強(qiáng)烈利尿和放腹水;注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào);保持大便通暢;避免使用損肝藥物。

　　2、飲食治療：低蛋白飲食，昏迷期需禁食蛋白質(zhì)。最好食用植物蛋白。

　　3、糾正氨中毒：控制腸道菌群：口服新霉素、慶大霉素等?，F(xiàn)多用甲硝唑0.2克，每日4次口服;清潔腸道：從而抑制腸道菌群，降低腸道pH值。清除胃腸道積血，可口服或鼻飼50%硫酸鎂30-60毫升或服用乳果糖、甘露醇等。灌腸宜用酸性液，如生理鹽水500毫升加適量0.25%-1%乙酸或食醋。不能用肥皂水灌腸;改變腸道pH值：口服或鼻飼乳果糖。開始劑量為30-50毫升，每日3次，進(jìn)餐時(shí)服用。后調(diào)整劑量以每日排2次糊狀便為佳。乳梨醇30-45克/天，每日3次，以每日排2次糊狀便為佳;促進(jìn)體內(nèi)毒性物質(zhì)的代謝清除：谷氨酸鈉(鉀)每次4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注，1-2次/天。精氨酸10-20克加入葡萄糖液中靜脈滴注1次/天。

　　4、糾正氨基酸代謝紊亂：支鏈氨基酸250毫升每日1-2次靜點(diǎn)。

　　5、人工肝：血液灌流或血液透析以清除血氨和其他毒性物質(zhì)。

　　6、肝移植：原位肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法。各種頑固、嚴(yán)重的肝性腦病在肝移植術(shù)后能得到顯著的改善。

　　7、其他對癥治療：糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。保護(hù)腦細(xì)胞功能：冰帽。保持呼吸道通暢。防治腦水腫：甘露醇或高滲葡萄糖靜脈滴注治療。

　　(4)上消化道出血：為最常見的并發(fā)癥。病情嚴(yán)重者，如不及時(shí)搶救，可危及生命。

　　1、一般治療：臥床休息。保持呼吸道通暢，避免嘔吐物吸入窒息?；顒有猿鲅獣r(shí)應(yīng)禁食。嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，注意病情變化。

　　2、積極補(bǔ)充血容量：配血，開放靜脈，盡快補(bǔ)充血容量。在配血過程中可先輸葡萄糖鹽水，開始輸液宜快。血源缺乏時(shí)，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時(shí)代替輸血。

　　3、止血治療：

　　藥物治療：垂體后葉素0.1-0.2U/min,最大量0.4U/min持續(xù)靜脈滴注。可同時(shí)使用硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)患者血壓調(diào)整劑量。冠心病者禁用垂體后葉素;生長抑素：如善得定首劑100ug靜脈緩注，繼以25-50 ug/小時(shí)持續(xù)靜脈滴注。

　　氣囊壓迫止血：經(jīng)鼻腔或口腔插入三腔二囊管，先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊(囊內(nèi)壓50-70毫米汞柱)，向外加壓牽引。若未能止血，再注氣入食管囊(囊內(nèi)壓35-45毫米汞柱)，壓迫食管曲張靜脈。持續(xù)壓迫時(shí)間最長不超過24小時(shí)，放氣解除壓迫一段時(shí)間后，必要時(shí)可重新充盈氣囊恢復(fù)牽引。

　　內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時(shí)使用。是目前治療食道胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。

　　外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)：急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高應(yīng)盡量避免。但在大量出血上述方法治療無效時(shí)應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)。亦可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)，尤適用于準(zhǔn)備作肝移植的患者。

　　如為門脈高壓性胃病所致出血，應(yīng)在用藥降低門脈壓力同時(shí)，可局部應(yīng)用止血藥物：去甲腎上腺素4-8毫克加入100毫升冷鹽水中分次口服或去甲腎上腺素8毫克加入100毫升冷鹽水中經(jīng)胃管滴入;凝血酶口服;立止血1KU肌注或靜脈小壺，每日1次;制酸藥的應(yīng)用：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如法莫替丁20毫克，每日2次靜脈小壺。2-3天后可改為口服。洛賽克40毫克，每日1-2次靜脈小壺。2-3天后可改為20毫克，每日1-2次口服。