在病理組織學上表現(xiàn)為廣泛的肝細胞變性、壞死和肝細胞再生，并有結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成和結(jié)節(jié)增生，肝臟變形、質(zhì)地變硬，故名肝硬化。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。肝硬化是我國常見疾病和主要死亡病因之一。

　　1、肝硬化體征：有無慢性肝病面容及肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張，有無皮膚及鞏膜黃染，皮膚、粘膜有無出血點及瘀斑，有無男性乳房發(fā)育，有無胸腔積液，肝、脾大小，移動性濁音是否陽性，有無雙下肢浮腫等。

　　2、門脈高壓及并發(fā)癥體征：有無脾大、移動性濁音陽性、腹壁靜脈曲張，有無貧血貌、口唇蒼白、血壓下降、心率增快、脈搏細弱、四肢濕冷、腸鳴音活躍等，有無撲翼樣震顫、腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣、球結(jié)膜水腫及Babinski征，有無血性腹水，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊等。

　　3、典型體征：慢性肝病面容及肝掌、蜘蛛痣，皮膚及鞏膜黃染，男性乳房發(fā)育，腹壁靜脈曲張，肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感，脾大，移動性濁音陽性。

　　診斷與鑒別診斷要點

　　診斷：有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史，有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感，肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn)，肝活組織檢查有假小葉形成。目前，臨床上將肝硬化分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。代償性肝硬化指早期肝硬化。癥狀較輕，缺乏特異性。以間歇發(fā)作的乏力、納差為主要表現(xiàn)，可伴腹脹、腹瀉。肝臟輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實或偏硬。脾輕或中度大。肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常。無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍大于或等于35g/L,膽紅素小于或等于35umol/L，凝血酶原活動度多大于60％。血清ALT、AST輕度升高，AST可高于ALT。肝組織學證實為肝硬化?？捎虚T脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病及門脈高壓引起的食管及胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。失代償性肝硬化即中、晚期肝硬化，其癥狀顯著，有明顯肝功能異常及失代償征象。如血清白蛋白小于35g/L,膽紅素大于35umol/L，凝血酶原活動度小于60％。ALT、AST升高，AST可高于ALT。明顯黃疸、脾大、腹水、門脈高壓癥引起的食道、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血、肝性腦病等。肝臟質(zhì)地堅硬，可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀。

　　鑒別診斷

　?。?）慢性肝炎:急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或乙肝表面抗原攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應診斷。

　?。?）原發(fā)性肝癌：有慢性肝病史，不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝大，AFP升高，影像學檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變。

　?。?）與引起腹水或腹部脹大的疾病鑒別：如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎等鑒別。結(jié)核性腹膜炎有結(jié)核病史，腹痛、腹脹、腹水或（和）腹部腫塊。腹水檢查為滲出液，以淋巴細胞為主。鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連，結(jié)核菌素試驗呈強陽性有助于診斷?？s窄性心包炎、腎衰有呼吸困難，為勞力性呼吸困難伴乏力、腹脹。查體有頸靜脈怒張、肝大、腹水，心濁音界不大，心音減低，可聞及心包叩擊音。X線、超聲心動圖及右心導管檢查有助于診斷。

　　（4）與肝硬化并發(fā)癥的鑒別：1、上消化道出血：應與消化性潰瘍、胃癌等鑒別。可行胃鏡檢查以確診。2、肝性腦?。簯c低血糖昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等鑒別。詳細詢問肝病病史、檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等有助于診斷。3、肝腎綜合征：應與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別。有肝硬化病史，自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無重要病理改變有助于診斷肝腎綜合征。

　　治療

　　1、針對肝硬化的治療

　　（1）支持治療：靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量，輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿、新鮮全血或凝血酶原復合物、纖維蛋白原、血小板等。

　?。?）肝炎活動的患者可給予保肝、降酶、退黃等治療。如肝泰樂、維生素C。必要時靜脈輸液治療，如促肝細胞生長素80－120毫克/天，古拉定1.2－2.4克/天，甘利欣150－200毫克/天，茵梔黃40毫升/天等。詳見慢性肝炎治療常規(guī)。

　?。?）有的患者可口服降低門脈壓力的藥物：1、心得安：國內(nèi)常用量每次10－20毫克，每日3次或每次40毫克，每日2次。應從小量開始，遞增給藥。2、硝酸酯類：如消心痛每次5－10毫克，每日2－3次，極量每次20毫克。3、鈣通道阻滯劑：如心痛定每次10－20毫克，每日3次，急癥給藥可舌下含服。

　　（4）補充B族維生素和消化酶。如維康福2片，每日1次。達吉2粒，每日3次等。

　?。?）脾功能亢進的治療：可服用升白細胞和血小板的藥物，如利血生20毫克，每日3次。鯊肝醇50毫克，每日3次。氨肽素1克，每日3次。必要時可行脾切除術(shù)或脾動脈栓塞術(shù)治療。

　?。?）腹水的治療

　　a.一般治療：包括臥床休息，限制水、鈉攝入。鈉的攝入量每日為250－500毫克，即氯化鈉600－1200毫克，相當于無鹽飲食。如果尿鈉在10－50mmol/24h，說明鈉潴留不甚嚴重者，鈉的攝入量每日為500－1000毫克，即氯化鈉1200－2400毫克，相當于低鹽飲食。一旦出現(xiàn)明顯利尿或腹水消退，鈉的攝入量每日可增1000－2000毫克。一般每日攝水量應限于1500毫升。如血清鈉小于130mmol/L，每日攝水量應控制在1000毫升以下。血清鈉小于125mmol/L，每日攝水量應減至500毫升到700毫升。

　　b.利尿劑治療:主要使用安體舒通和速尿。使用安體舒通和速尿的比例為100毫克：40毫克。開始用安體舒通100毫克/天，速尿40毫克/天。如利尿效果不明顯，可逐漸加量。利尿治療以每天減輕體重不超過0.5公斤為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。

　　c.反復大量放腹水加靜脈輸注白蛋白：用于治療難治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000－6000毫升，同時靜脈輸注白蛋白40克。

　　d.提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白。

　　e.有使用腹水濃縮回輸：用于治療難治性腹水，或伴有低有效血容量狀態(tài)、低鈉血癥、低蛋白血癥和肝腎綜合征病人，以及各種原因所致大量腹水急需緩解癥狀病人。禁忌癥包括：感染性腹水、癌性腹水和內(nèi)源性內(nèi)毒素性腹水；重度肝功能損害(血清膽紅素大于85umol/L)，嚴重凝血機制障礙或肝性腦?。?－4期）病人；近期內(nèi)有食管曲張靜脈破裂出血病人；伴嚴重心肺功能不全病人。一般每次放水5000－10000毫升。濃縮每1000毫升腹水中加肝素5－10毫克。通過濃縮處理成500毫升，再靜脈回輸。

　　f.腹腔－頸靜脈引流術(shù)：即PVS術(shù)，它是有效的處理肝硬化、腹水的方法。但由于其有較多的并發(fā)癥，如發(fā)熱、細菌感染、肺水腫等，故應用受到很大限制。目前，主要適用于下列患者:頑固性腹水無法行肝移植者；頑固性腹水，而有許多腹部外科手術(shù)瘢痕不能行腹穿放腹水的患者；頑固性腹水無條件行反復放腹水治療的患者。

　　g.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高。適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病。

　?。?）門靜脈高壓癥的外科治療：適應癥為食管、胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)非手術(shù)治療無效；巨脾伴脾功能亢進；食管靜脈曲張出血高危患者。包括：門－腔靜脈分流術(shù)，門－奇靜脈分流術(shù)和脾切除術(shù)等。術(shù)后并發(fā)癥為肝性腦病及術(shù)后再出血等。

　?。?）肝臟移植手術(shù)：適用于常規(guī)內(nèi)外科治療無效的終末期肝病。包括：難以逆轉(zhuǎn)的腹水；形成門脈高壓癥，并出現(xiàn)上消化道出血；嚴重的肝功能損害（Child分級C級）；出現(xiàn)肝腎綜合征；出現(xiàn)進行性加重的肝性腦??；肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)肝癌。其禁忌癥包括：艾滋病及病毒攜帶者；肝癌出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移者；肝內(nèi)外膽管癌；不適合肝移植術(shù)的嚴重畸形；不可逆轉(zhuǎn)的肝性腦??；各種敗血癥及嚴重全身性感染；進行性心肺疾患；乙醇依賴癥者；吸毒及精神病患者。

　　2、針對并發(fā)癥的治療

　　（1）自發(fā)性腹膜炎:強調(diào)早期、足量、聯(lián)合應用抗菌藥物。選用主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗菌藥物。如三代頭孢、環(huán)丙沙星等。選擇2－3種聯(lián)合應用。根據(jù)藥敏結(jié)果和病人對治療的反應調(diào)整抗菌藥物。用藥時間1－2周。

　?。?）肝腎綜合征：腎功能的改善有賴于肝功能的好轉(zhuǎn)，故治療重在肝臟原發(fā)病的治療。在此基礎(chǔ)上進一步治療。1、迅速控制上消化道大出血、感染等誘發(fā)因素2、控制輸液量，維持水、電解質(zhì)及酸、堿平衡3、擴容治療：選用右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血及自身腹水濃縮回輸?shù)?，少用或不用鹽水?？膳c利尿劑及小劑量強心藥聯(lián)用。4、血管活性藥物的應用：如多巴胺、前列腺素E2可改善腎血流，增加腎小球濾過率。5、透析治療：包括血液透析和腹膜透析。適用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否則只是延長患者的死亡過程而已。6、外科治療與肝移植：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)適用于肝硬化伴有頑固性腹水并發(fā)肝腎綜合征者。但效果尚不能令人滿意。術(shù)后仍需輔以透析治療。肝移植術(shù)是目前公認的療效最好的治療方法。7、其它治療：避免強烈利尿、單純大量放腹水及使用損害腎功能的藥物。

　?。?）肝性腦?。焊涡阅X病尚無特效治療，治療應采取綜合措施。

　?、傧T因：避免使用嗎啡、度冷丁等；積極控制感染及上消化道出血；避免強烈利尿和放腹水；注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；保持大便通暢；避免使用損肝藥物。

　　②飲食治療：低蛋白飲食，昏迷期需禁食蛋白質(zhì)。最好食用植物蛋白。

　?、奂m正氨中毒：控制腸道菌群：口服新霉素、慶大霉素等?，F(xiàn)多用甲硝唑0.2克，每日4次口服；清潔腸道：從而抑制腸道菌群，降低腸道pH值。清除胃腸道積血，可口服或鼻飼50％硫酸鎂30－60毫升或服用乳果糖、甘露醇等。灌腸宜用酸性液，如生理鹽水500毫升加適量0.25％－1％乙酸或食醋。不能用肥皂水灌腸；改變腸道pH值：口服或鼻飼乳果糖。開始劑量為30－50毫升，每日3次，進餐時服用。后調(diào)整劑量以每日排2次糊狀便為佳。乳梨醇30－45克/天，每日3次，以每日排2次糊狀便為佳；促進體內(nèi)毒性物質(zhì)的代謝清除：谷氨酸鈉（鉀）每次4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注，1－2次/天。精氨酸10－20克加入葡萄糖液中靜脈滴注1次/天。

　　④糾正氨基酸代謝紊亂：支鏈氨基酸250毫升每日1－2次靜點。

　　⑤人工肝：血液灌流或血液透析以清除血氨和其他毒性物質(zhì)。

　?、薷我浦玻涸桓我浦彩侵委煾鞣N終末期肝病的有效方法。各種頑固、嚴重的肝性腦病在肝移植術(shù)后能得到顯著的改善。

　?、咂渌麑ΠY治療：糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。保護腦細胞功能：冰帽。保持呼吸道通暢。防治腦水腫：甘露醇或高滲葡萄糖靜脈滴注治療。

　?。?）上消化道出血：為最常見的并發(fā)癥。病情嚴重者，如不及時搶救，可危及生命。

　?、僖话阒委煟号P床休息。保持呼吸道通暢，避免嘔吐物吸入窒息?；顒有猿鲅獣r應禁食。嚴密監(jiān)測患者的生命體征，注意病情變化。

　?、诜e極補充血容量：配血，開放靜脈，盡快補充血容量。在配血過程中可先輸葡萄糖鹽水，開始輸液宜快。血源缺乏時，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血。

　　③止血治療：

　　藥物治療：垂體后葉素0.1-0.2U/min,最大量0.4U/min持續(xù)靜脈滴注?？赏瑫r使用硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)患者血壓調(diào)整劑量。冠心病者禁用垂體后葉素；生長抑素：如善得定首劑100ug靜脈緩注，繼以25－50ug/小時持續(xù)靜脈滴注。

　　氣囊壓迫止血：經(jīng)鼻腔或口腔插入三腔二囊管，先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50－70毫米汞柱），向外加壓牽引。若未能止血，再注氣入食管囊（囊內(nèi)壓35－45毫米汞柱），壓迫食管曲張靜脈。持續(xù)壓迫時間最長不超過24小時，放氣解除壓迫一段時間后，必要時可重新充盈氣囊恢復牽引。

　　內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時使用。是目前治療食道胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。

　　外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)：急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高應盡量避免。但在大量出血上述方法治療無效時應進行外科手術(shù)。亦可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)，尤適用于準備作肝移植的患者。

　　如為門脈高壓性胃病所致出血，應在用藥降低門脈壓力同時，可局部應用止血藥物：去甲腎上腺素4－8毫克加入100毫升冷鹽水中分次口服或去甲腎上腺素8毫克加入100毫升冷鹽水中經(jīng)胃管滴入；凝血酶口服；立止血1KU肌注或靜脈小壺，每日1次；制酸藥的應用：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如法莫替丁20毫克，每日2次靜脈小壺。2－3天后可改為口服。洛賽克40毫克，每日1－2次靜脈小壺。2－3天后可改為20毫克，每日1－2次口服。

　?。?）原發(fā)性肝癌的腹水治療：參考上述治療。