膀胱損傷的終期治療

　　關(guān)鍵是懲處膀胱瘺，勢(shì)必待傷員普通信息改進(jìn)和局部急性炎癥消退后才可進(jìn)行。久久膀胱瘺可使膀胱涌現(xiàn)嚴(yán)重侵蝕和攣縮，應(yīng)應(yīng)用相當(dāng)防止措施。手術(shù)要害步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織，縫合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術(shù)。結(jié)腸造口應(yīng)在膀胱直腸瘺修復(fù)愈合后才堵住。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應(yīng)實(shí)行修補(bǔ)，在恥骨上膀胱另造瘺口，并引流膀胱前間隙。

　　診斷鑒別：

　　根據(jù)病史、體征以及其它檢查后果，能夠確診膀胱損害。但如伴有其它臟器侵害，膀胱傷害的病象可被其埋伏。故凡下腹部、臀部或會(huì)陰部有創(chuàng)傷時(shí)，或下腹部受到閉合性損傷時(shí)，病人有尿急而不能排尿或僅排泄少量血尿時(shí)，均應(yīng)想到膀胱已受損傷。下列檢審查確診有否膀胱決裂有肯定鼓舞。

　　(一)導(dǎo)尿時(shí)察覺(jué)膀胱困苦僅有極少血性尿液時(shí)，應(yīng)想到膀胱裂開并有尿外滲也許?？勺⑷肟隙康南旧睇}水，瞬時(shí)后從頭抽出。如抽出液供量少于注入量，應(yīng)疑心有膀胱斷裂和尿外滲。

　　(二)導(dǎo)尿后由導(dǎo)尿管注入造影劑行膀胱造影，以知曉有否膀胱斷裂、尿外滲及其滲出部位。有時(shí)甚至可發(fā)覺(jué)導(dǎo)尿管已貫串膀胱缺口進(jìn)來(lái)腹腔，從而得體診斷。

　　(三)排出性尿路造影如病情準(zhǔn)許，可作排放性尿路造影借以體現(xiàn)尿路構(gòu)造和功效。

　　(四)腹腔穿刺如有腹水癥可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液體，可測(cè)量其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，則概略是外滲之尿液。

　　其它如骨盆平片能夠知道有否骨盆骨折，有否異物；腹部平片可懂得有否膈下游離氣體。血液中尿素氮肌酐升起大略是腹腔內(nèi)尿液重汲取的結(jié)果，并不用定反映腎功效局勢(shì)，如診斷有疑問(wèn)，而臨床病象體現(xiàn)或許有膀胱斷裂，應(yīng)盡早展開探查手術(shù)。尤其是膜內(nèi)型病人，須行緊急手術(shù)治療。

　　膀胱損傷的辨識(shí)與處理

　　腹腔鏡手術(shù)在婦科已廣泛開展，而這類手術(shù)有可能引起泌尿系統(tǒng)損傷，主要包括膀胱及輸尿管損傷，發(fā)生率為0.1%~0.2%。因各種原因而發(fā)生膀胱正常解剖位置改變時(shí)，腹腔鏡手術(shù)中易發(fā)生膀胱損傷。氣針、Trocar均可造成損傷，身材矮小者、兒童損傷危險(xiǎn)性更高。

　　手術(shù)過(guò)程中損傷膀胱原因

　　(1)子宮切除時(shí)分離膀胱或處理膀胱宮頸韌帶時(shí)誤傷，尤其多見于既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)病史的患者。(2)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)時(shí)切開宮頸前方黏膜，切口選擇過(guò)高，誤傷膀胱。(3)膀胱頂部子宮內(nèi)膜異位病灶電燒灼、切除引起損傷。(4)子宮頸癌根治術(shù)時(shí)，分離膀胱引起穿孔。(5)腹腔鏡Burch手術(shù)中切開膀胱底上方腹膜，進(jìn)入Retzius間隙時(shí)損傷膀胱。(6)因剖宮產(chǎn)及其他手術(shù)致膀胱粘連變形，使得鏡下不易分離，從而引起誤傷。

　　膀胱損傷的檢查與診斷

　　腹腔鏡操作過(guò)程中，可能看到或懷疑膀胱受到套管或其他損傷。這時(shí)排出的尿液呈血性、尿量減少，可看到尿液漏到盆腔內(nèi)，或看到套管穿過(guò)膀胱貼近前腹壁。如懷疑有損傷，可將無(wú)菌乳汁或稀釋的美蘭染液通過(guò)氣囊尿管逆行注入膀胱內(nèi)，觀察有無(wú)尿液漏出。另外，也可靜脈注射5ml靛胭脂或美蘭染液，觀察膀胱有無(wú)漏出，或進(jìn)行膀胱鏡檢查，觀察套管是否穿入膀胱內(nèi)。如果懷疑有損傷而經(jīng)上述方法未能證實(shí)時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行膀胱造影。在腹腔鏡檢查過(guò)程中，如果診斷存在小的膀胱損傷，則采用氣囊尿管連續(xù)引流后大多能自行愈合;而對(duì)于大的損傷，則需要剖腹手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。

　　在手術(shù)中被忽略的膀胱損傷，以及電或激光所致的膀胱損傷，有—些典型癥狀。如果出現(xiàn)尿排出量減少、血尿、恥骨上疼痛，以及脹滿感，均應(yīng)懷疑存在膀胱損傷。另外，由于腹腔內(nèi)的尿液被重吸收，所以血尿素氮可明顯升高。腹腔引流液檢查可能發(fā)現(xiàn)尿素氮和尿酸水平異常，這是由于尿液滲透入腹腔所致。常見癥狀是患者不能自排尿，而導(dǎo)尿時(shí)又不能收集到尿液。膀胱穿孔后，尿液滲入腹腔或進(jìn)入恥骨后間隙，大量尿液可毫無(wú)癥狀地聚集在該處，隨著腹膜外尿液聚集，最終將出現(xiàn)恥骨上區(qū)疼痛。逆行膀胱造影看到造影劑外滲可確診。對(duì)于激光或電凝固器械引起的損傷，或者術(shù)后診斷出較大的套管損傷，通常需要經(jīng)腹手術(shù)修補(bǔ)。小損傷經(jīng)長(zhǎng)期尿管引流即可愈合。

　　膀胱損傷的處理

　　膀胱損傷包括漿膜撕裂，腹腔內(nèi)穿孔及腹膜外穿孔。

　　膀胱漿膜損傷可保守治療。放置尿管長(zhǎng)期開放，多飲水，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。尿液變清后1~2天可拔除尿管。

　　腹膜內(nèi)膀胱穿孔較小的腹膜內(nèi)膀胱損傷可行保守治療，保留尿管長(zhǎng)期開放，預(yù)防性應(yīng)用抗生素;大的穿孔應(yīng)開腹手術(shù)或腹腔鏡下修補(bǔ)。術(shù)后保留尿管或恥骨上引流10~14天，給予抗生素。拔管前應(yīng)行膀胱造影以確認(rèn)穿孔已愈合。

　　腹膜外膀胱穿孔由于尿液進(jìn)入Retzius間隙，術(shù)中可有少尿及血尿，可行逆行膀胱造影或CT檢查輔助診斷。小的穿孔可行保守治療，置尿管，保持膀胱引流通暢，并預(yù)防性給予抗生素。如穿孔大或有泌尿系統(tǒng)感染，則應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)。Retzius間隙引流。其他處理原則同腹膜內(nèi)膀胱穿孔。

　　為盡量減少膀胱損傷，術(shù)前應(yīng)置尿管，術(shù)中保留尿管通暢。掌握正確的氣針及Trocar穿刺技術(shù)。如既往有盆腔手術(shù)史，膀胱位置偏高時(shí)，輔助Trocar穿刺位置應(yīng)偏高些。子宮切除手術(shù)分離膀胱腹膜反折時(shí)，應(yīng)盡量緊貼宮頸進(jìn)行，以銳性分離為主，不可用力撕裂。

　　膀胱損傷的預(yù)防

　　(1)在分離膀胱腹膜反折時(shí)，如因瘢痕粘連(剖宮產(chǎn)后)、界線不清而分離困難，應(yīng)注意不要強(qiáng)行分離，可從宮頸兩側(cè)膀胱側(cè)窩處疏松組織處向內(nèi)側(cè)分離，將膀胱先自宮頸表面分開，最后留下瘢痕粘連處采用銳性分離。(2)使用電凝處理膀胱表面的病灶時(shí)，勿電凝過(guò)度，以免造成膀胱熱損傷。(3)在腹腔鏡子宮切除術(shù)(LTH)或LAVH過(guò)程中，應(yīng)盡量向上推子宮，并用一紗布球自陰道前穹窿將陰道壁頂起，便于分離下推膀胱，使膀胱的界線更清楚;使用杯狀舉宮器有利于將膀胱自宮頸及陰道前壁分離。

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