膀胱損傷癥狀及治療　　

        膀胱破裂的早期治療包括綜合療法、休克的防治、緊急外科手術(shù)和控制感染。晚期治療主要是膀胱瘺修補(bǔ)和一般支持性的處理。

　?。ㄒ唬┬菘说奶幚硇菘说念A(yù)防和治療是最首要的急救措施，也是手術(shù)前必要的預(yù)備，包括輸血、輸液以及興奮劑的應(yīng)用等，迅速使傷員脫離休克狀態(tài)。這種情況尤于伴有骨盆骨折時(shí)常有發(fā)生。

　?。ǘ┚o急外科手術(shù)處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無(wú)伴發(fā)損傷而定。手術(shù)的主要目標(biāo)為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補(bǔ)和外滲液的徹底引流。若腹腔內(nèi)其它器官也有損傷，應(yīng)同時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

　　手術(shù)步驟：恥骨上正中切口，依次切開(kāi)下層筋膜并分離及牽開(kāi)腹直肌以顯露膀胱前間隙。腹膜外型和腹膜內(nèi)型的膀胱破裂分別處理如下：

　　1．腹膜外型膀胱破裂在膀胱前間隙可見(jiàn)大量血液和尿外滲。吸盡后顯示膀胱前壁。骨折的恥骨不必細(xì)究。如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，結(jié)扎出血的血管以止血。必要時(shí)切開(kāi)膀胱前壁探查膀胱內(nèi)部，證實(shí)破裂部位及大小。去除無(wú)生氣的組織后，裂口內(nèi)層粘膜必須用可吸收縫線縫合?？p合時(shí)應(yīng)注重避免縫扎輸尿管。如病情危重，裂口近膀胱頸部而難以仔細(xì)縫合時(shí)，勿需勉強(qiáng)修補(bǔ)，作恥骨上膀胱造口術(shù)并徹底引流膀胱前間隙后，裂口可自行愈合。膀胱裂口修復(fù)后，留置保留導(dǎo)尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會(huì)陰、陰囊甚至股部有尿外滲時(shí)，必須徹底切開(kāi)引流以免繼發(fā)感染。

　　2．腹膜內(nèi)型膀胱破裂切開(kāi)腹膜，吸盡腹腔內(nèi)的液體，探查膀胱圓頂和后壁以確定裂口，同時(shí)可在腹膜反折下切開(kāi)膀胱前壁并觀察膀胱內(nèi)部。修復(fù)裂口后如無(wú)腹腔內(nèi)臟損傷，即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺。并引流膀胱前間隙。

　?。ㄈ┩砥谥委熤饕翘幚戆螂庄?，必須待傷員一般情況好轉(zhuǎn)和局部急性炎癥消退后才可進(jìn)行。長(zhǎng)期膀胱瘺可使膀胱發(fā)生嚴(yán)重感染和攣縮，應(yīng)采取相當(dāng)防治措施。手術(shù)主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織，縫合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術(shù)。結(jié)腸造口應(yīng)在膀胱直腸瘺完全修復(fù)愈合后才關(guān)閉。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)，在恥骨上膀胱另造瘺口，并引流膀胱前間隙。

　　【發(fā)病原因】

　　膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液布滿膀胱時(shí)，此時(shí)膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時(shí)位于骨盆深處，受到四周筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護(hù)，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類(lèi)：

　　（一）閉合性損傷過(guò)度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室）的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見(jiàn)于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當(dāng)骨盆骨折時(shí)，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時(shí)膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時(shí)，膀胱破裂甚至可無(wú)明顯外界暴力作用時(shí)即可發(fā)生，稱(chēng)之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。

　　（二）開(kāi)放性損傷主要見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論，從臀部、會(huì)陰或股部進(jìn)入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見(jiàn)腹膜外型，經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。

　?。ㄈ┦中g(shù)損傷見(jiàn)于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)Ｂ超檢查，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術(shù)。甚至腹股溝疝（膀胱滑疝）修補(bǔ)時(shí)也可發(fā)生。主要原因是操作不當(dāng)，而膀胱本身病變更增加了這類(lèi)損傷的機(jī)會(huì)。

　　【病理改變】

　　輕度的膀胱挫傷僅局限于膀胱的壁層，無(wú)尿外滲，并不引起嚴(yán)重后果，而臨床上所碰到的膀胱損傷主要是破裂。依照破裂的位置與腹膜的關(guān)系，可分為腹膜內(nèi)破裂和腹膜外破裂兩型。

　　膀胱破裂的類(lèi)型及其尿外滲方向

　　1．腹膜外型膀胱破裂膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱四周組織及恥骨后間隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管四周疏松組織蔓延到腎區(qū)。損傷部

　　位多見(jiàn)于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多數(shù)伴有骨盆骨折。有一組1798例骨盆骨折，其中181例（10%）發(fā)生膀胱破裂。而另一組由骨盆骨折引起膀胱破裂的259例中，212例（82%）為腹膜外型破裂。47例（12%）為腹膜內(nèi)型。

　　2．腹膜內(nèi)型膀胱破裂膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其損傷部位多見(jiàn)于膀胱的后壁和頂部。

　　在一組100例膀胱破裂病例中，50%為腹膜外型，30%為腹膜內(nèi)型，20%兩型兼有。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛，少量終末血象，并在短期內(nèi)自行消失。膀胱全層破裂時(shí)癥狀明顯。依裂口所在的位置、大小、受傷后就診時(shí)間以及有無(wú)其它器官伴有損傷而有不同。腹膜內(nèi)型與腹膜外型的破裂又有其各自非凡的征候。膀胱破裂一般可有下列癥狀：

　?。ㄒ唬┬菘藙×业膭?chuàng)傷，疼痛和大量失血是休克的主要原因。如為廣泛性的創(chuàng)傷，伴有其它臟器的損傷，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致嚴(yán)重失血和休克。

　?。ǘ┨弁锤瓜虏炕驉u骨疼痛和腹壁強(qiáng)直，伴有骨盆骨折時(shí)擠壓骨盆時(shí)尤為明顯。血尿外滲于膀胱四周和恥骨后間隙可導(dǎo)致局部腫脹，一旦繼發(fā)感染發(fā)生蜂窩組織炎和敗血癥則癥狀更為危重。如尿液漏入腹腔可出現(xiàn)腹腔炎的癥狀，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。

　?。ㄈ┭蚝团拍蛘系K病員有尿急或排尿感，但無(wú)尿液排出或僅排出少量血性尿液。膀胱破裂后，可因括約肌痙攣、尿道為血塊所堵塞、尿外滲到膀胱四周或腹腔內(nèi)等情況而無(wú)尿液自尿道排出，膀胱全層破裂時(shí)導(dǎo)尿僅見(jiàn)少量血性尿液。

　　（四）尿瘺在開(kāi)放性膀胱損傷，傷口有尿液流出。如與直腸、陰道相通，則可經(jīng)肛門(mén)、陰道排出血性尿液。膀胱直腸瘺形成后，排尿時(shí)可排出糞便碎片及氣體。反復(fù)發(fā)作則可并發(fā)嚴(yán)重尿路感染和形成結(jié)石。

　　什么是膀胱損傷？

　　膀胱空虛時(shí)完全位于骨盆腔內(nèi)，受到周?chē)钅ぁ⒓∪?、骨盆的保護(hù)，一般不易受傷。膀胱充盈時(shí)其頂部高出恥骨聯(lián)合，若下腹部受到暴力作用，膀胱易受損傷。骨盆骨折時(shí)，骨折斷端可刺傷膀胱，也都發(fā)生在膀胱充盈時(shí)。膀胱損傷的發(fā)生率在平時(shí)少于腎臟及尿道損傷，隨著現(xiàn)代化交通發(fā)展將會(huì)增高，戰(zhàn)時(shí)則占泌尿系創(chuàng)傷的首位。

　　【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

　　一．病史有下腹部外傷或骨盆骨折史，有膀胱內(nèi)器械操作或盆腔、腹腔手術(shù)史。

　　二．臨床表現(xiàn)

　　(一)出血和休克骨盆骨折合并大量出血，膀胱破裂致尿外滲及腹膜炎，傷情嚴(yán)重者常有休克。

　　(二)排尿障礙和血尿膀胱破裂，尿液外滲，病人常有尿意和尿急，但不能排尿或僅有少量血尿排出。

　　(三)腹痛尿外滲及血腫可引起下腹部劇痛，尿液流入腹腔則會(huì)引起急性腹膜炎癥狀，并有移動(dòng)性濁音。

　　(四)尿瘺開(kāi)放性損傷可致體表傷口、直腸或陰道漏尿。閉合性損傷在尿外滲感染后破潰，也可形成尿瘺。

　　三．輔助檢查

　　(一)導(dǎo)尿試驗(yàn)導(dǎo)尿管插入順利，但無(wú)尿液流出或僅流出少量血尿。注入無(wú)菌生理鹽水200m1后，稍等片刻再回抽，鹽水量明顯減少或增多均提示膀胱破裂。

　　(二)X線檢查

　　1．骨盆平片可了解骨盆骨折情況或異物存留。

　　2．膀胱造影可見(jiàn)造影劑外溢，腹膜內(nèi)膀胱破裂向膀胱內(nèi)注氣后行腹部透視，可見(jiàn)到膈下游離氣體。

　　(三)CT檢查注入造影劑，可顯示造影劑外溢。

　　(四)腹腔穿刺腹膜內(nèi)膀胱破裂后，因大量尿液流入腹腔，腹腔穿刺可抽出淡血性液體或尿液。

　　【療效標(biāo)準(zhǔn)】

　　一、治愈標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)癥狀完全消失，切口愈合良好，排尿通暢，尿常規(guī)檢查正常。

　　二、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)傷口未完全愈合。

　　(二)留有尿頻及尿痛等膀胱刺激癥狀。

　　(三)尿常規(guī)檢查仍不正常。

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