牙齦問題可能對微笑的美觀性甚至個(gè)人形象產(chǎn)生不良影響，因此越來越多的人來尋求這方面的治療和改善。影響牙齦美觀性的原因有很多，涉及多種疾病和非疾病性美學(xué)因素，本文主要針對牙齦炎、牙周炎、牙齦肥大、牙齦退縮和齦乳頭缺失等常見的牙齦美學(xué)問題進(jìn)行探討，并簡述其處理原則。

一、牙齦炎和牙周炎

1.1概述

牙齦炎和牙周炎是患病率最高的兩種牙周疾病，對牙齦的美觀性影響最為廣泛。牙齦炎臨床表現(xiàn)為牙齦紅腫光亮，質(zhì)地松軟脆弱，探診出血，無附著喪失和牙槽骨吸收。牙周炎臨床表現(xiàn)為廣泛的牙齦炎癥，并有附著喪失、牙周袋形成、牙槽骨吸收，甚至牙齒松動(dòng)、移位或脫落。

牙齦炎和牙周炎不僅導(dǎo)致牙齦顏色、形態(tài)、質(zhì)地改變，而且往往伴有大量的菌斑牙齒堆積、口腔異味，直接影響患者牙齦的美觀性，甚至對社交和個(gè)人形象帶來不良影響。

1.2處理原則

牙齦炎和輕度牙周炎可通過牙周基礎(chǔ)治療和支持治療予以控制。中重度牙周炎應(yīng)在牙周基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行再評估，必要時(shí)行牙周手術(shù)治療、修復(fù)階段治療和牙周支持治療，以消除炎癥、恢復(fù)牙周組織的生理外形和部分功能，并維持長期療效。

二、牙齦肥大

2.1概述

牙齦肥大是指牙齦體積的增加，表現(xiàn)為牙齦緣肥厚，齦乳頭圓鈍，重度者可呈球狀、結(jié)節(jié)狀或桑葚狀，可累及附著齦。受局部和（或）全身因素的影響，多種疾病均可有牙齦肥大的表現(xiàn)，如慢性齦炎、青春期齦炎、妊娠期齦炎、慢性牙周炎、藥物性牙齦肥大、牙齦瘤、遺傳性牙齦纖維瘤病、漿細(xì)胞性齦炎（瘤）、牙齦惡性腫瘤以及白血病等某些系統(tǒng)疾病。牙齦肥大不僅增加日?？谇恍l(wèi)生維護(hù)的難度，而且導(dǎo)致牙齦失去美觀的外形，并破壞了牙齦與唇、齒的和諧關(guān)系，對面下1/3的美觀性產(chǎn)生不良影響。

2.2處理原則

牙齦肥大的處理，應(yīng)在確診疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對性治療，去除局部及全身影響因素后再評估，如牙齦肥大仍較嚴(yán)重，應(yīng)酌情行牙周手術(shù)，如牙齦切除術(shù)、牙齦成形術(shù)等。中、重度牙周炎可伴發(fā)牙齦肥大，應(yīng)在牙周基礎(chǔ)治療后1~2個(gè)月再評估，在綜合考慮牙周缺損類型、范圍等因素的基礎(chǔ)上制定牙周手術(shù)方案，術(shù)中對肥大的牙齦進(jìn)行修整。妊娠期齦炎應(yīng)盡量避免全身藥物治療，對于考慮手術(shù)治療的體積較大、影響進(jìn)食的妊娠期齦瘤，手術(shù)時(shí)機(jī)建議選在妊娠期的4~6個(gè)月內(nèi)。

對于牙齦瘤，主要治療方法是手術(shù)切除，但較易復(fù)發(fā)，術(shù)中應(yīng)徹底切除瘤體及其波及的牙齦、牙周膜等。若復(fù)發(fā)次數(shù)多，則應(yīng)拔除病變波及的牙齒。藥物性牙齦肥大也應(yīng)在牙周基礎(chǔ)治療后再評估，牙齦肥大狀況改善不明顯的患者，應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)生會診，考慮更換藥物。遺傳性牙齦纖維瘤病的治療以牙齦切除術(shù)和牙齦成形術(shù)為主，復(fù)發(fā)后可再次手術(shù)。漿細(xì)胞性齦炎（瘤）病因尚不明確，目前治療主要以減輕癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)為目標(biāo)。

對于牙齦惡性腫瘤，應(yīng)加強(qiáng)防癌普查，確診后，根據(jù)腫瘤組織來源、分化程度、臨床分期及全身情況，制定以手術(shù)為主的綜合治療方案。對于白血病引起的牙齦肥大，應(yīng)及時(shí)與內(nèi)科醫(yī)生配合進(jìn)行治療，牙周治療以保守治療為主，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教。

三、牙齦退縮

3.1概述

牙齦退縮是指齦緣向釉牙骨質(zhì)界的根方退縮，致使牙根暴露的現(xiàn)象。這種臨床現(xiàn)象相當(dāng)多見，尤其是在老年人中。牙齦退縮的病因可分為創(chuàng)傷性、細(xì)菌性、病毒性和混合性4類，包括牙周病、刷牙不當(dāng)、修復(fù)體邊緣侵犯生物學(xué)寬度、局部義齒設(shè)計(jì)不佳導(dǎo)致基牙牙齦退縮（如低位卡環(huán)、基托邊緣壓迫齦緣）、正畸治療等。另外，還有一些解剖上的局部易感因素，如薄齦生物型、附著齦缺失、根面凸度大、牙齒偏唇（頰）側(cè)、系帶牽拉、淺前庭溝、骨開裂和骨開窗等。牙齦退縮不僅可能引起牙齒敏感、根面齲等問題，還可能導(dǎo)致臨床牙冠變長、齦緣失去對稱性等，發(fā)生在前牙區(qū)將直接影響微笑的美觀性，尤其是對于高位笑線者。

3.2處理原則

輕度、均勻的牙齦退縮一般無癥狀，不需處理，若牙齦退縮持續(xù)進(jìn)展，則應(yīng)仔細(xì)分析原因，對因治療。治療內(nèi)容包括糾正不良的刷牙習(xí)慣、盡量去除局部危險(xiǎn)因素、控制牙根敏感和必要時(shí)行牙周手術(shù)治療。制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮牙齦退縮的范圍和類型、角化齦寬度和牙齦生物型等，根據(jù)不同情況進(jìn)行處理，選擇適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)，并尊重患者的美學(xué)要求。

1985年Miller將牙齦退縮分為以下4度：Ⅰ度為齦緣退縮未到膜齦聯(lián)合處，鄰面無牙槽骨或牙間乳頭的缺失；Ⅱ度為齦緣達(dá)到或超過膜齦聯(lián)合，但鄰面無牙槽骨或牙間乳頭的喪失；Ⅲ度為齦緣達(dá)到或超過膜齦聯(lián)合，鄰面牙槽骨或牙間乳頭有喪失，但仍位于唇側(cè)齦緣頂點(diǎn)的冠方；Ⅳ度為齦緣退縮超過膜齦聯(lián)合，鄰面骨喪失已達(dá)到唇側(cè)齦退縮的水平。

目前的絕大部分膜齦手術(shù)治療是針對MillerⅠ度和Ⅱ度牙齦退縮，主要在單顆上頜前磨牙、尖牙和切牙，且技術(shù)敏感性高。Ⅰ度、Ⅱ度牙齦退縮可采用帶蒂齦瓣移植術(shù)（側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣、冠向復(fù)位瓣）、游離齦移植術(shù)、上皮下結(jié)締組織移植術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)等覆蓋暴露的根面。引導(dǎo)性組織再生術(shù)旨在獲得牙周組織的再生和重建，適用于鄰面無骨吸收、牙齦退縮未超過膜齦聯(lián)合、角化齦寬≥1mm、齦緣下3mm處角化齦厚≥1mm的情況［5］。Tinti等用引導(dǎo)組織再生術(shù)進(jìn)行根面覆蓋的獲得率達(dá)74%。Ⅲ度牙齦退縮可參照上述方式進(jìn)行手術(shù)治療，但只能達(dá)到部分根面覆蓋。Ⅳ度牙齦退縮可根據(jù)患者的要求采用修復(fù)方法進(jìn)行處理，不適合行牙周手術(shù)治療。

對于多顆牙的牙齦退縮，無鄰面附著喪失時(shí)，25%~90%可實(shí)現(xiàn)完全的根面覆蓋，改良的冠向復(fù)位瓣技術(shù)和改良的隧道技術(shù)可能成為有效的治療方法；而在鄰面附著有少量喪失時(shí)，也可能獲得完全的根面覆蓋。既往的系統(tǒng)綜述提示，冠向復(fù)位瓣聯(lián)合或不聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植術(shù)是可預(yù)測性最好的根面覆蓋方法。

四、齦乳頭缺失（黑三角）

4.1概述

齦乳頭缺失是指牙間乳頭高度降低，不能充滿鄰間隙，導(dǎo)致“黑三角”形成。齦乳頭缺失主要是鄰面附著喪失和鄰間骨吸收的結(jié)果，其他導(dǎo)致齦乳頭缺失的因素還包括：創(chuàng)傷性的口腔衛(wèi)生措施、牙齒形態(tài)異常（如牙根成角、三角形牙冠形態(tài)）、修復(fù)體形態(tài)不良、鄰接點(diǎn)位置偏冠方、牙根間距過大、牙間隙過大、牙齒缺失、正畸排齊過程等。

既往研究表明，牙根間距（牙槽嵴頂水平）和釉牙骨質(zhì)界（cemento-enameljunction，CEJ）到牙槽嵴頂?shù)木嚯x共同影響牙間乳頭的存在與否。當(dāng)鄰接點(diǎn)-牙槽嵴頂距離為3~5mm時(shí)，齦乳頭幾乎100%能充滿鄰間隙；當(dāng)該距離為6mm時(shí)，齦乳頭充滿鄰間隙的概率約為56%；而當(dāng)該距離≥7mm時(shí)，齦乳頭充滿鄰間隙的概率不高于27%，多數(shù)情況下鄰間隙都不能被齦乳頭充滿。Kolte等的研究中，牙根間距為0.5~1.0mm時(shí)，78.5%的病例可形成牙間乳頭。

Nordland等將齦乳頭高度分為4類，以唇面CEJ、鄰面CEJ和鄰面接觸區(qū)為界：正常，齦乳頭充滿鄰間隙；Ⅰ類，齦乳頭頂點(diǎn)位于接觸點(diǎn)至鄰面CEJ最冠方的水平之間；Ⅱ類，齦乳頭頂點(diǎn)位于鄰面CEJ最冠方至唇面CEJ最根方的水平之間；Ⅲ類，齦乳頭頂點(diǎn)位于唇面CEJ最根方及以下的水平。研究顯示，鄰接點(diǎn)-牙槽嵴頂距離與牙周治療后齦乳頭退縮的類型顯著相關(guān)：Ⅰ類對應(yīng)的鄰接點(diǎn)-牙槽嵴頂距離為（6.32±1.21）mm，Ⅱ類為（7.14±1.36）mm，Ⅲ類為（8.32±1.25）mm。前牙區(qū)的齦乳頭缺失（黑三角形成）可能影響發(fā)音和微笑的美觀性，對于高位和中位笑線者尤為明顯。

4.2處理原則

關(guān)于齦乳頭重建，首先分析齦乳頭缺失的原因。對于牙根間距過大、牙齒無鄰接關(guān)系或牙齒扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的齦乳頭缺失，可通過修復(fù)、正畸治療調(diào)整鄰接關(guān)系，進(jìn)行糾正。對于鄰接點(diǎn)-牙槽嵴頂距離過大導(dǎo)致的齦乳頭缺失，可通過修復(fù)和正畸治療改變鄰接點(diǎn)的位置，調(diào)節(jié)接觸點(diǎn)到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為3~5mm，也可通過牙周手術(shù)進(jìn)行治療?？晒┻x擇的牙周手術(shù)包括冠向復(fù)位瓣聯(lián)合帶蒂結(jié)締組織移植、半月形冠向復(fù)位瓣和（或）唇側(cè)信封瓣聯(lián)合游離結(jié)締組織移植等。

五、牙齦緣的平行性和（或）對稱性不良

5.1概述

上前牙齦緣左右不對稱或與上前牙切緣連線、下唇曲線的平行性欠佳，也會影響牙齦的美觀性。導(dǎo)致牙齦緣平行性和（或）對稱性不良的常見原因有：（1）牙列不齊；（2）局部牙齒被動(dòng)萌出異常，導(dǎo)致過多的牙齦覆蓋牙冠；（3）修復(fù)體邊緣侵犯生物學(xué)寬度；（4）牙周炎治療后；（5）牙齒缺失；（6）牙齦退縮；（7）埋伏牙；（8）其他原因。臨床上主要表現(xiàn)為上前牙牙齦緣與牙冠切緣連線和下唇曲線的平行性欠佳，或未能與水平向的牙合平面保持基本平行。

5.2處理原則

對于牙齦緣的平行性、對稱性不良的情況，視不同病因予以適當(dāng)處理。牙列不齊者予以正畸治療。牙齒被動(dòng)萌出異常者可通過美學(xué)牙冠延長術(shù)治療。修復(fù)體邊緣侵犯生物學(xué)寬度者，應(yīng)首先評估牙齦狀態(tài)和修復(fù)體形態(tài)。若牙齦為炎癥增生性反應(yīng)，考慮行牙冠延長術(shù)；若牙齦退縮，按治療牙齦退縮的方法處理；另一方面，除侵犯生物學(xué)寬度外，若修復(fù)體仍不符合健康標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)更換修復(fù)體。

牙周炎本身及其治療也可能導(dǎo)致牙齦緣的平行性、對稱性遭到破壞，因此，美學(xué)區(qū)的牙周手術(shù)應(yīng)重視牙齦美學(xué)問題，采取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。牙齒缺失導(dǎo)致的牙齦對稱性不良，可采取修復(fù)或種植修復(fù)方法進(jìn)行改善，必要時(shí)聯(lián)合牙周手術(shù)治療。牙齦退縮者可行根面覆蓋術(shù)。埋伏牙應(yīng)予牽引或拔除?？谇活M面部腫瘤等疾病的手術(shù)等其他原因?qū)е碌难例l緣平行性、對稱性不良，可通過外科和（或）修復(fù)學(xué)技術(shù)重建喪失的結(jié)構(gòu)。

六、露齦笑

6.1概述

露齦笑是指微笑時(shí)上頜前牙唇側(cè)牙齦暴露過多（通常大于2mm）。露齦笑會在一定程度上破壞面部的和諧美觀，甚至給患者帶來一定的心理負(fù)擔(dān)。導(dǎo)致露齦笑的原因可分為4類：（1）上唇因素，如上唇過短或肌肉活動(dòng)過度；（2）牙齒因素，如上前牙唇向傾斜；（3）骨性因素，如上頜骨垂直向和（或）矢向發(fā)育過度；（4）牙齦因素，如牙齒被動(dòng)萌出異常，結(jié)合上皮退縮不完全，導(dǎo)致牙齦覆蓋牙冠較多。大多數(shù)患者認(rèn)為露齦笑是不美觀的，但這不絕對。

6.2處理原則

露齦笑的治療方案很大程度上取決于其成因。當(dāng)患者有改善露齦笑的美學(xué)需求時(shí)，首先分析其牙齦暴露過多的原因，然后分析患者牙齦、牙齒和唇的動(dòng)態(tài)關(guān)系。上唇過短和（或）肌肉活動(dòng)過度導(dǎo)致的露齦笑，可考慮行上唇復(fù)位術(shù)、上唇加高手術(shù)、反式前庭溝修整術(shù)等塑形手術(shù)治療［17-18］，亦有學(xué)者嘗試肉毒素注射治療，但這些方法尚未得到廣泛共識。上前牙過度唇向傾斜或深覆牙合導(dǎo)致的露齦笑可采取正畸治療。骨性因素導(dǎo)致的露齦笑需通過正頜手術(shù)改善，情況較輕微者也可嘗試正畸治療改善。被動(dòng)萌出異常導(dǎo)致的露齦笑可通過美學(xué)牙冠延長術(shù)改善。

七、附著齦缺失

7.1概述

附著齦寬度是指從膜齦聯(lián)合至游離齦溝底的距離，隨不同個(gè)體和牙位而不同，范圍在1~9mm。附著齦缺失導(dǎo)致牙齦承受咀嚼摩擦力和鄰近牙槽黏膜拉力的能力降低，易出現(xiàn)齦緣與牙面分離、積聚食物碎屑、影響口腔清潔等問題，從而促使牙周炎癥加重和牙齦退縮。

7.2處理原則

既往研究表明，當(dāng)菌斑控制良好時(shí)，附著齦寬度與附著喪失并無顯著相關(guān)性，不一定需要預(yù)防性增寬角化齦以維持牙周健康。當(dāng)菌斑控制欠佳時(shí)，應(yīng)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，改變不正確的刷牙方法，并行牙周基礎(chǔ)治療。如果已發(fā)生牙齦退縮，可采用前文已述的根面覆蓋技術(shù)進(jìn)行治療。有深牙周袋時(shí)，若行切除性手術(shù)，將導(dǎo)致附著齦寬度進(jìn)一步減少，故應(yīng)采用根向復(fù)位瓣技術(shù)，以達(dá)到消除牙周袋并保存附著齦的目的。

八、薄齦生物型

牙周生物型的評估對牙科治療的預(yù)后判斷至關(guān)重要，薄齦生物型者更易發(fā)生唇頰面牙齦的退縮。在牙周或種植手術(shù)后，厚齦生物型者軟硬組織愈合常較理想，而薄齦生物型者術(shù)后效果常難以預(yù)測，較易發(fā)生牙齦退縮。目前關(guān)于牙齦生物型的具體界定方法尚無共識。臨床上常用透視法進(jìn)行分型，即通過牙周探針透過齦溝的可視度來判斷牙齦的厚薄，當(dāng)透過牙齦可觀察到牙周探針的金屬光澤時(shí)，視為薄齦生物型。

另外，Claffey等曾對牙齦生物型進(jìn)行量化分型：牙齦厚≥2mm為厚齦生物型；牙齦厚≤1.5mm為薄齦生物型。臨床上可觀察到，薄齦生物型者的牙冠多偏尖圓形，鄰面接觸點(diǎn)更靠近切緣，接觸面小，齦乳頭窄長，齦緣線呈扇貝狀起伏明顯，附著齦較窄，牙齦下方的牙槽骨也薄。薄齦生物型通常無需特殊處理。如果正畸治療前需要加強(qiáng)薄型者的組織抵抗能力，改善局部對后期治療的適應(yīng)性，可考慮通過組織瓣移植的方法做預(yù)防性治療，如上皮下結(jié)締組織瓣移植術(shù)及軟、硬組織增量術(shù)等。

九、牙齦著色或牙齦透色

9.1概述

牙齦著色是指由各種原因造成的色素沉著于牙齦。導(dǎo)致牙齦著色的因素有外源性的，也有內(nèi)源性的。常見的外源性因素包括銀汞充填物、非貴金屬烤瓷冠邊緣、職業(yè)暴露導(dǎo)致的鉛或汞中毒和某些藥物（如地西泮、避孕藥、次硝酸鉍）等。常見內(nèi)源性因素有人種、個(gè)體差異和某些疾病（如牙齦黑色素瘤、艾迪生病導(dǎo)致的牙齦顏色異常）。牙齦透色是指牙齦較薄時(shí)會透出下方結(jié)構(gòu)的顏色。當(dāng)牙齦下方結(jié)構(gòu)顏色過深，或牙齦較薄時(shí)，易透出下方結(jié)構(gòu)的顏色，影響美觀。

9.2處理原則

對于牙齦著色和牙齦透色的治療，首先應(yīng)分析牙齦顏色異常的原因：職業(yè)暴露導(dǎo)致的鉛中毒應(yīng)行藥物驅(qū)鉛治療，牙齦上的鉛線癥狀較輕時(shí)無需特殊處理；職業(yè)暴露導(dǎo)致的汞中毒應(yīng)行藥物驅(qū)汞治療，口腔局部對癥治療；對于非貴金屬烤瓷冠腐蝕或靠近齦緣的銀汞充填材料導(dǎo)致的牙齦著色，可更換修復(fù)體，必要時(shí)采取激光或手術(shù)切除變色的牙齦［25-26］；對于藥物引起的牙齦著色應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)生會診，考慮停藥或更換藥物；對于牙齦黑色素沉著，必要時(shí)可行牙齦漂白術(shù)。各種疾病導(dǎo)致的牙齦著色，應(yīng)根據(jù)其治療原則分別處理。修復(fù)體、種植體基臺透色可考慮改變修復(fù)方式、材料等，或通過軟硬組織增量技術(shù)進(jìn)行遮色。牙體組織變色導(dǎo)致的牙齦透色，還可行牙體漂白術(shù)。

綜上，影響牙齦美觀性的問題不僅涉及多種疾病，還涉及多種非疾病性美學(xué)問題，包括解剖性、發(fā)育性、創(chuàng)傷性和疾病導(dǎo)致的各種問題。應(yīng)針對不同情況和患者個(gè)體特征制定個(gè)性化治療方案，糾正牙齦色、形、質(zhì)、量的異常及其與周圍軟硬組織的不協(xié)調(diào)關(guān)系，進(jìn)而促進(jìn)微笑的美觀性。需要強(qiáng)調(diào)的是，制定治療計(jì)劃時(shí)不僅應(yīng)考慮到牙齦本身的問題，還要考慮到牙齦與唇齒、頜面部整體的協(xié)調(diào)美觀。