Vince Lombardi曾很雄辯的指出：“實(shí)踐并不完美，只有完美的練習(xí)才能造就完美”。換句話說(shuō)，在臨床上，我們能夠重復(fù)的進(jìn)行某項(xiàng)治療一遍又一遍，但是可能并不能獲得成功的預(yù)期結(jié)果。為了向我們的患者提供最可預(yù)測(cè)的治療方案，我們必須在牙科領(lǐng)域的所有學(xué)科中不斷的學(xué)習(xí)進(jìn)步，才有臨床成功的可能，從醫(yī)生的立場(chǎng)上看，醫(yī)學(xué)上最大的變量就是人類(lèi)自身。根管治療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不可避免的與我們臨床使用設(shè)備的重要變化相互關(guān)聯(lián)。

從第一例根管治療治療開(kāi)始實(shí)施之日起，牙髓治療的目的是永恒不變的，即根尖周炎的預(yù)防和治療，牙髓治療的最終結(jié)果是根尖病變的完全愈合，消除炎癥，而整體的長(zhǎng)遠(yuǎn)治療目標(biāo)是臨床上成功固定義齒的修復(fù)以及牙齒功能的保存。

從1985年至1995年十年間臨床根管治療技術(shù)上的進(jìn)步與改變遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于過(guò)去100年的變化總和。在近10年里，臨床根管治療的主要技術(shù)進(jìn)步是以下四種非常重要診療技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展：牙科手術(shù)顯微鏡（DOM）的應(yīng)用，超聲器械和鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械的應(yīng)用、礦物三氧化物凝聚體（MTA）的使用。

既往臨床實(shí)踐背景

1、牙科手術(shù)顯微鏡

由于牙科手術(shù)顯微鏡（DOM）的運(yùn)用，使得醫(yī)師在臨床根管治療過(guò)程中能夠獲得卓越的視覺(jué)效果。在診斷學(xué)上，牙科手術(shù)顯微鏡是定位隱裂紋和追蹤根縱裂牙齒不可或缺的診療工具。牙科手術(shù)顯微鏡的運(yùn)用使得醫(yī)師能夠更為細(xì)致的觀察到根管內(nèi)錯(cuò)綜復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，同時(shí)更有效的檢查復(fù)雜的根管系統(tǒng)，并對(duì)其進(jìn)行根管清潔與根管成形的操作。

牙科手術(shù)顯微鏡提供了卓越的分辨率，從而輔助醫(yī)師旁路通過(guò)分離的根管或者去除鈣化物。顯微鏡的使用提供了更為先進(jìn)的顯微外科技術(shù)，醫(yī)師在顯微鏡的幫助下能夠更小的去骨、制備淺斜面、定位根管的峽部和其它不規(guī)則的根管解剖結(jié)構(gòu)，正因?yàn)槿绱?，前所未有的提高了根管治療的成功率，高達(dá)96.8%。牙科手術(shù)顯微鏡的使用顯著的提高了上頜磨牙近中頰根第二個(gè)根管MB-2的定位及發(fā)現(xiàn)率。Baldassari-Cruz等人研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用牙科手術(shù)顯微鏡后，上頜磨牙近中頰根第二個(gè)根管MB-2的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)90%，而如果沒(méi)有顯微鏡的放大協(xié)助，僅用肉眼觀察MB-2根管的發(fā)現(xiàn)率僅為52%。

2、聲能學(xué)

壓電超聲能量與牙科手術(shù)顯微鏡的聯(lián)合，將顯微超聲（聲波和超聲波）技術(shù)運(yùn)用于根管治療當(dāng)中，其技術(shù)特點(diǎn)是微創(chuàng)、有效并且精確。以更為可控的和可預(yù)測(cè)的方式進(jìn)行細(xì)化的開(kāi)髓，精確地定位鈣化根管，同時(shí)降低穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，有效的去除髓腔內(nèi)附著的髓石，去除根管內(nèi)的阻塞物（分離的器械、根管內(nèi)的樁、銀尖和金屬樁），同時(shí)去除玷污層、根管內(nèi)的生物膜以及殘留的感染碎屑也是顯微超聲技術(shù)的眾多功能之一。

在牙髓外科手術(shù)當(dāng)中，特殊形態(tài)倒預(yù)備超聲工作尖的使用能夠更為有效的對(duì)根尖進(jìn)行倒預(yù)備。因此在根尖手術(shù)中，醫(yī)師能夠最小限度的去除病變根管的根尖組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)又不在外科入路操作中制備出斜面。纖維超聲根尖倒預(yù)備技術(shù)的運(yùn)用隨之帶來(lái)的是降低了牙本質(zhì)小管暴露的數(shù)目，并且最大限度的使根尖的滲漏降到最低。

3、鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械

由于鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械的出現(xiàn)（NiTi），根管預(yù)備的操作變得更可預(yù)見(jiàn)的能夠獲得成功。鎳鈦是一種超彈性合金，具備形態(tài)記憶特性，因此使用鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備能夠更好的維持根管解剖的原始形態(tài)。與使用不銹鋼銼進(jìn)行根管預(yù)備相對(duì)比，使用鎳鈦銼進(jìn)行根管預(yù)備過(guò)程產(chǎn)生的更少的碎屑推出，同時(shí)切割效率增強(qiáng)，降低了根管成形所耗費(fèi)的時(shí)間。鎳鈦器械具備生物相容性，抗腐蝕性，并且經(jīng)過(guò)消毒后，上述特性并不減弱。盡管多年來(lái)全旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)一直是鎳鈦系統(tǒng)的中流砥柱，往復(fù)式的手機(jī)馬達(dá)已經(jīng)風(fēng)靡市場(chǎng)，其特性是更少的碎屑推出，更能迅速順利的達(dá)到根尖，同時(shí)更少的器械疲勞折斷。

4、無(wú)機(jī)三氧化物聚合物MTA

這十年里牙髓病學(xué)非凡卓絕的技術(shù)進(jìn)步的最后一項(xiàng)是無(wú)機(jī)三氧化物聚合物MTA的出現(xiàn)。MTA，是一種卓越非凡的、生物相容性的修復(fù)性材料，已經(jīng)能夠成為蓋髓材料的標(biāo)準(zhǔn)，MTA的使用已經(jīng)挽救了無(wú)數(shù)的原先認(rèn)為無(wú)法保留活髓的牙齒。在活髓保存治療中，我們將MT作為直接蓋髓劑來(lái)維持牙髓活力，研究表明MTA蓋髓治療5個(gè)月后，蓋髓劑下方均形成了鈣化橋，并且區(qū)域內(nèi)無(wú)炎癥出現(xiàn)。

研究結(jié)果證實(shí)MTA是理想的活髓切斷術(shù)的蓋髓材料，其原因是MTA能夠誘導(dǎo)牙本質(zhì)橋的形成，并能使其保持正常的牙髓形態(tài)結(jié)構(gòu)。不僅如此，在倒充填材料的選擇當(dāng)中，MTA的表現(xiàn)也較為突出，使用MTA倒充填根尖后，根尖區(qū)沒(méi)有炎癥，牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)得以保存，同時(shí)能夠誘導(dǎo)硬組織的形成。除此之外，MTA材料既能修復(fù)根分歧處的穿孔，亦能修復(fù)根管側(cè)穿，并且成功率較高；同時(shí)臨床醫(yī)師既可以從冠向也能從根向使用MTA倒充填來(lái)封閉內(nèi)吸收和外吸收所產(chǎn)生的缺損。

具備開(kāi)放根尖孔的牙髓壞死患牙的治療一直以來(lái)都是牙科醫(yī)生的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。MTA能夠?yàn)榇祟?lèi)牙齒，根尖孔開(kāi)放的和牙髓壞死的患牙，充當(dāng)堅(jiān)實(shí)有效的根尖區(qū)屏障。

目前的臨床研究現(xiàn)狀

1、根管沖洗劑和沖洗機(jī)輸送系統(tǒng)

近年來(lái)，國(guó)際上最大的研究關(guān)注可能都集中于探討方法來(lái)改善根管治療中對(duì)根管系統(tǒng)的根管消毒能力。根管沖洗劑所需具備的屬性應(yīng)包括：溶解壞死組織與牙髓組織的能力，殺菌能力，具備較廣的抗菌譜，能夠滲透進(jìn)牙本質(zhì)小管的深部，生物相容性及無(wú)毒性，溶解無(wú)機(jī)材料和去除玷污層的能力，使用簡(jiǎn)單易操作且成本適中。次氯酸鈉溶液和乙二胺四乙酸EDTA根管潤(rùn)滑劑的聯(lián)合運(yùn)用已經(jīng)在世界范圍內(nèi)受到了認(rèn)可，能夠有效的對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行消毒。次氯酸鈉溶液溶解壞死組織和玷污層有機(jī)成分的能力是獨(dú)一無(wú)二的，除此之外，次氯酸鈉溶液還能破壞生物膜中固著的牙髓病原感染組織。研究表明，沒(méi)有其它任何一種根管沖洗劑能夠滿(mǎn)足所有這些要求，即使是輔助配合使用了其它的方法，例如增加溫度或添加表面活性劑來(lái)增強(qiáng)沖洗劑的潤(rùn)濕效果。

因此，去除礦物質(zhì)的成分，例如乙二胺四乙酸，在根管治療過(guò)程中被推薦作為次氯酸鈉溶液的佐劑，基于其能溶解在根管預(yù)備過(guò)程中所產(chǎn)生的無(wú)機(jī)牙本質(zhì)顆粒，同時(shí)有助于玷污層的去除。在臨床應(yīng)用上，非常重要必須指出的是，盡管次氯酸鈉溶液具備非常卓絕的屬性，能夠滿(mǎn)足根管沖洗劑的大多數(shù)要求，但是次氯酸鈉溶液仍具備組織毒性，可能會(huì)損傷鄰近的組織，其中包括神經(jīng)的損傷，在根管沖洗過(guò)程中發(fā)生的次氯酸鈉事件。正因?yàn)檫@樣，沖洗劑輸送設(shè)備的使用就顯得非常重要，其不僅僅使大量的沖洗劑在根尖處得到有效的交換，同時(shí)也能保證以一張安全有效的方式輸送沖洗劑，而不會(huì)將其推出根尖孔。

根管沖洗系統(tǒng)常規(guī)分類(lèi)兩類(lèi)：手動(dòng)的輸送技術(shù)以及機(jī)器輔助的輸送技術(shù)。手動(dòng)沖洗技術(shù)包括正壓推注，常常由一個(gè)側(cè)方開(kāi)口的注射器實(shí)施完成。機(jī)器輔助的根管沖洗包含聲波類(lèi)及超聲波類(lèi)，以及新的系統(tǒng)，例如EndoVac (SybronEndo, 美國(guó))，該系統(tǒng)的特點(diǎn)是為根尖提供負(fù)壓（ANP）沖洗，塑料旋轉(zhuǎn)F銼（Plastic Endo, Lincolnshire, IL）；還有其它系統(tǒng)Vibringe (Vibringe BV, 荷蘭)，RinsEndo系統(tǒng)(Air Techniques Inc., 美國(guó))和Endo-Activator系統(tǒng)（DENTSPLY Tulsa Dental Specialties,美國(guó)）。在上述羅列的所有技術(shù)當(dāng)中，僅有Endo Vac系統(tǒng)能夠再次重復(fù)的驗(yàn)證能夠打破根尖區(qū)的氣塞（根管距離根尖3mm處，由于次氯酸鈉溶液水解有機(jī)組織所產(chǎn)生的一團(tuán)氣柱），產(chǎn)生一個(gè)沖洗劑流，從而將碎屑清除，將大量的沖洗劑輸送至根尖，而又沒(méi)有將沖洗劑推出根尖孔的風(fēng)險(xiǎn)。

2、激光

激光的集成使用是一項(xiàng)根管治療設(shè)備的可行的補(bǔ)充，激光在根管治療中的運(yùn)用將會(huì)是一個(gè)能克服疑難病例及挑戰(zhàn)，達(dá)到成功的根管治療效果的潛在利器。激光的特殊功能在于其能避免開(kāi)髓過(guò)程中的震顫疼痛，即使是難以局部麻醉的牙髓充血的患牙，同時(shí)通過(guò)激光產(chǎn)生的能量及水解作用，激光具備三維方向的清除牙髓組織、細(xì)菌、玷污層和根備過(guò)程中根管壁上的牙本質(zhì)碎屑的能力。尤其需要特別指出的是，激光的能量能夠滲透進(jìn)牙本質(zhì)小管內(nèi)1,000微米的深度。研究報(bào)告顯示細(xì)菌能夠侵入至牙本質(zhì)小管內(nèi)400微米的深度，而化學(xué)沖洗劑僅僅能滲透至牙本質(zhì)小管100微米的深度。那么臨床上所可能產(chǎn)生的就是細(xì)菌滋生和微滲漏的出現(xiàn)。根管消毒的結(jié)果和牙本質(zhì)小管內(nèi)細(xì)菌量的降低將會(huì)顯著的影響根管治療的成功與否，其影響力是無(wú)以倫比的。

3、數(shù)字成像技術(shù)

數(shù)字成像技術(shù)的應(yīng)用顯著的降低了根管治療過(guò)程中的等待時(shí)間，同時(shí)與傳統(tǒng)膠片相比，也大大降低了射線的暴露量。高分辨率的數(shù)字成像影像是即刻產(chǎn)生的圖像，易于操作，來(lái)增強(qiáng)X線圖像的診斷表現(xiàn)。同時(shí)圖像的數(shù)字化保存也是非常容易的，便于快速的傳輸與交流。

4、錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）

目前數(shù)字化成像技術(shù)為我們提供了什么樣的影像圖像，錐形束CT（錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描）CBCT將會(huì)把我們帶入未來(lái)。早在上個(gè)世紀(jì)80年代，CBCT技術(shù)就已經(jīng)出現(xiàn)了，但是，直至近期錐形束CT技術(shù)才剛剛成為根管治療中的一種可行性放射學(xué)檢查。錐形束技術(shù)室采用錐形形狀的放射線以一個(gè)360度旋轉(zhuǎn)獲取被照射物的整體掃描，類(lèi)似于曲面斷層片的掃描。相對(duì)于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)CT而言，錐形束CT具有顯著的優(yōu)勢(shì)，其中包括精確度的提高、較高的分辨率、掃描時(shí)間的縮短和放射劑量的降低。在牙髓病學(xué)領(lǐng)域，錐形束CT的常常但不僅限于應(yīng)用于診斷牙源性囊腫和非牙源性囊腫，囊腫與肉芽腫的鑒別診斷，遺漏未治療根管的定位和某些根裂的診斷。CBCT還能用于精確的映射牙齒內(nèi)吸收、外吸收和頸部吸收的程度，同時(shí)在外科手術(shù)前精確地測(cè)量且評(píng)估術(shù)中的解剖標(biāo)志。

5、再生性根管治療

再生性根管治療已經(jīng)成為一個(gè)令人興奮的可能性，在牙髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)的干細(xì)胞將會(huì)再生，并將用健康的組織替代感染的組織，復(fù)活牙髓活力。對(duì)臨床醫(yī)師而言，利用牙髓壞死牙齒根尖發(fā)育未成熟的細(xì)胞進(jìn)行血管化再生是一項(xiàng)非常重大的挑戰(zhàn)。在以前，臨床上的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)能夠保持牙根長(zhǎng)度的維持，但是剩余的根管壁較薄，因此就存在牙齒牙根斷裂的可能性，且風(fēng)險(xiǎn)極高。再血管化技術(shù)的應(yīng)用為牙齒提供牙根不僅僅牙根長(zhǎng)度能夠線性的增長(zhǎng)，同時(shí)根管壁的牙本質(zhì)厚度亦在增厚，最終的結(jié)構(gòu)式天然牙齒的保留，這就避免了拔牙的可能以及種植體的替代修復(fù)。同時(shí)，再血管化技術(shù)并不復(fù)雜，簡(jiǎn)單易學(xué)。通過(guò)使用一種專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的三種抗生素混合物、血凝塊的誘導(dǎo)和冠方MTA的嚴(yán)密封閉，許多牙髓壞死的、未發(fā)育外城的牙齒目前都能夠被保留下來(lái)，而非以前需要被拔除。

6、牙髓病學(xué)與牙科種植體

隨著種植體的出現(xiàn)，使得患者在缺牙區(qū)依然能夠維持他們的咬合功能與口腔健康。不幸的是，種植體也被用于替代依然“能夠生存”的牙齒。如果一個(gè)牙齒是完整的，但是既有牙周方面缺損亦有修復(fù)性的問(wèn)題，根管治療應(yīng)該是治療方案的首選。盡管如此，如果牙齒是由于修復(fù)性的或是預(yù)期的牙周問(wèn)題而導(dǎo)致缺損，那么可能我們就要考慮牙科種植體的植入了。將根管治療和常規(guī)的根管再治療作為首選和第二選擇進(jìn)行治療，相對(duì)于牙科種植體的治療而言，成本效益就高一些。就目前的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和成本效益而言，牙科種植被限制為第三種治療選擇。

許多研究結(jié)果均支持根管治療能夠達(dá)到完美的臨床效果。Kim 和 Iqbal 的研究回顧了根管治療和終止治療的相對(duì)成功率。文獻(xiàn)結(jié)果表明單顆牙的種植體的存活率和根管治療后修復(fù)牙齒的存活率，二者是相同的。兩種治療選擇總的成功率均高達(dá)94%，因此均能提供可預(yù)期的臨床治療效果。但是，從使用功能上比較，牙科種植體具有相對(duì)較長(zhǎng)的平均存活時(shí)間和較長(zhǎng)的中位生存時(shí)間，也就意味著術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)，即表明需要額外更多的治療干預(yù)。

未來(lái)發(fā)展前景的展望

科學(xué)的研究將會(huì)提高牙髓病學(xué)專(zhuān)業(yè)應(yīng)有的發(fā)展高峰。我們專(zhuān)業(yè)的完善和關(guān)聯(lián)性的基石必須建立在強(qiáng)有力的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和循證牙髓病學(xué)的研究基礎(chǔ)之上。只要我們不斷地開(kāi)發(fā)新技術(shù)，牙髓病學(xué)的前景將是一片光明；新技術(shù)的應(yīng)用使得我們可以為患者進(jìn)行無(wú)痛的根管治療，并能獲得可預(yù)測(cè)的臨床結(jié)果，從而能繼續(xù)滿(mǎn)足牙科專(zhuān)業(yè)的主要診療目標(biāo)之一，即盡可能的保存天然牙列。