一、術(shù)前正畸的歷史回顧

　　嬰幼兒期術(shù)前矯形技術(shù)（Orthopedic）的概念在唇腭裂治療史上已有幾百年歷史，國內(nèi)臨床上習(xí)慣稱之為術(shù)前正畸治療，早期的技術(shù)觀點是后退前頜骨及縮小唇部裂隙。早在1561年，F(xiàn)ranco就提出了采用頭帽作為支抗牽引前頜后退的技術(shù)（圖1）。1689年，Hoffmann采用面部捆綁的方法來縮小裂隙并防止術(shù)后復(fù)裂（圖2）。1927年，Brophy采用的術(shù)前正畸方法是將銀絲穿過兩側(cè)牙槽裂隙端，然后逐步旋緊金屬絲使牙槽骨段相互靠近，但是后來發(fā)現(xiàn)這種方法嚴重影響上頜骨或牙齒的生長，因而被廢棄。

　　現(xiàn)代唇腭裂術(shù)前正畸概念是由McNeil在1950年提出的，他認為唇裂修復(fù)以后上頜內(nèi)縮不可避免，因此應(yīng)在唇裂手術(shù)前矯形并保持骨段位置。他采用的術(shù)前正畸裝置有整塊腭護板和分塊腭護板兩種形式。之后的40年里又相繼出現(xiàn)了多種技術(shù)，但都未包含矯正鼻軟骨畸形，直到1993年由Grayson等提出的術(shù)前鼻牙槽塑型技術(shù)（PNAM）才彌補了這一不足。這項技術(shù)能同時矯正牙槽突、唇部和鼻部的畸形。它所使用的裝置與Hotz矯治器（1987）類似，最大的改進是增加了鼻撐。這種矯治器不需要完整的鼻底作支持、能控制鼻撐的方向、同時塑型牙槽嵴和鼻軟骨（圖3）。

　　二、術(shù)前正畸的意義

　　在過去的50年里，出現(xiàn)了多種術(shù)前正畸技術(shù)，目的是為唇裂修復(fù)創(chuàng)造條件，提高了手術(shù)的效果（圖4,5）。雖然對于術(shù)前正畸的遠期效果仍需進一步觀察，但PNAM的確是唇腭裂的序列治療中一種很好的補充。

　　(一)對鼻畸形改善

　　唇裂鼻翼軟骨形態(tài)不像正常孩子那樣是拱形的，多為扁平狀，表現(xiàn)為鼻翼塌陷。而在出生早期，鼻翼軟骨是有可塑性的。利用這一生理特點，通過術(shù)前矯形可以使原來扁平的鼻翼軟骨變成具有正常曲度的拱形。這點尤為重要，因為鼻翼軟骨的曲度對鼻部形態(tài)的影響重大，而以后靠手術(shù)來改變鼻翼軟骨的曲度是非常困難的。術(shù)前鼻-牙槽塑型可以顯著改善鼻部的對稱性，延長鼻小柱，抬高鼻翼，改善鼻外觀，且矯治進行越早，效果越顯著、越持久。Bennun等（1999）發(fā)現(xiàn)，早期進行鼻部矯正的患者，6年后鼻翼形態(tài)良好，鼻孔能保持長久的對稱，未出現(xiàn)鼻翼軟骨的扭曲塌陷。Maull等（1999）對比了使用鼻撐和不使用鼻撐的術(shù)前正畸，發(fā)現(xiàn)鼻-牙槽塑型矯治后，鼻的對稱性明顯改善，效果可維持到兒童期(5歲左右)；而未使用鼻撐的患者，到5歲左右鼻畸形仍無改善。Barillas等（2009）發(fā)現(xiàn)接受了PNAM治療的患者與未接受此項治療的患者相比，鼻翼軟骨和鼻中隔軟骨更加對稱。Pai等（2005）通過研究也發(fā)現(xiàn)PNAM能改善鼻部對稱性，但在患者1歲時候鼻孔的寬度，高度以及鼻小柱偏斜角度都有一定程度的復(fù)發(fā)。Liou等（2004）對25例經(jīng)過PNAM治療，并完成一期唇裂整復(fù)術(shù)的單側(cè)完全性唇腭裂患兒做了為期3年的跟蹤隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其鼻部的對稱性在術(shù)前正畸以后有明顯改善，在唇裂術(shù)后進一步改善。但術(shù)后1年，患側(cè)鼻翼出現(xiàn)塌陷，對稱性破壞，之后趨于穩(wěn)定。他們認為，塌陷的原因在于術(shù)后1年健患側(cè)發(fā)育的差異，因此建議在進行術(shù)前鼻牙槽塑型治療時盡可能縮窄牙槽突裂隙，術(shù)中對鼻垂直向做過度矯正，術(shù)后使用鼻模維持鼻形態(tài)。

　　(二)對早期語言發(fā)展的意義

　　語言前期的發(fā)展遲緩是嬰兒在腭部裂隙未封閉的口腔環(huán)境中無法進行正常發(fā)音的必然結(jié)果?？诒乔坏南嗤ㄊ拱l(fā)音扭曲（鼻音化），硬腭的缺失使嬰兒喪失了一塊重要的“語音練習(xí)區(qū)域”，使舌前部的發(fā)音受到了影響。Trost-Cardamone等（1998）提出了是否能夠通過給腭裂嬰兒佩戴腭護板來促進其語音以及音韻發(fā)展的設(shè)想，因為腭護板能夠為嬰兒在VocalPlay階段和babbling階段提供一個重要的舌可以接觸的構(gòu)音表面。也有不少學(xué)者對腭護板的使用進行了研究，但是腭護板的使用能夠確實促進輔音的發(fā)展方面的數(shù)據(jù)卻甚少。Dorf等（1985）報道關(guān)于11位早期佩戴腭護板之患兒的語音研究結(jié)果，在這些患兒中，佩戴失敗以及手術(shù)時間較晚的患兒表現(xiàn)出了代償性發(fā)音，而佩戴護板至腭成形術(shù)前的患兒則表現(xiàn)出了正常的語言發(fā)展。Konst等（1999）報道了在咿呀學(xué)語階段佩戴護板對輔音發(fā)展的影響，結(jié)果表明腭護板的佩戴可以促進舌尖音的發(fā)展。但是在Hardin-Joneset等（2002）的研究中卻沒有得到相同的結(jié)果。Konst等（2000）的研究結(jié)果顯示，腭護板的佩戴對2-3歲患兒語言理解度的提高是有益處的，但這些研究對患兒腭裂術(shù)后的構(gòu)音發(fā)展均未報告具體的結(jié)果。Keiko等（2006）的研究表明，持續(xù)使用腭護板至腭裂術(shù)前對患兒的語音發(fā)展有促進作用，且腭護板的佩戴能夠阻礙異常的舌體運動，減少腭化構(gòu)音的出現(xiàn)幾率。

　　綜上所述，腭裂術(shù)前的干預(yù)處理可以得到促進嬰兒語音發(fā)展的結(jié)論，但是以上文獻均未提示腭護板佩戴過程中的具體問題（如患者依從性問題，腭護板是否需要更換等問題），而漢語語系的唇腭裂患兒會表現(xiàn)出怎樣的發(fā)展態(tài)勢，也無文獻報道。

　　(三)對其它方面的影響

　　除上述之外，PNAM能阻止舌體習(xí)慣性伸入裂隙，避免了對上頜骨發(fā)育的不利影響。PNAM可以在術(shù)前使上唇及鼻部組織獲得更好的位置，軟組織張力減少，從而減少了唇裂術(shù)后的瘢痕，降低了口鼻瘺及鼻唇畸形發(fā)生率。PNAM能使牙槽骨更好的對位，縮小腭部裂隙，為牙齒的萌出提供了更好的條件。PNAM另外一個優(yōu)點是，使患者家屬主動參與唇腭裂患兒的治療，增進父母與孩子的感情。

　　三、關(guān)于術(shù)前正畸的爭議

　　到目前為止，術(shù)前正畸治療仍存在爭議。術(shù)前正畸對減輕唇腭裂一期修復(fù)術(shù)的難度是有幫助的，尤其是對嚴重的、頜骨異常前突的雙側(cè)唇腭裂患兒。爭議的焦點是術(shù)前正畸對孩子未來的牙頜發(fā)育有沒有意義。

　　(一)術(shù)前正畸的必要性

　　目前多數(shù)的觀點是，對于完全唇裂，尤其是雙側(cè)完全唇裂應(yīng)該接受術(shù)前矯形治療。完全性唇腭裂患兒面中部組織缺損及上頜骨連續(xù)性中斷，造成面中部肌附著部位及功能異常，這種異常使患兒自出生后就受到外界因素影響，很快發(fā)生組織移位。單側(cè)或雙側(cè)唇腭裂移位表現(xiàn)不同,但無論雙側(cè)還是單側(cè)都存在裂隙，舌體自然地位于裂隙中，由于舌肌向前上方異常運動，致使牙槽部裂隙逐漸增寬，腭部更加高拱，鼻畸形亦更為嚴重。為了盡早改變面中部肌的異常牽引和舌體的異常運動，患者在新生兒期行正畸治療是有意義的。但歐洲一些學(xué)者在回顧性比較研究后認為唇裂術(shù)前矯形對上頜骨的發(fā)育沒有意義。

　　(二)術(shù)前正畸對唇部及牙槽部的矯治意義

　　術(shù)前牙槽塑形可以將分開的上頜牙槽骨段引導(dǎo)至正常的位置，當(dāng)裂隙寬度縮窄時，就有可能形成一個完整骨橋。Hotz（1987）、Santiago等（1998）的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前牙槽塑形可以使二期牙槽突植骨率下降至少60%，并且這一治療過程不會影響面部生長發(fā)育。Huang等（1993）通過研究指出，俯睡患者的牙槽裂隙寬度下降最快。吮吸對腭護板產(chǎn)生的壓力使健側(cè)的牙槽突向患側(cè)靠攏，膠布的粘貼提供外部壓力，使上唇和牙槽裂互相靠近，減小鼻底寬度，減小上唇在術(shù)前和術(shù)后的張力，最終減少疤痕的形成。這很可能可以減少二期牙槽植骨手術(shù)和減輕術(shù)后疤痕。

　　(三)術(shù)前正畸對唇裂鼻畸形的矯治意義

　　如何在完全唇裂修復(fù)中改善鼻部對稱性是一項巨大的挑戰(zhàn)。盡管外科醫(yī)生嘗試在初次唇裂修復(fù)時進行同期鼻部矯形，但是長期效果任然存在質(zhì)疑。Millard（2008）和Grayson等（1975）提出唇裂和鼻畸形需要盡可能早的進行修復(fù)。在初期唇裂修復(fù)術(shù)之前進行鼻軟骨矯正的觀點得到了Matsuo和Hirose（1984）的支持，但是他們的設(shè)計制作的裝置只能應(yīng)用于鼻部畸形程度較輕微的不全唇裂患者。而PNAM矯治器在腭護板的基礎(chǔ)上添加了鼻撐，應(yīng)用范圍擴大。

　　Barillas等（2009）發(fā)現(xiàn)，接受PNAM治療的患者與未接受此項治療的患者相比，鼻翼軟骨和鼻中隔軟骨更加對稱。Liou等（2004）通過測量照片對25位唇腭裂患兒進行鼻部對稱性、發(fā)育和復(fù)發(fā)的評估，他們的研究顯示在鼻-牙槽塑型后鼻部對稱性有明顯的改善，并且一直保持到首次唇裂修復(fù)術(shù)后。術(shù)后一年對稱性有所復(fù)發(fā)，但隨后則保持穩(wěn)定。他們認為復(fù)發(fā)的原因是由于鼻部健患側(cè)的術(shù)后生長能力不一致。Pai等（2005）通過研究，發(fā)現(xiàn)PNAM能改善鼻部對稱性，但在患者1歲的時候鼻孔的寬度、高度以及角度都有一定程度的復(fù)發(fā)。

　　上述研究顯示經(jīng)PNAM治療后，患者鼻翼寬度和鼻小柱高度的對稱性有顯著的改善，但是遠期效果還有待進一步隨訪觀察。

　　(四)對上頜骨發(fā)育的影響

　　Rovertson等（1998）的研究發(fā)現(xiàn)，接受術(shù)前正畸的實驗組在10年后比未接受術(shù)前正畸的對照組有更好的面部發(fā)育。Grabowski等（2006）對接受過術(shù)前正畸的患者進行長期隨訪至乳牙列完成期，甚至到青年期(17.3歲)，認為在術(shù)前正畸輔助治療下，經(jīng)過功能性恢復(fù)和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)，即使唇腭裂患者也能獲得良好的生理性的上頜生長。臨床觀察，在術(shù)前正畸的病例中雖未發(fā)現(xiàn)影響上頜骨發(fā)育現(xiàn)象，但長期效果仍有待進一步觀察研究。