美學(xué)已經(jīng)成為口腔醫(yī)師必須考慮的一個問題，隨著牙科美容治療被越來越多的患者所熟知，社會對牙科美容服務(wù)的需求也會不斷增加。瓷作為一種最具美學(xué)效果和良好生物相容性的材料應(yīng)用于牙科已經(jīng)有很長的歷史，它的性能幾乎可以與人體自身的牙釉質(zhì)相媲美。陶瓷材料耐磨性好、色澤穩(wěn)定，并且不會對牙齦組織產(chǎn)生刺激。1866年誕生了第一個瓷甲冠，此后，陶瓷修復(fù)技術(shù)不斷發(fā)展，涌現(xiàn)出了很多的新材料、新技術(shù)、新方法。
早在19世紀30年代，好萊塢的演員們就用陶瓷燒至成很薄的飾面用于提供一種無需牙體預(yù)備的暫時性美學(xué)修復(fù)，這就是瓷貼面的最早雛形。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，瓷貼面已經(jīng)演變到今天的概念，瓷貼面作為永久性美學(xué)修復(fù)體的出現(xiàn)標志著口腔粘結(jié)、酸蝕、美學(xué)修復(fù)的巨大飛躍。盡管瓷貼面的最終修復(fù)效果具有一定的技術(shù)敏感性，但由于其具有出色的美觀性和對牙體組織損傷小等優(yōu)勢而仍在美容修復(fù)、牙體缺損修復(fù)中得到十分廣泛的應(yīng)用。
牙體預(yù)備是瓷貼面修復(fù)中最重要的步驟之一，它直接影響到貼面的固位、修復(fù)外形和使用壽命等方面。目前，關(guān)于瓷貼面的牙體預(yù)備仍有多種不同的觀點，一些臨床工作者主張不磨或少磨除牙體，而另一部分人則提倡對牙體唇面和鄰面接觸區(qū)的組織進行充分的預(yù)備。盡管各種預(yù)備方法略有不同，也均存在一定的優(yōu)點與不足，但總體而言，瓷貼面的牙體預(yù)備有一定的原則和步驟可以遵循。
一、牙體預(yù)備的原則
從生物學(xué)角度出發(fā)，制作的修復(fù)體應(yīng)盡量降低醫(yī)源性疾病的潛在危險性。如果能不預(yù)備牙體即可放置貼面并維持良好的美觀性，也不繼發(fā)牙周改變的話，顯然是最理想的方案，但如果做不到這一點，一定程度的牙體預(yù)備就是必要的。
以下列出幾點作為牙體預(yù)備設(shè)計方案的參照：
1.正常情況下，不進行牙體預(yù)備而直接進行貼面修復(fù)會存在牙體變大、唇側(cè)突出等問題。已有舌側(cè)傾斜的
牙齒可不預(yù)備唇面牙體，因為這類牙齒貼面修復(fù)后可糾正相對位置，獲得滿意的外觀。
2.牙體預(yù)備要開辟容納瓷貼面瓷層及粘結(jié)劑的厚度空間?；诩脊げ僮鞯男枰?，制作瓷貼面的瓷層厚度不應(yīng)低于0.3~0.5mm，因此，即使在某些特殊情況下(如患牙舌傾)，也必須確保修復(fù)空間足夠時才可少預(yù)備或不預(yù)備牙體。
3.如果患牙唇面已經(jīng)超出了牙弓外形線，則必然需要加大牙體預(yù)備量，使修復(fù)后的外形回納到牙弓正常的弧度之內(nèi)。
4.重度變色牙往往需要特殊的牙體預(yù)備和修飾措施以使修復(fù)體能夠遮蓋住底色，如增加牙體預(yù)備厚度或按照要求預(yù)備牙體后再另外將變色或著色嚴重區(qū)域的牙體組織局部磨除等。
5.牙體預(yù)備應(yīng)考慮患者的年齡及牙髓接近表面的程度，尤其是在患牙唇突需要增加牙體預(yù)備量時更應(yīng)注意避免損傷牙髓。
6.醫(yī)師應(yīng)該了解患者對美觀的要求程度、對牙體組織磨除的接受程度，在符合臨床要求的條件下盡量參照患者的意見選擇牙體預(yù)備方案的設(shè)計，如果患者對磨除牙體組織心有顧慮，則應(yīng)盡量采用保守的牙體預(yù)備方案(如保留患牙鄰接關(guān)系、不進行切端及舌面預(yù)備等)，保留重新選擇的機會。
二、牙體預(yù)備的操作要點
在臨床操作時，牙體預(yù)備通常需從5個方面考慮，包括唇面、鄰間區(qū)、齦端、切端和舌面。預(yù)備過程應(yīng)按照各方面的要求有序進行。
1.牙體唇面的預(yù)備
部分的預(yù)備限制在釉質(zhì)范圍內(nèi)，尤其是邊緣部分必須位于釉質(zhì)內(nèi)以確保獲得良好的封閉。某些情況下為使牙齒達到整齊的排列，牙體預(yù)備會不同程度的導(dǎo)致牙本質(zhì)暴露，如果暴露區(qū)域局限且預(yù)備邊緣仍保持在釉質(zhì)內(nèi)，則并無不良后果。如果暴露區(qū)域較大，由于牙本質(zhì)提供的粘結(jié)強度和封閉效果均不如釉質(zhì)，此時也應(yīng)確保至少一半以上的預(yù)備在釉質(zhì)內(nèi)進行。
唇面預(yù)備應(yīng)分為兩個平面，即齦端1/3~1/2和切端1/2~2/3，前者的標準預(yù)備量一般為0.3~0.5mm，后者一般是0.5~0.8mm。
牙體預(yù)備時沒有引導(dǎo)的隨意磨除其去除量是很不準確的，深度引導(dǎo)車針和硅橡膠剖面是兩種理想的牙體預(yù)備指示工具。
研究顯示，通過以上兩種工具，醫(yī)師區(qū)分相對預(yù)備深度的能力可達&plu
smn;0.1mm[1]。深度引導(dǎo)車針可以在牙體的頰面形成水平條紋或切割溝槽，車針徑的空白區(qū)域不具有切割作用，用來限制預(yù)備的深度。
選擇合適的金剛砂深度引導(dǎo)車針沿近中至遠中方向切割牙體唇面，可見形成一定深度的水平溝槽，其間為突起的釉質(zhì)帶。去除剩余的牙釉質(zhì)至引導(dǎo)溝底部即可獲得恰當?shù)念A(yù)備量，也有學(xué)者主張余留一定量的釉質(zhì)帶作為貼面放置的定位標志。
球鉆也可用于評估釉質(zhì)的去除量，將球鉆按一個小的角度持拿車針，以便通過金屬桿的基底限制鉆進入釉質(zhì)形成凹痕的深度。由于這些凹痕在釉質(zhì)表面是隨意制備的，因此必須保證隨后制備凹痕的角度和深度要與前者保持均勻和對等，另外，也要再沿齦緣的弧度磨出同樣深度的溝槽。
在形成切割的溝槽或條紋后，可使用柱狀金剛砂車針根據(jù)這一最初深度預(yù)備剩余的釉質(zhì)。
2.牙體鄰間區(qū)的預(yù)備
瓷貼面的邊緣應(yīng)隱藏于楔狀隙內(nèi)，以使其邊緣
斜視或直視的情況下都達到美觀的效果。鄰間區(qū)的預(yù)備分為兩種設(shè)計，如果牙體原有的鄰接關(guān)系完好，則通常將貼面邊緣延伸超過近頰線角和遠頰線角并終止于鄰面接觸區(qū)一半的位置，維持原有的接觸關(guān)系;如果牙體原有鄰接關(guān)系不良或已遭破壞，則應(yīng)預(yù)備牙體鄰面至舌側(cè)自潔區(qū)，用瓷貼面關(guān)閉間隙或恢復(fù)正常的鄰接關(guān)系(圖7~9)。
值得強調(diào)的是，如果采用保留牙體鄰接關(guān)系的鄰面預(yù)備設(shè)計，而在技工加工中又需要將模型分割為個別代型操作(如鉑金箔烤瓷貼面技術(shù))時，則要求醫(yī)師在牙體預(yù)備后用細的金剛砂打磨帶對鄰接牙接觸區(qū)進行修整，以便在保留接觸的前提下在模型表面形成清晰的界限，使得代型分離更容易和完整。修整的程度以牙線通過接觸區(qū)時保持一定的阻力為準，避免牙弓的完整性和穩(wěn)定性受到破壞。
3.牙體齦端的預(yù)備
瓷貼面的齦端位置不主張像烤瓷、全瓷冠橋那樣完全置于齦下，由于其瓷層和內(nèi)層樹脂水門汀的顏色可以與基牙協(xié)調(diào)的融合而不會暴露色差大的邊緣，因此，瓷貼面邊緣進入齦溝內(nèi)無需超過0.1~0.5mm。當患者對顏色和美觀要求不是十分挑剔時還可將瓷貼面的邊緣齊齦，甚至置于齦上，從而避免了修復(fù)體和粘結(jié)劑對牙齦生理環(huán)境的影響。另外，釉牙骨質(zhì)界的釉質(zhì)很薄而不能起到良好的邊緣封閉作用，因此保守的齦端預(yù)備也有助于確保完成線遠離此處。
瓷貼面牙體的齦端預(yù)備多使用圓頭錐形金剛砂車針，預(yù)備時形成連續(xù)平整的無角肩臺，寬度為0.3~0.5mm。當設(shè)計為齊齦或齦上邊緣時，瓷貼面牙體的齦端預(yù)備可在直視下進行，操作簡單方便。如果設(shè)計為齦下邊緣，則應(yīng)先放置牙齦退縮線暴露術(shù)野，隨后再進行精修并向齦溝擴展，以使操作盡量直視并減少牙齦組織的損傷。
4.牙體切端的預(yù)備
切緣的預(yù)備存在幾種類型：開窗型(不預(yù)備切緣)，對接型，切端包繞型。
覆蓋切緣的瓷貼面在戴入過程中有一個明確的停頓位置，可以幫助醫(yī)師評價修復(fù)體是否獲得了正確的就位。然而有試驗證明，切端覆蓋型瓷貼面的應(yīng)力大部分由瓷承受，而未預(yù)備或開窗型的應(yīng)力可以得到牙體分散，因此能承擔(dān)更大載荷[2]。多數(shù)研究顯示，切緣的預(yù)備不僅需磨除大量牙體組織，也并不能增加強度[3]。另外，切端覆蓋型瓷貼面的微滲漏也比不預(yù)備切緣者明顯[4]，因此，除非是已存在牙體切緣缺損、需要修整牙體形態(tài)或調(diào)整就位道等特殊情況，否則應(yīng)盡量避免預(yù)備切端。
對于擬進行切端預(yù)備的患者，如果希望修復(fù)后保持原有的牙體高度，則切端預(yù)備量應(yīng)至少為1mm;如果希望通過修復(fù)增加牙體高度，則需根據(jù)加長量的多少適當減少切端磨除量。貼面設(shè)計為切緣覆蓋型時，在預(yù)備范圍的周邊如鄰間區(qū)域、切緣處增加牙體的水平預(yù)備量仍是有益的，這可以為技師堆瓷提供額外的空間，增加貼面周邊的厚度，提高修復(fù)體的強度。
下頜的運動會在瓷貼面和牙體的交界處形成剪切力，導(dǎo)致出現(xiàn)崩瓷幾率的增加、粘結(jié)力下降，以及關(guān)鍵區(qū)域樹脂水門汀的暴露等問題。因此，上頜牙要求正中接觸離開舌側(cè)瓷/牙交界1mm以上，否則應(yīng)選擇開窗型切端設(shè)計，對于下頜牙，由于瓷/牙交界無法避開咬合接觸，因而最好采用對接型或切端包繞型設(shè)計以增加貼面切端的強度。
5.牙體舌側(cè)的預(yù)備
包繞型瓷貼面的牙體預(yù)備需要同時對舌側(cè)牙體進行調(diào)磨，在切/舌交界處形成圓鈍的斜面，以使瓷貼面在切緣行使功能的過程中免受剪切力作用。舌側(cè)完成線或邊緣的預(yù)備可使用圓頭錐形金剛砂車針進行，利用車針的末端形成0.5mm深度的無角肩臺。切端舌側(cè)完成線的位置約在切端向下1~3mm的位置，并應(yīng)與兩側(cè)鄰面完成線相連。舌面邊緣線在近、遠中切角處形成切跡。
包繞型瓷貼面舌面的牙體預(yù)備有助于增加有關(guān)功能區(qū)域的瓷層厚度，增加強度，擴大機械固位及粘結(jié)面積，利于固位后的穩(wěn)定，同時，還可以為瓷貼面提供就位時的引導(dǎo)和終止作用，便于準確的就位。
對于設(shè)計為包繞型瓷貼面的患者，牙體唇側(cè)存在的凸起可能很難使貼面維持切向就位道;去除牙體唇側(cè)突出的組織盡管方便了就位但卻會暴露大量的牙本質(zhì)，這種情況下應(yīng)在預(yù)備時將切端打磨圓鈍，設(shè)計為旋轉(zhuǎn)就位的方式。
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