隨著年齡的增長，聽力損失逐漸成為危害成年人健康及生活質(zhì)量的原因之一。據(jù)統(tǒng)計，在北京市殘疾人總數(shù)為99.9萬人，其中聽力殘疾22.7萬人；言語殘疾0.6萬人，占?xì)埣踩丝側(cè)藬?shù)的0.6％。聽力損失不僅會嚴(yán)重影響患者的聽覺、言語能力的發(fā)展，還可能導(dǎo)致其產(chǎn)生不良的心理狀態(tài)，對患者的身心健康、生活質(zhì)量以及社會交往能力產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

目前對于不同程度感音神經(jīng)性聽力損失的輔助治療中，人工耳蝸和助聽器為最常用的人工聽覺裝置，在改善和重獲聽力的同時，也有助于改善患者不良心理狀態(tài)、提高其社會交往能力。

聽力損失與精神疾病

研究表明，許多精神心理疾病都與聽力損失有關(guān)，有背景噪音時，聽力損失的患者很難聽懂對話，他們雖然能聽到聲音，但噪聲環(huán)境下的言語識別能力差，當(dāng)他們和他人交談時，會因為無法溝通而感到沮喪。如果聽力受損患者能看到與他們交談的人，并能讀懂他們的嘴唇和其他視覺信號，聽力損失就能得到部分補(bǔ)償。因此，這些問題在安靜環(huán)境下很容易被忽視。

1.1神經(jīng)認(rèn)知障礙

大量文獻(xiàn)證實聽力喪失與神經(jīng)認(rèn)知障礙有關(guān)。中重度聽力損失患者使用助聽器難以得到補(bǔ)償，這可能增加或加速認(rèn)知能力下降。在一項針對50歲以上成年人的研究中，60%的老年聽力損失患者有認(rèn)知功能障礙。Lindenberger等對156名70～103歲老人的認(rèn)知能力和助聽聽閾進(jìn)行比較，結(jié)果認(rèn)知功能試驗中有5項指標(biāo)（速度、推理、記憶、知識和言語流利度）與聽閾呈負(fù)相關(guān)，說明中樞和周圍聽覺處理功能可能與認(rèn)知功能的變化有關(guān)。Gurgel等對6643名無老年癡呆的老年人超過10年的隨訪，其中836名聽力損失老年人16.3%發(fā)展為癡呆，與無聽力損失老年人相比差異明顯。越來越多的證據(jù)可推斷出聽力下降是誘發(fā)及促進(jìn)認(rèn)知功能障礙的一個獨立危險因素。Loughrey等對全球40項研究進(jìn)行了meta分析，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙與癡呆存在顯著相關(guān)性。白潔等通過對聽力正常組與老年性聾未治療組的量表評分比較分析顯示，聽力減退會造成認(rèn)知功能失用性減退，主要是年齡相關(guān)性聽力損失(agerelatedhearingloss，ARHL)患者對要執(zhí)行的任務(wù)不能很好理解以及造成社會隔離進(jìn)而引起認(rèn)知功能下降，缺乏聽覺輸入和隨之而來的社交孤立會加速認(rèn)知功能的下降。

關(guān)于其發(fā)生機(jī)制，主要有兩種說法。退化學(xué)說：聽力損失引起的聽覺信息攝入減少可以影響患者的認(rèn)知功能即退化學(xué)說。在對認(rèn)知障礙患者的研究中發(fā)現(xiàn)聽力損失與認(rèn)知功能障礙往往同時存在，并且聽力下降往往先于認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知承載學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為認(rèn)知功能的損害限制了聽覺功能。Classon等認(rèn)為包括工作記憶在內(nèi)的認(rèn)知功能能夠彌補(bǔ)ARHL患者由于聽力損失引起的言語處理障礙。聽力損失患者除了聽敏度下降外，還表現(xiàn)為言語識別能力、理解能力等聲信息處理障礙。工作記憶是對信息暫時性加工、儲存的過程，對學(xué)習(xí)、思維、言語理解有重要意義，是認(rèn)知系統(tǒng)中的核心結(jié)構(gòu)，其負(fù)責(zé)獲取當(dāng)前信息，與長時記憶中的信息相聯(lián)系，并暫時保存重要的信息，從而獲得對任務(wù)的整體理解。患者認(rèn)知能力越低，言語識別能力越差，其受短時工作記憶和長時工作記憶的影響。

1.2抑郁

長期以來，聽力損失一直與抑郁癥有關(guān)。在一項早期研究中發(fā)現(xiàn)，與普通人群相比，聽力損失患者的焦慮和抑郁癥狀增加了4倍。Han等對5832名受試者的研究中，發(fā)現(xiàn)聽力損失與抑郁癥發(fā)病率明顯相關(guān)，而這種關(guān)聯(lián)在聽力和視力雙重受損的人群中更加顯著。Brewster等研究發(fā)現(xiàn)，聽力損失患者與對照組相比，在隨訪5年后出現(xiàn)抑郁癥狀加重的情況。在第5年，抑郁癥狀加重的個體與抑郁癥狀較輕的個體相比，低頻和中頻的聽力損失更加嚴(yán)重。Schinicariello等使用患者健康問卷(patient health questionnaire，PHQ)評估抑郁情況，言語效果頻率聽力損失和高頻聽力損失都與抑郁癥狀加重有關(guān)。關(guān)于聽力損失導(dǎo)致抑郁的發(fā)生機(jī)制，Rutherford等提出了以下可能的機(jī)制。慢性聽力喪失可能導(dǎo)致中樞聽覺通路的激活減少，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)的激活增加，聽神經(jīng)-邊緣連接的中斷，導(dǎo)致傳入的額葉腦區(qū)萎縮，增加抑郁風(fēng)險，因為認(rèn)知儲備和執(zhí)行功能障礙受到損害，從而導(dǎo)致情緒失調(diào)。

1.3焦慮

許多研究表明，焦慮障礙與聽力損失之間存在關(guān)聯(lián)，其中大多數(shù)集中于廣泛性焦慮障礙。Lin等調(diào)查了聽力損失和焦慮癥狀之間的關(guān)系。與正常個體相比，輕度聽力損失個體普遍焦慮的幾率更高，隨著聽力損失的加重，普遍焦慮的幾率增加。然而contrera等認(rèn)為使用助聽器并沒有降低焦慮的幾率。相比之下，一項挪威的研究調(diào)查了2890名60歲以上的居民發(fā)現(xiàn)，聽力損失與焦慮之間沒有關(guān)系。總之，目前的研究發(fā)現(xiàn)聽力損失確實與焦慮癥狀相關(guān)，但是具體的影響機(jī)制尚不清楚，也沒有發(fā)現(xiàn)某種特定的干預(yù)能減輕焦慮。然而，聽力障礙成年人如果不能參與對話，在社交場合就會更加焦慮，進(jìn)而感到被孤立。

1.4嚴(yán)重的心理異常

在最近一項流行病學(xué)研究的meta分析中，研究人員確定聽力損失會導(dǎo)致精神病結(jié)果的風(fēng)險增加，包括幻覺、妄想、其他精神病癥狀和譫妄。早期聽力損失會增加日后罹患精神分裂癥的風(fēng)險。這種關(guān)聯(lián)的潛在機(jī)制包括孤獨感和聲源定位的干擾。在另一項研究中也報道了聽力損失與使用助聽器的成年人中精神病癥狀的增加頻率有關(guān)。

偏執(zhí)狂精神病和聽力損失之間的聯(lián)系可能是幻聽的出現(xiàn)，其中部分幻聽的聲音類似于耳鳴聲音。加拿大的一項研究調(diào)查了125名老年人，其中幻聽的患病率為32.8%，其類型差異很大，包括嗡嗡聲(35.9%)、噓噓聲(12.8%)、拍擊聲(10.6%)、單個聲音(15.4%)、多種聲音(12.6%)、人聲(2.5%)或音樂聲(2.5%)。這些類型中有許多并不是與精神疾病有關(guān)的幻覺，更類似耳鳴。此外，聽力損失和精神病癥狀關(guān)聯(lián)也涉及到社會環(huán)境的復(fù)雜性。

聽力喪失與精神病之間的關(guān)系取決于人口密度。社會的復(fù)雜性與個體通過聽覺正確處理信息的能力相互作用，從而可能增加精神病癥狀的風(fēng)險。目前并沒有通過使用助聽器減少精神病的經(jīng)驗證據(jù)。

聽力損失與生活質(zhì)量

生活質(zhì)量的測量與抑郁和焦慮癥狀高度相關(guān)。Dalton等進(jìn)行了一項5年的流行病學(xué)研究，參與人群2688人，平均年齡53～97歲，溝通障礙的評估采用老年版聽力障礙量表(HHIE-S)，采用日常生活活動量表(activityofdaily Life，ADL)和36項健康調(diào)查簡易版(SF-36)評估，在參與者中，28%有輕度聽力損失，24%有中度至重度聽力損失。中度至重度聽力損失人群相比沒有聽力損失的人群來說，出現(xiàn)了ADL的嚴(yán)重受損。聽力損失的嚴(yán)重程度與SF-36的心理成分總結(jié)評分和身體成分總結(jié)評分以及8個單項評分中的6個功能下降顯著相關(guān)。這表明了聽力損失會影響患者的生活質(zhì)量。

對于使用人工助聽裝置進(jìn)行聽力康復(fù)的患者，其生活質(zhì)量有所提高。Huarte等對117名年齡65歲以上、診斷為中重度聽力損失的患者進(jìn)行研究，分為兩組：治療組和未治療組，進(jìn)行聽覺測試和生活質(zhì)量相關(guān)的問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，未治療組雙音節(jié)詞的言語識別率為58.21%，治療組為82.8%。說明人工耳蝸植入對焦慮、抑郁、健康狀況和生活質(zhì)量均有積極影響。kevin等對113名語后聾成年人在使用助聽器或人工耳蝸進(jìn)行干預(yù)前、干預(yù)后6個月和12個月進(jìn)行生活質(zhì)量評估。發(fā)現(xiàn)助聽器和人工耳蝸治療聽力損失可顯著提高患者的心理健康生活質(zhì)量。大部分是在治療后6個月觀察到。Moster等對65例奧地利ARHL患者進(jìn)行生活質(zhì)量評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量可以由感知社會支持和基礎(chǔ)疾病數(shù)量來預(yù)測(身體、心理、環(huán)境和社會生活質(zhì)量感知社會支持程度越高越好，疾病越多越差)。感知社會支持可能是聽覺康復(fù)項目中需要重點關(guān)注的因素，特別是對于那些在交流很少的患者，這主要是因為ARHL患者需要他人的參與以促進(jìn)交流。

精神心理障礙與其他慢性疾病

抑郁和焦慮是老年慢性病患者常見的心理問題，大約有55.83%的老年慢性病住院患者有抑郁和焦慮等心理異常。慢性病越多，生活自理能力越差，老年人的抑郁和焦慮狀況越明顯。張帆等對2274例高血壓患者進(jìn)行研究，焦慮發(fā)生率38.5%，抑郁發(fā)生率5.7%。此外2型糖尿病也會導(dǎo)致患者焦慮、抑郁的發(fā)生。對172名2型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)焦慮患者占20.3％，抑郁患者占19.2％，焦慮、抑郁情緒的發(fā)生率高于一般人群。患者對疾病越多采取消極應(yīng)對的措施，越容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，較多采取逃避的應(yīng)對措施者較少出現(xiàn)抑郁情緒。原因是消極的應(yīng)對方式可加重精神緊張，破壞心理健康，導(dǎo)致焦慮抑郁情緒的發(fā)生；而合理采取逃避方式能減緩抑郁。社會支持是個體在應(yīng)激時從家庭、朋友和同事等處獲得的物質(zhì)和精神支持，可通過提高個體對現(xiàn)實刺激的應(yīng)對能力來緩沖生活事件或應(yīng)激對心理健康的不良影響。社會支持的利用度越高，發(fā)生抑郁情緒的可能性越小。聽力損失患者長期處于交流障礙，游離于社會之外，能獲得的社會支持較聽力無損失的老年患者更少。孫菲等對北京市2832名老年人進(jìn)行抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在城市居住的有聽力障礙的老年人中，抑郁癥狀的發(fā)病率明顯高于聽力正常的老年人。然而患有冠心病、慢性支氣管炎、COPD和骨關(guān)節(jié)病的老年患者中，抑郁癥狀的發(fā)生率甚至低于未患病人群。

聽力損失相關(guān)精神心理障礙的治療

助聽器可以通過減少聽力損失的心理、情感和社會影響來改善生活質(zhì)量，特別對于輕度至中度聽力損失患者而言。使用助聽器的聽力受損的老年人抑郁的發(fā)生率較低，而助聽器對患有抑郁癥的聽力受損老年人也有積極影響。對于中重度感音神經(jīng)性耳聾患者來說，人工耳蝸植入更加有效，其效果與聽力損失的持續(xù)時間密切相關(guān)，認(rèn)知功能、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等因素均影響效果，對患者及其家屬進(jìn)行合理的期望咨詢至關(guān)重要。術(shù)前的認(rèn)知評估可以幫助指導(dǎo)評估和咨詢。Choi等比較了使用助聽器和人工耳蝸患者的認(rèn)知功能，助聽器配戴患者使用6個月后認(rèn)知功能有所改善，但是1年后無明顯提高，而人工耳蝸患者在治療后6個月抑郁癥狀有顯著改善，并且在1年后仍有改善。雙側(cè)植入人工耳蝸患者的言語感知效果要低于單側(cè)植入和較為年輕的人工耳蝸患者，許多年齡較大的人工耳蝸患者在電話交談、噪音環(huán)境和群體交談方面仍有困難，但是均表現(xiàn)比術(shù)前更自信，更積極參與社交活動。Sarant等對59名人工耳蝸植入患者術(shù)后18個月進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)較術(shù)前相比，患者在言語感知、交流能力和生活質(zhì)量方面都有顯著的改善，在人工耳蝸植入之前，聽力損失和年齡的增加明顯與執(zhí)行功能和視覺注意力負(fù)相關(guān)，而18個月后，除了預(yù)期的語音感知、交流和生活質(zhì)量改善外，患者的認(rèn)知功能并沒有下降，這提示了聽力改善，可能延緩認(rèn)知功能進(jìn)一步下降。Kloostra等對212例人工耳蝸術(shù)后的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)55.6%的患者術(shù)后耳鳴減輕，焦慮、抑郁較術(shù)前明顯減輕，證明人工耳蝸植入對患者焦慮和抑郁狀態(tài)有積極影響，這主要是由于聽力改善。

生活質(zhì)量包括個體的生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力、社會關(guān)系、個人信仰等，并且與周圍環(huán)境的關(guān)系，生活質(zhì)量評價是對個體在保持機(jī)體、精神和社會等方面完美狀態(tài)的自我評價。Sousa等對26名人工耳蝸植入患者使用Nijmegen人工耳蝸植入問卷進(jìn)行隨訪，平均使用時間為6.6年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者生活質(zhì)量評價中社會領(lǐng)域最佳，這證明聽力提高對于患者生活質(zhì)量有明顯提升，并能使患者更好地融入社會。董瑞娟等對12例人工耳蝸術(shù)后半年的患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)較術(shù)前及術(shù)后人工耳蝸使用者基本聲音感知、高級聲音感知、言語功能、自信心、活動能力和交流能力6個方面均得到改善。

目前大部分用于治療精神疾病的藥物并沒有引起耳毒性聽力損失，近年來，人們對抗抑郁藥物預(yù)防、改善聽力損失的潛在作用進(jìn)行了進(jìn)一步研究。Su等發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥可以通過糾正催化神經(jīng)酰胺生成的酸性鞘磷脂酶的過度激活，減輕了小鼠初級聽覺皮層的神經(jīng)元損傷。神經(jīng)酰胺水平升高可導(dǎo)致內(nèi)耳細(xì)胞死亡。另一項研究表明，患者在應(yīng)用抗抑郁藥物60天后聽力有所改善，包括純音聽力、言語辨別和言語識別能力。然而，關(guān)于抗抑郁藥改善聽力損失有效性的臨床證據(jù)還很少，有待進(jìn)一步研究。

事實上，目前對于與聽力喪失有關(guān)的精神障礙的患者的精神治療是否有效，并沒有確切的實驗證據(jù)能證明。在初步試驗中發(fā)現(xiàn)，使用認(rèn)知行為療法治療與聽力損失相關(guān)的精神疾病是可行的，使用心理療法可以提高助聽器使用依從性。

越來越多的證據(jù)表明，聽力損失與精神疾病關(guān)系密切，因此臨床醫(yī)生及護(hù)理人員在治療和護(hù)理聽力損失患者時應(yīng)給予重視。人工聽覺裝置雖然可以幫助聽力損失患者重獲聽力，但是部分患者在與正常人的交往中仍存在人際關(guān)系敏感、焦慮、偏執(zhí)等不良心理狀態(tài)，聽力康復(fù)過程中時，應(yīng)充分考慮患者的主觀感受；在治療軀體疾病的前提下，使患者達(dá)到心理、精神以及社會層面的康復(fù)，使其融入社會。

在未來，聽力重建、聽力康復(fù)應(yīng)多學(xué)科合作，從而更全面的評估患者情況，對于存在嚴(yán)重聽力損失或年齡較大的患者，關(guān)注他們的情緒狀態(tài)，盡早發(fā)現(xiàn)抑郁、焦慮等癥狀，并給予正確干預(yù)，預(yù)防疾病的進(jìn)展，從而提高患者的整體生活質(zhì)量。