一、自閉癥的癥狀及識(shí)別

自閉癥的識(shí)別方法很多。從心理沙盤(pán)干預(yù)的需要，我們重點(diǎn)從觀(guān)察方法和調(diào)查方法識(shí)別。

重點(diǎn)識(shí)別六類(lèi)情況：

(一)表達(dá)性或感受性語(yǔ)言障礙：該類(lèi)主要表現(xiàn)為語(yǔ)言表達(dá)或理解能力的功能弱化，智力水平正常或接近正常(智商≥70)，非言語(yǔ)交流較好，無(wú)社會(huì)交往的質(zhì)的缺陷和興趣狹窄及刻板重復(fù)的行為表現(xiàn)方式。

(二)兒童分裂性精神病癥狀：該類(lèi)主要起病于青春前期和青春期，病前多發(fā)育正常，起病后逐漸出現(xiàn)幻覺(jué)、思維障礙、情感淡漠或不協(xié)調(diào)、意志活動(dòng)缺乏、行為怪異等精神分裂癥癥狀。

(三)適應(yīng)性行為障礙：喜歡獨(dú)處，對(duì)父母沒(méi)有依賴(lài)性，對(duì)周?chē)氖虏魂P(guān)心、無(wú)興趣和注意，旁若無(wú)人。不與他人產(chǎn)生目光接觸。

(四)反應(yīng)遲鈍或敏感型。有的表現(xiàn)為感覺(jué)反應(yīng)遲鈍，還有些對(duì)某些圖像和聲音特別敏感。

(五)興趣狹窄、行為呆板及重復(fù)：常常在較長(zhǎng)時(shí)間里專(zhuān)注于某種或幾種簡(jiǎn)單、呆板、重復(fù)的游戲或活動(dòng)，對(duì)有故事情節(jié)的影視片則毫無(wú)興趣。

(六)言語(yǔ)障礙突出：大多數(shù)自閉癥兒童言語(yǔ)很少甚至沒(méi)有言語(yǔ)。有些雖然可以發(fā)聲，但是卻無(wú)法完成情景交流，只能發(fā)出簡(jiǎn)單重復(fù)的聲音。還有些患兒會(huì)表現(xiàn)為說(shuō)話(huà)聲音很小或者發(fā)音不清晰，只有和他熟悉的人才能理解他的意思。另外有些還會(huì)在先前表現(xiàn)為言語(yǔ)能力正常，但在3歲至4歲半的時(shí)候出現(xiàn)言語(yǔ)能力的突然衰退，從而失去情景交際的能力。

二、自閉癥的簡(jiǎn)單篩查法

不看：患兒回避目光接觸，嬰兒期便存在對(duì)他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應(yīng)；不觀(guān)察和模仿他人的簡(jiǎn)單動(dòng)作；不會(huì)通過(guò)目光和聲音引起他人對(duì)其所指事物的注意。

不應(yīng)：患兒常常呼之不理。大聲說(shuō)話(huà)他也會(huì)不予理睬和回應(yīng)。

不指：患兒常拉著別人的手伸向他想要的物品，但是其他用于溝通和交流的表情、動(dòng)作及姿勢(shì)卻很少。他們多不會(huì)用點(diǎn)頭、搖頭以及手勢(shì)、動(dòng)作表達(dá)想法。

不說(shuō)：患兒言語(yǔ)發(fā)育遲緩或缺損?；純赫f(shuō)話(huà)常常較晚，會(huì)說(shuō)話(huà)后言語(yǔ)進(jìn)步也很慢。起病較晚的患兒病前可有相對(duì)正常的言語(yǔ)發(fā)育階段，但起病后言語(yǔ)逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生無(wú)言語(yǔ)。

盡管實(shí)踐證明沙盤(pán)對(duì)大多數(shù)自閉癥患兒有效，但是并不是所有的自閉癥患兒都可納入沙盤(pán)干預(yù)范圍，應(yīng)當(dāng)盡量篩選干預(yù)效果較明顯的案例，這樣有利于工作開(kāi)展和經(jīng)驗(yàn)積累。

納入心理沙盤(pán)干預(yù)篩選方法：對(duì)四類(lèi)情況按十分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為判斷尺度，如“不應(yīng)”這項(xiàng)：“完全不應(yīng)”為10分；大聲說(shuō)話(huà)有回應(yīng)為5分；遲緩做出回應(yīng)為3分等。初始篩選干預(yù)患者可選擇6分以下者。

三、階段性特點(diǎn)及目標(biāo)

應(yīng)當(dāng)按類(lèi)型和程度針對(duì)性制定干預(yù)方案。按進(jìn)程一般分為四個(gè)階段性步驟。

(一)建立界限階段。目標(biāo)是能夠讓患兒從生活環(huán)境進(jìn)入沙盤(pán)環(huán)境。沙盤(pán)呈現(xiàn)特征是沙盤(pán)元素，特別是玩具、沙子兩項(xiàng)能夠以沙盤(pán)為界限，進(jìn)入沙盤(pán)或者不移出沙盤(pán)。現(xiàn)實(shí)驗(yàn)證特征是患兒的關(guān)系界限特征出現(xiàn)(沒(méi)有依賴(lài)和高度依賴(lài)的向相反緯度發(fā)展)，初步呈現(xiàn)自理現(xiàn)象。

(二)邏輯關(guān)系建立階段。目標(biāo)是邏輯思維的養(yǎng)育。沙盤(pán)呈現(xiàn)的初始表現(xiàn)是在某兩個(gè)玩具之間的邏輯關(guān)系出現(xiàn)(注意區(qū)別是玩具間，而不是玩具和動(dòng)作之間)，后來(lái)有邏輯關(guān)系的沙盤(pán)元素增多。語(yǔ)言交流啟動(dòng)?，F(xiàn)實(shí)驗(yàn)證特征是生活獨(dú)立性增強(qiáng)，主動(dòng)性人際特征出現(xiàn)，但抗挫折能力較差。

(三)主題出現(xiàn)階段。目標(biāo)是邏輯運(yùn)算能力的培育。沙盤(pán)呈現(xiàn)的特征是開(kāi)始出現(xiàn)主題。初始與主題相關(guān)的元素較少，后來(lái)漸漸增多。語(yǔ)言交流量和針對(duì)性增強(qiáng)?，F(xiàn)實(shí)驗(yàn)證特征是家庭關(guān)系漸漸出現(xiàn)正常排列，人際關(guān)系抗挫折能力增強(qiáng)。

(四)鞏固發(fā)展階段。目標(biāo)是干預(yù)效果的鞏固發(fā)展和社會(huì)功能訓(xùn)練。沙盤(pán)呈現(xiàn)的特征是開(kāi)始出現(xiàn)焦點(diǎn)?，F(xiàn)實(shí)驗(yàn)證特征是人際關(guān)系的公共評(píng)價(jià)和雙向接納度達(dá)到正常人較差狀態(tài)。

四、階段性工作方法

(一)建立界限階段。初始讓患兒自由表達(dá)，不作干涉。n(根據(jù)患兒的情況，系數(shù)因人而異)次后進(jìn)行界限要求的語(yǔ)言提示，不要求患兒有及時(shí)的回應(yīng)，但是觀(guān)察其反應(yīng)(重點(diǎn)是身體和眼神)。期間可植入設(shè)置性干預(yù)。中間進(jìn)行限制性促進(jìn)?？芍踩胧痉缎愿深A(yù)。此階段的所有趨好性變化都可進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)性強(qiáng)化。此階段的沙盤(pán)工作只動(dòng)作，不描述。忽略患兒的表演性動(dòng)作和自我言語(yǔ)。

(二)邏輯關(guān)系建立階段。沙盤(pán)工作在此階段延伸到描述和對(duì)話(huà)。以提問(wèn)形式進(jìn)行。主要針對(duì)出現(xiàn)的有邏輯關(guān)系的沙盤(pán)元素進(jìn)行問(wèn)話(huà)。目的啟動(dòng)患兒對(duì)邏輯關(guān)系的理解，(注意不期待回答)。通過(guò)監(jiān)護(hù)人實(shí)施現(xiàn)實(shí)人際推進(jìn)指導(dǎo)。

(三)主題出現(xiàn)階段。描述不要求全面，盡可能地覆蓋邏輯元素，可仍以提問(wèn)形式進(jìn)行。沙盤(pán)工作推進(jìn)到概括主題階段(無(wú)論邏輯關(guān)聯(lián)度高低)。注意，可根據(jù)對(duì)沙盤(pán)的理解，商議性地確定主題，尋求對(duì)方認(rèn)同并強(qiáng)化。家庭指導(dǎo)重點(diǎn)在增強(qiáng)人際活動(dòng)主動(dòng)性上，目標(biāo)從家庭向社會(huì)的推動(dòng)。此階段可參照測(cè)評(píng)估算的心理年齡進(jìn)行對(duì)應(yīng)的數(shù)學(xué)運(yùn)算和推理討論訓(xùn)練。

(四)鞏固發(fā)展階段?？芍踩朐O(shè)置性團(tuán)體沙盤(pán)訓(xùn)練。沙盤(pán)工作實(shí)現(xiàn)正常人的程序步驟內(nèi)容。但是在要求上要降低?，F(xiàn)實(shí)訓(xùn)練主要圍繞社會(huì)功能培育；特長(zhǎng)訓(xùn)練和強(qiáng)化。

五、操作技術(shù)及技巧

(一)設(shè)置性干預(yù)。在沙盤(pán)元素上，針對(duì)此階段患兒無(wú)界限特征特點(diǎn)，可單獨(dú)設(shè)立沙盤(pán)工作室，或者單獨(dú)為自閉患兒設(shè)立專(zhuān)用的沙盤(pán)用品。主要要求玩具數(shù)量可從20—30件起，逐漸增加。在工作模式設(shè)置上，沙盤(pán)工作過(guò)程根據(jù)患兒情況可采取患兒與家長(zhǎng)直接分離，抽身式分離和陪伴式漸離等方式。

(二)示范性干預(yù)。針對(duì)患兒規(guī)則意識(shí)弱和信息接收阻抗等情況，采取玩伴陪同、老師陪同、家長(zhǎng)陪同訓(xùn)練等方式進(jìn)行示范式引導(dǎo)?？刹魂P(guān)注患兒是否響應(yīng)配合，各自獨(dú)立狀態(tài)，根據(jù)進(jìn)展情況啟動(dòng)交流。

(三)獎(jiǎng)勵(lì)性強(qiáng)化。對(duì)患兒趨好性變化進(jìn)行的獎(jiǎng)勵(lì)?？赏ㄟ^(guò)“代幣法”和生理性、精神性滿(mǎn)足實(shí)現(xiàn)。

(四)人際推進(jìn)指導(dǎo)。主要針對(duì)在家庭中如何建立新的互動(dòng)模式；在社會(huì)互動(dòng)中學(xué)習(xí)如何交往和應(yīng)對(duì)交往挫折的心理及技巧進(jìn)行指導(dǎo)?？赏ㄟ^(guò)監(jiān)護(hù)人實(shí)現(xiàn)，也可對(duì)患兒直接指導(dǎo)。建立課程指導(dǎo)記錄，適時(shí)進(jìn)行總結(jié)和強(qiáng)化。

(五)設(shè)置性團(tuán)體沙盤(pán)訓(xùn)練。指非常規(guī)性的成員設(shè)置。在成員人造上可以老師、家長(zhǎng)、玩伴參與陪同，主要示范式的活動(dòng)訓(xùn)練患兒社會(huì)功能。前期規(guī)則訓(xùn)練為主要目標(biāo)，后期自然性進(jìn)入沙盤(pán)情境。

六、其他注意事項(xiàng)

(一)語(yǔ)言溝通要特別注意?？赏ㄟ^(guò)獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰交互形式。

(二)階段性沒(méi)有時(shí)間和次數(shù)規(guī)律，要根據(jù)患兒情況具體掌握。

(三)階段不可逾越，必須按部就班，循序漸進(jìn)。

(四)必須全過(guò)程對(duì)家庭進(jìn)行指導(dǎo)?；純河?xùn)練和家庭指導(dǎo)保持同步。

(五)建議家長(zhǎng)盡量不做感統(tǒng)等行為性訓(xùn)練。以疏通訓(xùn)練為主線(xiàn)。