腎臟疾病可顯著改變藥物動(dòng)力學(xué)，包括藥物的清除及與血漿蛋白質(zhì)的結(jié)合。腎功能不全者常存在電解質(zhì)異常，后者嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)致死性心律失常；而一旦患者同時(shí)使用可導(dǎo)致心律失常的精神藥物，這一風(fēng)險(xiǎn)則將進(jìn)一步上升。如果藥物主要經(jīng)由腎臟代謝，尤其是當(dāng)這一藥物的代謝產(chǎn)物也具有活性時(shí)，藥物的清除可能會(huì)受到顯著影響。

基于一般定義，腎功能正常指肌酐清除率（eCrCl）>80mL/min。腎功能不全的定義為：

輕度：50-80mL/min

中度：31-50mL/min

重度：≤30mL/min

終末期腎病（ESRD）：<10mL/min

抗精神病藥

1、第一代抗精神病藥物（FGAs）

根據(jù)藥品說(shuō)明書，任何第一代抗精神病藥都不需要根據(jù)腎功能作出調(diào)整，這些抗精神病藥中有一部分通過(guò)腎臟排泄，但通常為非活性代謝產(chǎn)物。盡管說(shuō)明書沒(méi)提這事，但第一代抗精神病藥在腎損害患者中的使用還是受到了不少的關(guān)注。哌啶類藥物（硫利達(dá)嗪、美索達(dá)嗪等）可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，引發(fā)腎損害患者心率失常。氟哌啶醇是第一代抗精神病藥物中腎臟負(fù)擔(dān)較小的，僅有不足1%的氟哌啶醇原藥經(jīng)尿液排出。

2、非典型抗精神病藥物（SGAs）

第二代抗精神病藥物主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，尿液中多為非活性成分，總的來(lái)說(shuō)對(duì)腎臟負(fù)擔(dān)較小，用于腎損害患者相對(duì)來(lái)說(shuō)較為安全。一項(xiàng)關(guān)于第二代抗精神病藥物代謝和排泄的研究將主要途徑分為4類：①以原藥的形式經(jīng)尿液排出；②代謝后經(jīng)尿液排出；③代謝后經(jīng)糞便排出；④以原藥的形式經(jīng)糞便排出。其中，帕利哌酮屬于①類，氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平和伊潘立酮屬于②類，阿立哌唑和齊拉西酮屬于③類。

氯氮平、帕利哌酮、利培酮、魯拉西酮等藥物的說(shuō)明書中也有基于腎功能情況調(diào)整藥物的推薦劑量：

阿立哌唑、喹硫平、阿塞那平、齊拉西酮等說(shuō)明書中未提及根據(jù)腎損害調(diào)整劑量的相關(guān)事宜，國(guó)外單藥研究的結(jié)果也提示四者在腎損害患者中的藥代動(dòng)力學(xué)與無(wú)腎損害患者相比無(wú)明顯變化：

抗抑郁藥

和多數(shù)藥物一樣，抗抑郁藥大多數(shù)也是經(jīng)肝臟代謝經(jīng)腎臟排泄的。說(shuō)明書和一些文獻(xiàn)中涉及了腎損害患者的劑量調(diào)整建議：

1、SSRIs

艾司西酞普蘭是西酞普蘭的S-對(duì)映體，二者在輕度、中度腎損害患者中的腎清除率都會(huì)降低，但廠家給出的數(shù)據(jù)顯示不需要對(duì)此進(jìn)行劑量調(diào)整。雖然研究不多，但對(duì)于重度腎損害或終末期腎衰患者，應(yīng)當(dāng)降低起始劑量，放緩滴定速度。

帕羅西汀在嚴(yán)重腎損害患者體內(nèi)的血藥濃度顯著上升，并且半衰期延長(zhǎng)近50%，所以這類患者帕羅西汀的起始劑量應(yīng)當(dāng)被限定在10mg/d，并且放緩滴定速度。

氟西汀藥代動(dòng)力學(xué)不受腎損害影響，即便在接受腎透析的患者中，仍有較好的療效和耐受性。

2、SNRIs

文拉法辛和去甲文拉法辛主要經(jīng)腎臟排泄，研究表明輕度腎害傷即對(duì)血藥濃度有影響，中度以上腎損害可明顯增加文拉法辛血藥濃度，所以此二者在腎損害患者中應(yīng)該減量使用。

度洛西汀在輕度和中度腎損害患者中無(wú)藥代動(dòng)力學(xué)變化，然而與無(wú)腎損害患者相比，終末期腎衰患者的度洛西汀代謝產(chǎn)物（經(jīng)腎臟排出）提高了7~9倍，因此不建議重度腎損害患者使用度洛西汀。

針對(duì)米那普侖及其對(duì)映體左旋米那普侖的研究較少。說(shuō)明書建議中度以上腎損害患者慎用米那普侖，重度腎損害患者應(yīng)當(dāng)減量50%至100mg/d（50mg，日兩次）左旋米那普侖的說(shuō)明書建議中、重度腎損害患者的劑量應(yīng)調(diào)整為80mg/d和40mg/d。終末期腎衰是米那普侖和左旋米那普侖的相對(duì)禁忌癥。

3、TCAs

三環(huán)類抗抑郁藥主要經(jīng)肝代謝，在葡萄糖醛酸化后經(jīng)腎臟排出。隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟對(duì)于三環(huán)類抗抑郁藥的清除能力下降，所以地昔帕明、丙咪嗪和去甲替林的說(shuō)明書都建議降低老年患者的用量。一些綜述顯示，葡萄糖醛酸代謝產(chǎn)物可增加患者對(duì)三環(huán)類抗抑郁藥副作用的敏感性，所以建議對(duì)于中度以上腎損害的患者，應(yīng)該降低三環(huán)類抗抑郁藥起始劑量，放緩滴定速度，并且維持最低有效劑量。

4、其他抗抑郁藥

單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）異卡波肼、本乙肼、司來(lái)吉蘭、反苯環(huán)丙胺等廠商提供的在腎損害患者中使用的數(shù)據(jù)十分有限。根據(jù)處方信息，異卡波肼不宜用于重度以上腎損害患者。腎病患者使用MAOIs時(shí)應(yīng)格外警惕偷襲誘發(fā)的低血壓風(fēng)險(xiǎn)。

安非他酮經(jīng)肝代謝為羥基安非他酮，這種代謝產(chǎn)物的穩(wěn)態(tài)血藥濃度水平是安非他酮的10倍，這種差距在腎損害患者中進(jìn)一步增加，而羥基安非他酮不可透析，這可能增加腎損害患者安非他酮中毒的風(fēng)險(xiǎn)。如果有安非他酮療效較好的腎損害患者，則建議減量至每三日150mg以降低毒性。

心境穩(wěn)定劑

鋰鹽此方面的相關(guān)研究較多，多數(shù)研究者都認(rèn)為應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腎功能異常的第一時(shí)間停用鋰鹽。但是治療指南則建議降低輕、中度腎損害者的藥物劑量，在重度損害和終末期腎衰被列為相對(duì)禁忌癥。

最近的一項(xiàng)研究則認(rèn)為腎損害患者可以使用鋰鹽，Rej等比較了繼續(xù)使用鋰鹽和停止使用鋰鹽患者的腎損害情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①兩年后各組之間腎功能無(wú)顯著差異；②5年后鋰鹽組患者出現(xiàn)腎功能下降的趨勢(shì)，但這種趨勢(shì)是可接受的，如果療效較好，中度腎損害患者可以使用鋰鹽治療。

拉莫三嗪及其葡萄糖醛酸化代謝產(chǎn)物L(fēng)-2-N-G主要經(jīng)腎臟排泄，在嚴(yán)重腎損害和終末期腎衰患者中，L-2-N-G水平升高，但該代謝產(chǎn)物無(wú)藥理活性，不影響拉莫三嗪的血藥濃度及功效。有報(bào)道稱透析后拉莫三嗪血藥濃度降低17%~20%，提示透析患者的拉莫三嗪劑量需要滴定。

奧卡西平及其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，肌酐清除率＞30ml/min的患者不需要調(diào)整劑量。有研究顯示，對(duì)于肌酐清除率10~30ml/min的患者，應(yīng)減量50%使用，并且延長(zhǎng)滴定時(shí)間。因?yàn)闆](méi)有針對(duì)終末期腎衰患者的研究，所以只能進(jìn)一步減少劑量，并且密切關(guān)注臨床癥狀。