青年卒中是18歲到50歲之間青年人發(fā)生的卒中，包括缺血性腦卒中，出血性卒中等，缺血性卒中更常見。發(fā)展中國家青年卒中發(fā)病率明顯高于發(fā)達(dá)國家。中國整體卒中首次發(fā)病年齡較歐美平均低十歲，青年卒中發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢。而且，青年除中長期預(yù)后不良，高死亡率，高復(fù)發(fā)率，卒中復(fù)發(fā)是死亡的最重要危險(xiǎn)因素。

 

青年缺血性腦卒中患者的病因復(fù)雜，危險(xiǎn)因素多樣化。傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素所占比例低于老年人群，在35歲以上青年卒中仍是最常見的。起病前或發(fā)病時(shí)伴有頭痛，發(fā)熱等伴隨癥狀，卒中易被忽視。部分患者發(fā)病有明確誘因，如外傷，特殊動(dòng)作，用藥等，對診斷有提示意義。目前臨床中缺乏規(guī)范化的病因診斷流程，缺乏針對性的青年卒中防治策略。

 

臨床診斷首先根據(jù)起病特點(diǎn)，誘發(fā)因素，伴隨情況等獲得初步線索。通過問診獲取高危因素，病因分型等進(jìn)一步診斷線索。若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：

 

1.一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；

 

2.一側(cè)面部麻木或口角歪斜；

 

3.說話不清或理解語言困難；

 

4.雙眼向一側(cè)凝視；

 

5.一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；

 

6.眩暈伴嘔吐；

 

7.既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；

 

8.意識(shí)障礙或抽搐。然后根據(jù)頭顱MRI的梗死形態(tài)，數(shù)量，分布進(jìn)一步判斷病因。

 

然而，在時(shí)間充裕的情況下，腦卒中的診斷并不發(fā)雜，但在急診時(shí)，溶栓時(shí)間窗和DNT限制下，常缺乏頭顱MRI檢查，患者可模擬腦卒中臨床表現(xiàn)的疾病，稱為假性卒中。由于最初診斷為卒中的患者中20%到25%是假性卒中。根據(jù)起病形式，病情進(jìn)展，病灶是否符合血管分布區(qū)，全身情況均有助于鑒別假性卒中。由于腦卒中患者溶栓和取栓的緊迫性，在評估過程中容易出現(xiàn)誤診誤治。大量研究已證明，對于假性卒中患者，靜脈rt-PA溶栓是安全的，為了不耽誤溶栓治療，指南并不明確要求明確診斷為腦梗死，不能因?yàn)榧傩宰渲谢颊叩呐卸ㄑ诱`時(shí)間窗內(nèi)的溶栓。

 

根據(jù)影像特征尋找病因。在進(jìn)行影像學(xué)檢查中，根據(jù)影像病變部位以及影像病變特征進(jìn)一步確診。比如，是否一個(gè)血管供血區(qū)（大血管原因：動(dòng)脈粥樣硬化，夾層，畸形等），是否先后循環(huán)左右半球均受累（心源性，肺PAVM，主動(dòng)脈弓病變，系統(tǒng)高凝等）。在影像病變特征中，是否合并出血病灶或者CMB，是否有新有舊，是否伴強(qiáng)化病灶。

 

青年卒中患者中最常見的病因因素有血管性因素，血液系統(tǒng)疾病，心源性卒中及其他致病因素。

 

動(dòng)脈粥樣硬化作為缺血性腦卒中的主要病因之一，在青年人和老年人中都有所體現(xiàn)，青年卒中最重要的病因仍為動(dòng)脈粥樣硬化，約占青年人缺血性卒中的20%左右。目前所發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)危險(xiǎn)因素都與早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。這些危險(xiǎn)因素包括吸煙，酗酒，高血壓，血脂代謝異常，糖尿病等。有研究表明青年卒中患者大動(dòng)脈粥樣硬化占3.8%，常常為頸動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄，因此，動(dòng)脈粥樣硬化是造成顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的最主要原因。

 

動(dòng)脈粥樣硬化，IMT增厚是最常見的早期改變，隨后可形成斑塊，狹窄等改變，較“經(jīng)典”動(dòng)脈粥樣硬化脂核更小，巨噬細(xì)胞浸潤略少，可能較穩(wěn)定？也有報(bào)道鈣化少，多為低回聲斑塊。放療引起的組織壞死和炎癥，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，增生和纖維化，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。

 

內(nèi)科治療可使用抗血小板和他汀。血管成形術(shù)包括CEA、CAS、整體無顯著差異，但對于由于放療導(dǎo)致皮膚嚴(yán)重?fù)p傷的患者，CAS可能是更加的選擇。

 

頸動(dòng)脈夾層是指頸部動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，繼而引起動(dòng)脈狹窄，閉塞或動(dòng)脈瘤樣改變。CAD可分為創(chuàng)傷性或自發(fā)性。顱外頸內(nèi)動(dòng)脈分叉以上2cm為夾層好發(fā)部位。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，頸動(dòng)脈夾層總體發(fā)病率低，1.7/10萬年，男女比例類似，發(fā)病年齡45歲左右，冬季更好發(fā)，占缺血性卒中1%到2%。

 

在頸動(dòng)脈夾層的治療中，溶栓治療缺乏足夠的證據(jù)，現(xiàn)有證據(jù)顯示在發(fā)病4.5h內(nèi)運(yùn)用靜脈rt-PA治療CAD所致急性缺血性卒中是安全的。

 

在抗栓治療中，指南推薦在CAD形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治療，結(jié)合臨床選擇。CAD患者出現(xiàn)伴大面積腦梗死，神經(jīng)功能殘疾程度嚴(yán)重（NIHSS評分≥15），有使用抗凝禁忌時(shí)，傾向使用抗血小板藥物。如果夾層動(dòng)脈出現(xiàn)重度狹窄，存在不穩(wěn)定血栓，管腔內(nèi)血栓或假性動(dòng)脈瘤時(shí)，傾向使用抗凝治療。應(yīng)結(jié)合患者CAD病因，血管病變程度，決定抗血小板治療的療程，通常維持抗血小板治療3-6個(gè)月，應(yīng)對患者進(jìn)行隨訪，療程結(jié)束時(shí)，如仍然存在動(dòng)脈夾層，推薦長期抗血小板藥物治療。對伴有結(jié)締組織病，或CAD復(fù)發(fā)，或有CAD家族史的CAD患者，可考慮長期抗血小板治療。

 

心源性栓塞是青年卒中常見原因，與老年卒中更多是由于房顫所致不同，青年卒中常由于先天性心臟疾病，或感染等特殊病因所致。心源性卒中主要包括心率失常，心臟瓣膜病，心肌病，感染性心內(nèi)膜炎等。其中，心律失常是由于心臟不規(guī)律跳動(dòng)使血流瘀滯，在左心耳處易產(chǎn)生血栓，血栓脫落后進(jìn)入體循環(huán)即可發(fā)生腦栓塞，主要見于心房顫動(dòng)。心臟瓣膜病和心內(nèi)膜炎主要包括風(fēng)濕性心臟病，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，費(fèi)細(xì)菌性血栓等等。20%的風(fēng)濕性心臟病患者合并全身性栓塞。

 

心源性卒中的臨床影像特征有起病更急，可短期內(nèi)加重，更容易伴意識(shí)改變，失語但不伴頭痛和癲癇相對更多見，DWI病灶分布時(shí)空多發(fā)，不符合血管分布，皮層流域梗死等。

 

血液系統(tǒng)疾病是血液高凝狀態(tài)容易導(dǎo)致血小板聚集，血栓形成。比如抗磷脂綜合征，是以反復(fù)習(xí)慣性流產(chǎn)，血小板減少，網(wǎng)狀青斑，反復(fù)靜脈血栓及抗磷脂抗體陽性為特征的一組臨床綜合征。另外，由各種原因所致的高粘血癥均可導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生，如紅細(xì)胞增多癥，骨髓增生異常綜合征等等。

 

感染相關(guān)的卒中具有地域特點(diǎn)，與該地區(qū)感染的流行病學(xué)密切相關(guān)，如梅毒，結(jié)核在發(fā)展中國家常見，HIV感染所致的卒中在非洲更為常見。常見的感染相關(guān)卒中包括肉芽腫性血管炎，感染性血管炎，心源性栓塞等，流行病學(xué)接觸史為診斷提供重要線索。不同感染所致的血管病變部位，梗死類型具有一定特征性，有助于診斷。感染可以是卒中的直接病因，也可以是卒中發(fā)生的誘因。還有一些其他因素包括遺傳/代謝，隱源性卒中等。遺傳因素是青年腦卒中少見病因，主要包括線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作。

 

綜上所述，青年卒中是具有多種病因和發(fā)病機(jī)制的綜合征。青年卒中急性期預(yù)后較好，但長期預(yù)后，卒中復(fù)發(fā)，卒中死亡均不佳，更應(yīng)重視青年卒中病因治療及二級(jí)預(yù)防；是否遵照目前卒中二級(jí)預(yù)防指南進(jìn)行青年卒中二級(jí)預(yù)防，尚存在爭議。根據(jù)病因，針對性制定二級(jí)預(yù)防策略。同時(shí)，了解青年卒中病因和發(fā)病機(jī)制對于進(jìn)一步治療決策非常重要，現(xiàn)代影像檢查是細(xì)化和明確病因和發(fā)病機(jī)制的重要手段。規(guī)范化病因診斷對臨床不典型病例診斷有重要意義。