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疼痛不止，也許是精神問題

摘要：患者意識清晰，對人物、地點(diǎn)和時間定向準(zhǔn)確，檢查合作，并保持良好的目光接觸。但她紋絲不動，僵硬地坐在椅子上，稍一挪動，她的表情就顯得特別痛苦。

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一類臨床上較為常見的軀體形式障礙。它無法用生理過程或軀體障礙予以合理解釋，檢查也無法發(fā)現(xiàn)患者主訴的軀體病變，也沒有器質(zhì)性疼痛時所伴有的生理反應(yīng)。而情緒沖突或社會心理因素才是導(dǎo)致患者疼痛的原因。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙發(fā)病高峰在30～50歲之間。女性患者２倍于男性，以體力勞動者居多，有家族聚集傾向。國外有報道顯示其患病率為5.4%[2]，國內(nèi)尚無大規(guī)模流行病學(xué)研究。


病例：
 
患者女性42歲，主訴背部疼痛6個月，被一名路人撞倒后出現(xiàn)了劇烈疼痛，位于背部右下側(cè)，非放射性疼痛，沒有加重或緩解跡象。意外發(fā)生后，她被送往急診室，檢查結(jié)果顯示后背拉傷，沒有骨折。患者曾多次赴各級醫(yī)院行頭顱CT、胸部平片、ECG、EEG、血常規(guī)、尿常規(guī)均未見明顯異常。曾診斷為「腰肌勞損」、「神經(jīng)官能癥」等，予各類藥物治療（具體診斷依據(jù)、選用藥物及劑量不詳），均未見明顯好轉(zhuǎn)。自從受傷后，她無法工作，很多時間躺在床上或一動不動地坐在椅子上?；颊叻裾J(rèn)其他軀體病史，但承認(rèn)有家庭暴力史，導(dǎo)致她幾次到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室治療淤傷和撕裂傷。

體格檢查及輔助檢查：
 
漢密爾頓焦慮量表評分、漢密爾頓抑郁量表評分均明顯異常。其余未見明顯異常。

精神檢查：
 
患者意識清晰，對人物、地點(diǎn)和時間定向準(zhǔn)確，檢查合作，并保持良好的目光接觸。但她紋絲不動，僵硬地坐在椅子上，稍一挪動，她的表情就顯得特別痛苦。患者存在抑郁情緒，情感反應(yīng)適切，思維過程合乎邏輯，思維內(nèi)容正常，沒有自傷或傷人觀念，沒有妄想幻覺。

診斷：
 
結(jié)合臨床資料，患者由于生活事件刺激導(dǎo)致下背部右側(cè)持續(xù)疼痛，病程達(dá)6個月以上，影響正常生活、工作，故對患者的初步診斷是：持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。

治療過程：
 
患者住院后，根據(jù)其具體情況，治療以心理治療為主。采用認(rèn)知-行為療法，使其改變錯誤認(rèn)知，幫助患者找到疼痛的心理原因，糾正其不合理的信念，避免疼痛時陷入惡性循環(huán)，疼痛癥狀有所消退。配合漸進(jìn)式放松訓(xùn)練，通過循序交替收縮或放松自己的骨骼肌群，讓患者體驗(yàn)個人肌肉的松緊程度，最終達(dá)到緩解個體緊張和焦慮狀態(tài)的目的。經(jīng)過2個月的治療，患者疼痛感覺基本消失，偶有疼痛也能安心對待，能夠調(diào)整自我認(rèn)知和情緒，不影響社會功能。
 
持續(xù)性軀體形式疼痛障礙以持續(xù)的慢性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[3]。精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第五版（DSM-5）中這樣規(guī)定其診斷標(biāo)準(zhǔn)：
 
A.一個或多個部位軀體癥狀，使得患者非常痛苦，或者導(dǎo)致其日常功能顯著的障礙
 
B.對軀體癥狀過度的想法、感受或行為，或與健康相關(guān)的過度擔(dān)心，至少包括下列之一
 
①與個體癥狀嚴(yán)重性不相稱的和持續(xù)的想法
 
②有關(guān)健康或癥狀的持續(xù)高水平的焦慮
 
③投入過多的時間或精力用于擔(dān)心健康和這些癥狀
 
C.雖然任何一個軀體癥狀可能不會持續(xù)存在，但有癥狀的狀態(tài)是持續(xù)存在的（通常超過6月）

*主要表現(xiàn)為疼痛：標(biāo)注癥狀主要為疼痛的個體
 
對照本病例，我們發(fā)現(xiàn)患者有持續(xù)6個月的慢性背部疼痛，疼痛不能用一般軀體疾病來解釋。疼痛導(dǎo)致的結(jié)果是患者十分痛苦并影響到社會功能。我們不能證明該狀況是患者故意制造或假裝的（有家庭暴力史）?？紤]當(dāng)時路人的碰撞可能觸發(fā)了患者先前負(fù)性經(jīng)歷的記憶，這些對患者疼痛嚴(yán)重程度起到一定作用。沒有任何疾病的癥狀和體征能更好地解釋這種疼痛。所以診斷持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。

鑒別診斷：
 
在醫(yī)學(xué)中，疼痛是最常見的主訴之一。在本病例中患者接受了幾乎所有可能導(dǎo)致疼痛的內(nèi)科或外科疾病檢查，并沒有發(fā)現(xiàn)異常。所以需要與精神疾病進(jìn)行鑒別。
 
鑒別疾病
 
鑒別診斷
 
抑郁或焦慮
 
抑郁或焦慮患者有時以疼痛為主訴，但是在檢查時卻以抑郁癥狀為主要表現(xiàn)

疑病癥
 
疑病癥患者可能有疼痛癥狀，但其主要臨床特征是他們認(rèn)為自己患者有嚴(yán)重的軀體疾病

做作性精神障礙
 
做作性障礙患者故意制造傷害或疾病，以假裝患者這個角色

詐病
 
詐病者故意假裝疼痛是為了繼發(fā)獲益（如經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，或者通過住院逃避警察逮捕）

治療：
 
在治療疼痛障礙的患者時，臨床醫(yī)生必須接受疼痛常常是慢性的，將緩解疼痛作為目標(biāo)是不現(xiàn)實(shí)的，逐步改善功能狀況是更為可行的方式。醫(yī)生必須承認(rèn)患者的疼痛確實(shí)存在，但重要的是要告訴患者心理因素所起的重要作用。
 
抗抑郁藥是有效的藥物治療方法。有證據(jù)顯示，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和三環(huán)類抗抑郁藥物有助于治療疼痛障礙[5]。這些藥物治療軀體癥狀障礙主要表現(xiàn)為疼痛的作用機(jī)制在于減少共病的抑郁或發(fā)揮獨(dú)立的鎮(zhèn)痛作用[6]。鎮(zhèn)痛藥一般沒有幫助，患者在尋求治療之前通常已試過這種方法。由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥存在濫用和戒斷的潛在危害，該類藥物應(yīng)避免使用。
 
心理治療主要有認(rèn)知行為治療,包括個體心理治療和集體心理治療,可以幫助患者識別和取代不適應(yīng)的負(fù)性認(rèn)知，取而代之積極的想法或應(yīng)對策略,具體方法包括操作條件化、放松訓(xùn)練、生物反饋、注意力轉(zhuǎn)移、想象、重新定義等。其中生物反饋在某些軀體癥狀障礙主要表現(xiàn)為疼痛的患者中有較好的效果，尤其是針對頭痛和肌肉緊張癥狀。
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