四種常用抗精神病藥治療癡呆激越

2017-04-17 來(lái)源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：極低質(zhì)量證據(jù)顯示，針對(duì)因行為紊亂入院的阿爾茨海默病或路易體癡呆患者，利培酮及西酞普蘭在改善行為癥狀、認(rèn)知或副作用方面無(wú)顯著差異。相比于艾司西酞普蘭，利培酮在改善行為癥狀方面更優(yōu)，但住院及副作用風(fēng)險(xiǎn)更高。

　　相比于安慰劑，阿立哌唑、利培酮及奧氮平可輕度（SMD＜0.5s.d.）改善癡呆伴行為紊亂患者的神經(jīng)精神癥狀及臨床總體印象，代價(jià)為多種副作用風(fēng)險(xiǎn)的升高；喹硫平的療效并不顯著優(yōu)于安慰劑。

　　相比于第一代抗精神病藥，第二代抗精神病藥的全因死亡率較低，錐體外系癥狀較少，但卒中風(fēng)險(xiǎn)更高。

　　美國(guó)食品及藥物管理局（FDA）等監(jiān)管部門曾發(fā)布安全性警告，提示第二代抗精神病藥（SGAs）用于老年癡呆患者的風(fēng)險(xiǎn)；然而目前，此類藥物仍在癡呆患者精神病性癥狀及興奮激越的管理中扮演著重要角色。

　　先前的文獻(xiàn)綜述主要基于隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs）對(duì)SGAs超適應(yīng)證用于癡呆患者的短期利弊進(jìn)行了分析，往往未考慮觀察性研究的發(fā)現(xiàn)。一項(xiàng)發(fā)表于3月EurNeuropsychopharmacol（影響因子4.409）的綜述中，來(lái)自美國(guó)的兩位研究者系統(tǒng)檢索了若干數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表及未發(fā)表的相關(guān)RCTs、觀察性研究及meta分析，以進(jìn)一步探討上述課題。

　　主要發(fā)現(xiàn)

　　共有一項(xiàng)高質(zhì)量的meta分析、8項(xiàng)RCTs及12項(xiàng)大規(guī)模觀察性研究符合入組標(biāo)準(zhǔn)：

　　來(lái)自RCTs的證據(jù)

　　阿立哌唑：中等質(zhì)量證據(jù)顯示，相比于安慰劑，阿立哌唑可改善癡呆伴行為紊亂患者的神經(jīng)精神癥狀，但可升高心臟停搏、骨折、便秘、錐體外系反應(yīng)、嗜睡及淡漠的風(fēng)險(xiǎn)。

　　利培酮：低質(zhì)量證據(jù)顯示，相比于安慰劑，利培酮可改善癡呆伴行為紊亂患者的臨床總體印象量表（CGI）得分，但可升高卒中、嗜睡及尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。

　　奧氮平：中等質(zhì)量證據(jù)顯示，相比于安慰劑，奧氮平可改善癡呆伴行為紊亂患者的臨床總體印象量表（CGI）得分，但可升高嗜睡、異常步態(tài)及尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。

　　喹硫平：中等質(zhì)量證據(jù)顯示，相比于安慰劑，喹硫平不能改善癡呆伴行為紊亂患者的行為癥狀，還可升高嗜睡的風(fēng)險(xiǎn)。另外，喹硫平速釋及緩釋劑型在利弊方面并無(wú)顯著差異。

　　來(lái)自觀察性研究的證據(jù)

　　低質(zhì)量證據(jù)顯示，阿立哌唑、利培酮、喹硫平及奧氮平均與急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)；

　　低質(zhì)量證據(jù)顯示，利培酮和奧氮平與髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)；

　　相比于未使用抗精神病藥，喹硫平與較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

　　第二代抗精神病藥vs.其他藥物

　　極低質(zhì)量證據(jù)顯示，針對(duì)因行為紊亂入院的阿爾茨海默病或路易體癡呆患者，利培酮及西酞普蘭在改善行為癥狀、認(rèn)知或副作用方面無(wú)顯著差異。相比于艾司西酞普蘭，利培酮在改善行為癥狀方面更優(yōu)，但住院及副作用風(fēng)險(xiǎn)更高。

　　極低質(zhì)量證據(jù)顯示，相比于加蘭他敏，利培酮在改善行為癥狀方面更優(yōu)，但副作用風(fēng)險(xiǎn)更高。改善神經(jīng)精神癥狀方面，利培酮與托吡酯無(wú)顯著差異。

　　極低質(zhì)量證據(jù)顯示，相比于第一代抗精神病藥，第二代抗精神病藥的全因死亡率較低，錐體外系癥狀較少，但卒中風(fēng)險(xiǎn)更高。

　　不同第二代抗精神病藥的全因死亡率無(wú)顯著差異；相比于奧氮平，喹硫平的腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)較低。

　　針對(duì)齊拉西酮、阿塞那平、伊潘立酮及帕利哌酮的證據(jù)數(shù)量有限。

　　討論

　　本項(xiàng)綜述提示，相比于安慰劑，阿立哌唑、利培酮及奧氮平可輕度改善神經(jīng)精神癥狀及臨床總體印象，但需要付出副作用風(fēng)險(xiǎn)升高的代價(jià)。觀察性研究則顯示，第二代抗精神病藥的心肌梗死及骨折風(fēng)險(xiǎn)高于第一代藥物，而在全因死亡率及錐體外系反應(yīng)方面表現(xiàn)更優(yōu)。

　　針對(duì)癡呆的行為及心理癥狀，目前可用的治療手段較為有限。除抗精神病藥外，抗抑郁藥可輕度改善癡呆患者的激越及精神病性癥狀，患者死亡率也低于使用抗精神病藥者；膽堿酯酶抑制劑及美金剛也有一定療效。未來(lái)的研究應(yīng)探討藥物及非藥物聯(lián)合治療的收益及危害。

　　就目前而言，對(duì)于癡呆患者難以處理的激越，推薦使用非典型抗精神病藥是合理的，但須評(píng)估基線心肌梗死及骨折風(fēng)險(xiǎn)，治療過(guò)程中持續(xù)加以監(jiān)測(cè)，并就相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其照料者。

　　附：APA指南：抗精神病藥用于癡呆患者的15條建議

　　【癡呆行為/心理癥狀的評(píng)估】

　　1.針對(duì)癡呆患者，評(píng)估其癥狀類型、頻率、嚴(yán)重度、模式及時(shí)間（1C）。

　　2.評(píng)估疼痛及其他可能影響癥狀的潛在因素，以及癡呆亞型等可能影響治療選擇的因素（1C）。

　　3.針對(duì)存在激越及精神病性癥狀的癡呆患者，采用定量手段評(píng)估其治療應(yīng)答（1C）。

　　【綜合治療方案的制訂】

　　4.制定全面的書(shū)面治療方案，包括以患者個(gè)人為中心的適宜的非藥物治療及藥物干預(yù)手段（1C）。

　　5.（除緊急使用抗精神病藥的情況外，）僅在以下情況中非緊急使用抗精神病藥：激越或精神病性癥狀嚴(yán)重、危險(xiǎn)和/或給患者造成明顯痛苦（1B）。

　　6.治療癡呆患者的激越及精神病性癥狀時(shí)，在非緊急使用抗精神病藥之前，首先評(píng)估患者對(duì)非藥物干預(yù)手段的臨床應(yīng)答情況（1C）。

　　7.在開(kāi)始非緊急的抗精神病藥治療前，先與患者（若臨床狀況允許）/代理決策者評(píng)估并討論潛在的風(fēng)險(xiǎn)及效益（1C）。

　　【抗精神病藥治療的劑量、時(shí)長(zhǎng)及監(jiān)測(cè)】

　　8.若風(fēng)險(xiǎn)/收益評(píng)估提示，使用抗精神病藥改善癡呆患者的行為/心理癥狀利大于弊，則以低劑量起始，并在耐受的前提下滴定至最低有效劑量（1B）。

　　9.若抗精神病藥治療期間出現(xiàn)具有臨床意義的副作用，則需回顧抗精神病藥治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)及收益，以確定是否減量及停用藥物（1C）。

　　10.若某一種抗精神病藥足量治療4周后無(wú)顯著臨床應(yīng)答，應(yīng)逐漸減量并停用藥物（1B）。

　　11.若患者對(duì)某種抗精神病藥產(chǎn)生了積極應(yīng)答，在決定減量前，應(yīng)與患者（若臨床狀況允許）及代理決策者討論；這一討論旨在征求患者方的意愿及顧慮，并回顧初始治療目標(biāo)、目前觀察到的療效、副作用及繼續(xù)使用的潛在風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)總結(jié)既往抗精神病藥治療及嘗試減量的經(jīng)驗(yàn)（1C）。

　　12.若抗精神病藥治療在改善患者行為/心理癥狀方面產(chǎn)生了足夠應(yīng)答，即嘗試在用藥4個(gè)月內(nèi)開(kāi)始減量并停藥，除非患者既往在減量過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)癥狀的反復(fù)（1C）。

　　13.對(duì)于正在減量的患者，減藥期間每月至少評(píng)估1次癥狀，并至少持續(xù)至停藥后4個(gè)月，以識(shí)別復(fù)發(fā)跡象，并重新評(píng)估抗精神病藥治療的風(fēng)險(xiǎn)及收益（1C）。

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本品不僅對(duì)精神病陽(yáng)性癥狀有效，對(duì)陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對(duì)幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮）。對(duì)一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因?qū)е铝＜?xì)胞減少癥，一般不宜作為首選藥。

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本品不僅對(duì)精神病陽(yáng)性癥狀有效，對(duì)陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對(duì)幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因?qū)е铝＜?xì)胞減少癥，一般不宜作為優(yōu)選藥。

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1.復(fù)雜部分性發(fā)作，亦稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇，全身性強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作，上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛，也可用于脊髓癆的閃電樣痛，多發(fā)性硬化、周圍性糖尿病性神經(jīng)痛，幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛，有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。3.預(yù)防或治療雙相性躁狂-抑郁癥：對(duì)鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥，可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合用。4.中樞

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內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：泌乳素依賴性月經(jīng)周期紊亂和不育癥（伴隨高或正常泌乳素血癥）、閉經(jīng)（伴有或不伴有溢乳）、月經(jīng)過(guò)少、黃體功能不足和藥物誘導(dǎo)的高泌乳激素癥（抗精神病藥物和高血壓治療藥物）。非催乳素依賴性不育癥：多囊性卵巢綜合癥、與抗雌激素聯(lián)合運(yùn)用（如：氯底酚胺）治療無(wú)排卵癥。高泌乳素瘤：垂體泌乳激素分泌腺瘤的保守治療，在手術(shù)治療前抑制腫瘤生長(zhǎng)或減小腫瘤面積，使切除容易進(jìn)行；術(shù)后可用于降低

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1.復(fù)雜部分性發(fā)作，亦稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇，全身性強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作，上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛，也可用于脊髓癆的閃電樣痛，多發(fā)性硬化、周圍性糖尿病性神經(jīng)痛，幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛，有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預(yù)防或治療雙相性躁狂-抑郁癥：對(duì)鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥，可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合

健客價(jià)：￥750

1.急慢性腦血管病、腦外傷、各種中毒性腦病等各種原因引起的腦神經(jīng)功能障礙及記憶力減退。 2.先天性腦發(fā)育不全，兒童智能發(fā)育遲緩，老年性癡呆。 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病毒性腦膜炎，化膿性腦膜炎，精神病。

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1、急慢性腦血管、腦外傷、各種中毒性腦病等各種原因引起的腦神經(jīng)功能障礙及記憶力減退。 2、先天性腦發(fā)育不全，兒童智能發(fā)育遲緩，老年性癡呆。 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病毒性腦膜炎，化濃性腦膜炎，精神病。

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治療中重度至重度阿爾茨海默型癡呆。

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輕度或中度阿爾茨海默型癡呆癥狀的治療。

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本品可用于帕金森癥，頭痛和偏頭痛，高泌乳素血癥的基礎(chǔ)治療。并改善由于神經(jīng)功能退化、改變而造成的老年性癡呆和腦血管癡呆的各種綜合癥狀。

用于治療輕、中度阿爾茨海默型癡呆的癥狀。

輕度或中度阿爾茨海默型癡呆癥狀的治療。

輕度或中度阿爾茨海默型癡呆癥狀的治療。

用于輕、中度老年性癡呆的治療。

用于輕度、中度老年性癡呆癥狀的治療。

用于輕度或中度阿爾茨海默型癡呆癥狀的治療。

健客價(jià)：￥69

治療中重度至重度阿爾茨海默型癡呆。

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氫溴酸加蘭他敏片用于治療輕度到中度阿爾茨海默型癡呆癥狀。

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1、改善腦動(dòng)脈硬化及腦中風(fēng)后遺癥引起的意欲低下和情感障礙（反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、記憶力衰退、缺乏意念、憂郁、不安等）。 2、急性和慢性周圍循環(huán)障礙（肢體血管閉塞性疾病、雷諾氏綜合征、其它末梢循環(huán)不良癥狀）。也適用于血管性癡呆，尤其在早期治療時(shí)對(duì)認(rèn)知、記憶等有改善，并能減輕疾病嚴(yán)重程度。

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