老年人心力衰竭由于癥狀、體征缺乏特異性，單憑臨床表現(xiàn)很難做出早期診斷，因此，有必要進(jìn)行客觀的儀器檢查，如放射性核素心室功能檢查、超聲心動圖、心導(dǎo)管檢查等，綜合分析以得出正確的診斷。
無癥狀心力衰竭心功能分級接近正常，左室功能低下者常有以下特點(diǎn)：既往有冠心病、心肌梗死病史，而心功能沒有恢復(fù)至原有的生理水平，由于患者逐漸降低其運(yùn)動量或生活活動能力，或未恢復(fù)至原來的體力活動，故可無任何心功能限制感覺。
不典型癥狀：常訴不適、乏力、易疲勞、活動后輕度胸悶、或慢性咳嗽，但否認(rèn)心衰的其他典型癥狀，無明顯呼吸困難，無端坐呼吸，無水腫和胸、腹水。
有癥狀：心力衰竭時，因體循環(huán)淤血為主的右心衰竭和肺循環(huán)淤血為主的左心力衰竭的不同，臨床表現(xiàn)的癥狀和體征也不盡相同。無論出現(xiàn)哪一側(cè)心力衰竭，如未能及時糾正，另一側(cè)遲早會出現(xiàn)衰竭。現(xiàn)將左心衰竭和右心衰竭分述如下。
1.左心衰竭 左心衰竭的病理生理基礎(chǔ)是以肺循環(huán)淤血為主，因肺循環(huán)淤血，肺靜脈壓升高，肺活量減低，肺彈性減退，肺順應(yīng)性降低，且肺淤血也阻礙毛細(xì)血管的氣體交換，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。
癥狀：
(1)疲勞和乏力：可出現(xiàn)在心力衰竭的早期。平時即感四肢乏力，活動后進(jìn)一步加劇。
(2)呼吸困難：呼吸困難是患者自覺癥狀，也是呼吸費(fèi)力和呼吸短促征象的綜合表現(xiàn)?；颊吆粑щy嚴(yán)重時表現(xiàn)為胸悶氣促。輔助呼吸肌參與呼吸動作，以及鼻翼扇動等。心源性呼吸困難須與神經(jīng)性呼吸困難相鑒別，后者又稱為嘆氣式呼吸，常于一次深呼吸后即覺舒適，且很少有呼吸增快者。心源性呼吸困難也需與酸中毒性呼吸困難鑒別，后者的呼吸加深，但病人本身并不覺得呼吸特別費(fèi)力。
①勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭患者的早期癥狀之一。這是隨病人體力活動而發(fā)生的呼吸困難，休息后可減輕或消失。造成勞力性呼吸困難的原因是：
A.體力活動時機(jī)體需氧增加，但衰竭的左心不能提供與之相適應(yīng)的心輸出量，機(jī)體缺氧加劇，CO2儲留，刺激呼吸中樞產(chǎn)生“氣急”癥狀。
B.體力活動時，心率加快，舒張期縮短，一方面冠脈灌注不足，加劇心肌缺氧，另一方面左室充盈減少加重肺淤血。
C.體力活動時，回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低，通氣做功增大，病人感到呼吸困難。
②夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的典型表現(xiàn)?；颊咴诎滋鞆氖乱话慊顒訒r尚無呼吸困難的表現(xiàn)，夜間初入睡時也能取平臥位，但睡眠中突然因呼吸困難而驚醒，必須坐起后片刻，癥狀方逐漸緩解。嚴(yán)重者呼吸困難、氣喘明顯，并有哮鳴性呼吸聲，咳嗽反復(fù)不止，咳出帶血黏液樣痰或泡沫痰，必須端坐較長時間后，氣喘方可漸漸消退。如患者白天入睡，陣發(fā)性呼吸困難也可在晝間發(fā)作。陣發(fā)性呼吸困難之所以發(fā)生在入睡后是因?yàn)椋?br /> A.存儲在下肢或腹腔水腫液于臥位時轉(zhuǎn)移至循環(huán)血容量中，使靜脈回流增加，因之加重肺淤血。
B.睡眠時神經(jīng)系統(tǒng)接受傳入信息的反應(yīng)均減弱，故肺淤血非達(dá)到相當(dāng)程度時，不足以使病人驚醒。
③端坐呼吸：端坐呼吸是左心衰竭較有特征性的表現(xiàn)，輕者僅需增加1～2個枕頭即可使呼吸困難緩解，嚴(yán)重時，患者呈半臥位或坐位才能避免呼吸困難，最嚴(yán)重的患者需要坐在床邊或椅子上，兩足下垂，上身前傾，雙手緊握床沿或椅邊，借以輔助呼吸.減輕癥狀。這是端坐呼吸的典型體位。端坐呼吸提示患者心力衰竭程度較重。在繼發(fā)右心衰竭后，由于右心排血量減少可使肺淤血相對減輕，因而呼吸困難可減輕。引起端坐呼吸的主要原因是平臥位時肺淤血加重、肺活量降低和胸腔有效容積減少。
A.體位性肺血容量的改變：平臥位肺臟血容量較直立時增加(可多達(dá)500ml)，而端坐時身體上部血容量可能部分地(可達(dá)15%)轉(zhuǎn)移到腹腔內(nèi)臟及下肢，使回心血量減少，因而減輕了肺循環(huán)的淤血。
B.體位性肺活量的改變：正常人平臥時，肺活量只降低5%，而左心衰竭患者，因肺淤血，順應(yīng)性降低等，平臥時可使肺活量明顯降低，平均降低25%，當(dāng)端坐位時肺活量可增加10%～20%。
C.膈肌位置的影響：當(dāng)患者有肝大、腹水或脹氣時，平臥位可使膈肌位置升高更明顯，阻礙膈肌運(yùn)動，減少腹腔有效容積，從而加重呼吸困難。端坐體位可減輕肺淤血，從而使病人呼吸困難減輕，這是因?yàn)椋?br /> a.端坐時部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到軀體下半部，使肺淤血減輕。
b.端坐時膈肌位置相對下移，胸腔容積增大，肺活量增加;特別是心衰伴有腹水和肝脾腫大時時，端坐體位使被擠壓的胸腔得到舒緩，通氣改善。
c.平臥時身體下半部的水腫液吸收入血增多，而端坐位則可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕。
(3)咳嗽、咳痰及聲音嘶?。盒牧λソ邥r肺淤血，氣管及支氣管黏膜亦淤血水腫，呼吸道分泌物增多，可引起反射性咳嗽、咳痰增多，有時可于心力衰竭發(fā)作前成為主要癥狀?？人远嘣趧诶刍蛞归g平臥時加重，于咳或伴泡沫痰。頻繁的咳嗽可增高肺循環(huán)壓力和影響靜脈回流，誘發(fā)陣發(fā)性呼吸困難和加重氣急，也使右心室負(fù)荷加重。急性肺水腫時則可咳出大量粉紅色泡沫痰，尤在平臥位時更為明顯。二尖瓣狹窄時左心房增大或肺總動脈擴(kuò)張、主動脈瘤等均可壓迫氣管或支氣管，引起咳嗽、咳痰及聲音嘶啞。肺梗死、肺淤血時容易合并支氣管炎或支氣管肺炎均可引起咳嗽、咳痰。
(4)咯血：心力衰竭時，肺靜脈壓力升高時可傳遞到支氣管黏膜下靜脈而使其擴(kuò)張，當(dāng)黏膜下擴(kuò)張的靜脈破裂時便可引起咯血，淤血的肺毛細(xì)血管破裂時也可引起咯血。咯血量多少不定，呈鮮紅色。二尖瓣狹窄可有大咯血(支氣管小靜脈破裂或肺靜脈出血)。肺水腫或肺梗死可有咯血或咳粉紅色泡沫樣痰。
(5)發(fā)紺：嚴(yán)重心力衰竭患者的面部如口唇、耳垂及四肢末端可出現(xiàn)暗黑色澤，即發(fā)紺。二尖瓣狹窄引起的發(fā)紺，在兩側(cè)面顴部較明顯，形成二尖瓣面容。急性肺水腫時可出現(xiàn)顯著的外周性發(fā)紺。發(fā)紺的產(chǎn)生主要是肺淤血、肺間質(zhì)和(或)肺泡水腫影響肺的通氣和氣體交換，使血紅蛋白氧合不足，血中還原血紅蛋白增高。
(6)夜尿增多：夜尿增多是心力衰竭的一種常見和早期的癥狀。正常人夜尿與白晝尿的比例是1∶3，白天尿量多于夜間。心力衰竭患者的夜尿增多，夜尿與白晝尿的比例倒置為2～3∶1。其發(fā)生機(jī)制可能與以下幾個方面有關(guān)：
①夜間平臥休息時心功能有所改善，心排血量增加，且皮下水腫液部分被吸收，使腎灌注血流增加有關(guān)。
②睡眠時交感神經(jīng)興奮性降低，腎血管阻力減小，腎臟濾過率增加。正常腎血管阻力受交感神經(jīng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)活性調(diào)節(jié)，在直立位和運(yùn)動時腎血管阻力增大使腎臟水鈉濾過率降低，而臥位時腎血管阻力減小使水鈉濾過率增加，這種體位性調(diào)節(jié)的變化在正常人并不明顯，而在心力衰竭病人由于循環(huán)中去甲腎上腺素濃度及血漿腎素活性增加而變得特別明顯。
(7)胸痛：有些病人可產(chǎn)生類似心絞痛樣胸痛，原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者，約一半病人可發(fā)生胸痛，這可能與擴(kuò)張和肥厚的心臟心內(nèi)膜下缺血有關(guān)。
(8)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)有失眠、焦慮、噩夢，重者有幻覺、譫妄，后者伴時間、地點(diǎn)、人物的定向力障礙，進(jìn)一步發(fā)展為反應(yīng)遲鈍、昏迷。若單獨(dú)由心力衰竭引起，常提示疾病的終末期。
(9)動脈栓塞癥狀：原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者有4%在作出診斷時，有過體循環(huán)栓塞的病史。追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)抗凝治療的心力衰竭病人有18%將會發(fā)生體循環(huán)栓塞，臨床表現(xiàn)為心源性體循環(huán)栓塞的病例，85%栓塞部位是在腦或視網(wǎng)膜。
2.右心衰竭：右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)壓增高和淤血，從而導(dǎo)致各臟器功能障礙和異常，體征明顯，癥狀相對較少。
(1)癥狀：右心衰竭的癥狀主要是胃腸道、腎臟、肝臟等淤血引起的癥狀。
①胃腸道癥狀：胃腸道淤血可導(dǎo)致食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、便秘及上腹脹痛等。疼痛常呈鈍痛或伴沉重感，可因上腹或肝臟觸診而加重。通常慢性淤血不引起疼痛，而慢性淤血急性加重時，病人可產(chǎn)生明顯上腹脹痛。惡心、嘔吐、厭油需注意與心臟用藥如洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等引起的副作用鑒別。在心力衰竭加重時，厭油可導(dǎo)致心源性惡病質(zhì)，這是一種預(yù)后不好的征象，通常提示疾病的終末期。
②肝區(qū)疼痛：肝臟淤血腫大及肝包膜發(fā)脹刺激內(nèi)臟神經(jīng)引起疼痛。早期主要感右上腹飽脹不適或沉重感，隨著慢性淤血加劇，漸感肝區(qū)隱痛不適。若為急性肝腫脹或慢性淤血急性加重時，肝區(qū)疼痛明顯，有時可呈劇痛而誤診為急腹癥，如急性肝炎、膽囊炎等。深吸氣、勞累、緊束腰帶及肝臟觸診等可加重疼痛。
③夜尿增多：慢性腎臟淤血可引起腎功能減退，臥位時腎血流相對增加及皮下水腫液的吸收，使夜尿增多并伴有尿比重增高(多在1.025～1.030)，可含少量蛋白、透明或顆粒管型、少數(shù)紅細(xì)胞，血漿尿素氮可輕度增高。經(jīng)有效抗心力衰竭治療后，上述癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可減輕或恢復(fù)正常。
④呼吸困難：若右心衰竭是繼發(fā)于左心衰竭時，因右心衰竭后，有心室排血量減少，肺淤血減輕，反可使左心衰竭的呼吸困難減輕。但若有心室衰竭因心排出量明顯降低而惡化時(可以看作心力衰竭的終末期表現(xiàn)或繼發(fā)性肺動脈高壓)，呼吸困難反會變得很嚴(yán)重。而孤立的右心衰竭病人也可有不同程度的呼吸困難.，其發(fā)生機(jī)制可能與如下因素有關(guān)：
A.右心房及上腔靜脈壓增高，可刺激壓力感受器，反射性興奮呼吸中樞。
B.血氧含量降低，無氧代謝相對增加產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物可刺激呼吸中樞興奮。
C.胸水、腹水及腫大的肝臟會影響呼吸運(yùn)動。
⑤其他：少數(shù)較嚴(yán)重的右心室衰竭病人，因腦循環(huán)淤血、缺氧或利尿藥的應(yīng)用誘發(fā)水電解質(zhì)平衡失調(diào)等，也可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、煩躁不安、嗜睡、譫妄等。如果右室流出道嚴(yán)重阻塞(如嚴(yán)重肺動脈高壓、肺動脈狹窄)，右室每搏量不能隨需求而增加，活動時可使頭昏加重，甚至可出現(xiàn)與左心室流出道梗阻相似的暈厥癥狀。右心衰竭病人因產(chǎn)熱增加，而血流緩慢使散熱減慢，可出現(xiàn)低熱，體溫一般<38.5℃，心力衰竭代償時會退熱。高熱提示感染或肺梗死。
2)體征：老年人心力衰竭體征少，無特異性。常見體征為肺部濕啰音、踝部輕微凹陷性水腫、心動過速等。老年人常有慢性支氣管炎、老年性或阻塞性肺氣腫，肺部聽診有濕啰音。長期臥床或衰弱的老年人出現(xiàn)心力衰竭時水腫部位多見于骶部而非下肢。正常老年人稍有勞累即可出現(xiàn)心動過速，而不一定存在心力衰竭。典型的體征包括交替脈、第三或第四心音、頸靜脈怒張、心臟雜音、心界擴(kuò)大、肝大、腹水等?，F(xiàn)將左、右心衰竭的典型體征分述如下：
①除原有心臟病的體征外的體征：
A.心臟擴(kuò)大：一般左心衰竭尤其是慢性過程時均有心臟擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主，心尖搏動向左下移位，心臟擴(kuò)大有緊張?jiān)葱詳U(kuò)大和肌源性擴(kuò)大，心力衰竭早期，在一定范圍內(nèi)，隨著心肌纖維的拉長，心肌的收縮力量和搏出量相應(yīng)增加，此時的心臟擴(kuò)大屬于緊張?jiān)葱詳U(kuò)大，它是一種有效的可以立即發(fā)揮作用的代償方式。但在心力衰竭后期，心肌纖維進(jìn)一步拉長超過一定限度，其收縮的有效功率卻下降，從而失去了代償?shù)囊饬x，這時的心臟擴(kuò)大稱肌源性擴(kuò)大。心臟擴(kuò)大并非是心力衰竭發(fā)生前所必有，在某些慢性縮窄性心包炎、限制型心肌病、急性心肌梗死、快速或緩慢性心律失常的突然加重，以及瓣膜或腱索破裂等，可于心臟擴(kuò)大前發(fā)生心力衰竭。
B.舒張期奔馬律：也并非是左心衰竭所必有，但出現(xiàn)此體征則是診斷左心衰竭的重要佐證，尤其是新近出現(xiàn)者，結(jié)合臨床癥狀，對判斷左心衰竭意義更大，故有人稱之為“心臟呼救聲”。根據(jù)其發(fā)生的時間及機(jī)制不同，可分為以下幾種：
a.舒張?jiān)缙诒捡R律：又稱第三心音奔馬律。實(shí)質(zhì)上是增強(qiáng)的病理性第三心音。發(fā)生于心室充盈早期，位于第二心音后0.13～0.16s，音調(diào)低，在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)，尤其讓病人左側(cè)臥位于深呼氣末最易聽清。當(dāng)心率增快超過100次/min時，病理性第三心音與第一、第二心音一起，組成的三音韻律，猶如奔跑的馬蹄聲，由于發(fā)生于舒張?jiān)缙?，稱之舒張(早)期奔馬律。提示心室舒張期負(fù)荷過重，是常見心肌衰竭或急性左心室擴(kuò)大的重要體征。生理性第三心音可在健康的青少年聽到，但絕少發(fā)生在40歲以后的成人，而可發(fā)生于任何年齡的心力衰竭患者，故需結(jié)合臨床判斷其意義。
b.舒張晚期奔馬律：也稱為第四心音奔馬律。系由病理性第四心音與第一、第二心音組成的三音律。它發(fā)生在舒張晚期、第一心音之前，呈低頻、低振幅、低音調(diào)，用鐘式聽診器在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)易聽到，左側(cè)臥位及呼氣過程中最響，其有經(jīng)常變化的特點(diǎn)。隨心功能改變時隱時現(xiàn)。正常心房收縮可在心音圖上描記出來，但聽診一般不易聽到，只有當(dāng)左心室順應(yīng)性下降時才可聽到。但當(dāng)伴發(fā)心房顫動、二尖瓣狹窄等使左心房收縮無力或血液流入左心室受限時多消失。
c.四音心律和重疊性奔馬律：四音心律又稱火車頭奔馬律，是指病理性第三心音和第四心音同時出現(xiàn)，即在舒張期有兩個額外心音，與第一、第二心音一起組成四音心律。若心率在100～110次/min時易聽到，其節(jié)奏似火車奔馳時車輪碰撞鐵軌的聲音，故又稱火車頭奔馬律。若心率進(jìn)一步增快至120～130次/min，舒張期縮短，病理性第三、第四心音近于重疊，尤其合并一度房室傳導(dǎo)阻滯(P-R間期延長)時，心房收縮落在心室快速充盈期內(nèi)，加速了心室的快速充盈，使第四心音與第三心音重疊變響，于舒張中期出現(xiàn)非常響亮的單一聲音，稱重疊性奔馬律。若按壓頸動脈竇使心率變慢時，重疊奔馬律又會分開，恢復(fù)四音心律。
C.肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)心力衰竭患者出現(xiàn)肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)常常提示肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓。在左心衰竭時，肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓升高并擴(kuò)張淤血，肺小動脈常常發(fā)生保護(hù)性收縮和痙攣，借以減輕肺淤血和防止肺水腫發(fā)生。但另一方面，肺小動脈的收縮和痙攣又進(jìn)一步造成肺動脈壓增高。長期的痙攣可使肺小動脈壁硬化和管腔變窄，導(dǎo)致肺動脈高壓更明顯，使肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。當(dāng)左心衰竭進(jìn)一步加重而導(dǎo)致收縮力明顯減弱時，左心室排空時間延長，此時主動脈瓣的關(guān)閉可滯后于肺動脈瓣(正常時第二心音的肺動脈瓣關(guān)閉成分稍后于主動脈瓣關(guān)閉)，結(jié)果可產(chǎn)生第二心音逆分裂，呼氣時更明顯，吸氣時可減輕或不明顯。
D.心前區(qū)收縮期雜音：一部分心力衰竭患者，因左心室擴(kuò)張而使房室瓣環(huán)擴(kuò)大或乳頭肌移位而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，引起收縮期反流性雜音。雜音多表現(xiàn)為全收縮期吹風(fēng)樣雜音，響度在二級以上，位于心前區(qū)或心尖靠內(nèi)側(cè)，向左腋下傳導(dǎo)。
E.交替脈：部分心力衰竭患者可出現(xiàn)交替脈，觸診外周動脈可感到脈搏節(jié)律正常但強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。有的只是在測量血壓時才能發(fā)現(xiàn)，當(dāng)測壓中逐漸放氣時，在收縮壓下0.66～4.0kPa(5～30mmHg)時，可能只聽到動脈搏動音的一半或動脈搏動強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。病人取坐位并將手腕高舉至肩部水平時易于發(fā)現(xiàn)交替脈。交替脈的出現(xiàn)常常提示嚴(yán)重的心肌病變，如原發(fā)性心肌病、左室流出道梗阻、冠心病和嚴(yán)重高血壓。大多數(shù)患者伴發(fā)第三心音和心動過速，多為持續(xù)性。也可為陣發(fā)性。心力衰竭糾正后，交替脈可能消失。交替脈的產(chǎn)生的機(jī)制可能與心室舒張期充盈程度不等有關(guān)。心室舒張期充盈較多時，心排血量亦較多，脈搏強(qiáng)而有力;心室舒張期充盈不足時，脈搏可強(qiáng)-弱交替出現(xiàn)。
交替脈需與頻發(fā)的過早搏動鑒別，交替脈的較弱搏動不提早出現(xiàn)，反而可略為延遲，過早搏動引起的脈搏交替常常提早出現(xiàn)。
F.肺底濕性啰音：左心衰竭患者常常出現(xiàn)肺底濕性啰音的典型體征。通常于吸氣時可用聽診器聽到兩側(cè)肺底部濕啰音。如果濕性啰音只發(fā)生在一側(cè)的病人，常常以右側(cè)多見。但多數(shù)心力衰竭患者的濕性啰音發(fā)生在兩側(cè)，即具有對稱性的特征。若心力衰竭時啰音只局限于左側(cè)，要注意排除發(fā)生左側(cè)肺梗死的可能。
濕性啰音發(fā)生在左側(cè)或右側(cè)的可能也與病人喜歡左側(cè)或右側(cè)臥位的習(xí)慣有關(guān)。當(dāng)左心衰竭持續(xù)時間延長或加重時，濕性啰音也可從肺底向上發(fā)展。檢查病人時，注意記錄濕性啰音的范圍和程度對觀察病情的進(jìn)展和判斷療效有一定的參考價值。
G.胸水：約1/4的左心衰竭患者可出現(xiàn)胸水。
H.陳-施呼吸：又稱為潮式呼吸或周期性呼吸。在嚴(yán)重的心力衰竭患者可出現(xiàn)陳-施呼吸，其特征是患者的呼吸呈逐漸增強(qiáng)和逐漸減弱的周期性改變，即由逐漸減弱到停止后再逐漸增強(qiáng)加深，達(dá)到頂峰后，又逐漸減慢、變淺，直到再停止，歷時30～60s，又重新下一個周期。其發(fā)生機(jī)制是由于嚴(yán)重心力衰竭時血循環(huán)時間延長、肺淤血和低氧血癥導(dǎo)致腦缺氧、腦水腫，亦可引起腦功能失調(diào)所致周期性呼吸。二氧化碳潴留時間延長時，刺激呼吸中樞的通氣反應(yīng)增強(qiáng)，引起過度換氣，但因同時伴有前腦(大腦皮質(zhì)及丘腦的神經(jīng)細(xì)胞集群)對換氣刺激的敏感性降低而出現(xiàn)過度換氣后的呼吸暫停，呼吸暫停期間，二氧化碳潴留又使動脈血二氧化碳分壓增高直到超過呼吸中樞的刺激閾值，接著呼吸過度又開始。
陳-施呼吸偶爾也可發(fā)生于正常個體睡眠時，然而持續(xù)的陳-施呼吸常提示嚴(yán)重心力衰竭和，或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。高血壓腦病引起的代謝性腦功能失調(diào)會損害呼吸神經(jīng)的反射機(jī)制和引起周期性呼吸。
②對于右心衰竭患者，除了原有心臟病體征外，還可出現(xiàn)：
A.心臟增大：單純右心衰竭時，右心室和(或)右心房擴(kuò)大。但右心衰竭多繼發(fā)于左心衰竭，故心臟多呈全心擴(kuò)大。右室擴(kuò)大伴肥厚時，可見劍突下明顯搏動，心前區(qū)觸診有抬舉性搏動感。若有明顯肺動脈高壓伴右室活動增強(qiáng)，可在胸骨左緣第2、3肋間觸及肺動脈關(guān)閉的振蕩感，并可在胸骨左下緣和劍突下或心前區(qū)(右心室擴(kuò)大時)，聞及右心室舒張期奔馬律，吸氣時增強(qiáng)。若右心室擴(kuò)大明顯，可引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時增強(qiáng)，郎已、尖區(qū)傳導(dǎo)，但不超過左腋前線，心力衰竭控制后雜音減弱。此外，三尖瓣反流明顯時，大量血流再收縮期返流到右心房，加重體循環(huán)淤血，在收縮晚期引起頸靜脈及上腔靜脈搏動和肝臟擴(kuò)張性搏動。并因心排血量降低而反射性引起竇性心動過速。
B.靜脈充盈、怒張與搏動：頸外靜脈等表淺靜脈異常充盈或怒張是右心衰竭的重要體征，嚴(yán)重者可伴有搏動。其發(fā)生機(jī)制在于體循環(huán)淤血所致。右心衰竭時，心排血量降低，右心室舒張末壓升高，右心房壓亦隨之升高，而腔靜脈與右心房之間無瓣膜，故右心房壓力增高可逆?zhèn)魅肭混o脈系統(tǒng)，引起上、下腔靜脈壓升高，導(dǎo)致頸外靜脈、手背靜脈及舌下靜脈等表淺靜脈充盈或怒張。嚴(yán)重右心衰竭病例可出現(xiàn)頸靜脈、肢端表淺靜脈的搏動，但平臥位時，因頸靜脈極度充盈而膨脹，搏動不明顯。一般應(yīng)使患者取45°半臥位觀察。頸靜脈的充盈程度可反映右心房壓力的高低，對右側(cè)心力衰竭的嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷有一定價值。
C.肝大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性：肝腫大和壓痛是右心衰竭患者最早出現(xiàn)和最重要的體征之一，右心衰竭患者均可出現(xiàn)肝腫大和壓痛。肝腫大的速度越快，壓痛越明顯。肝大以劍突下較明顯，有時右肋緣觸診不滿意或不能觸及。肝臟觸診應(yīng)與肝界叩診結(jié)合，因?yàn)楦闻K下垂時，肝下極可延伸到右鎖骨中線肋緣下，但在鎖骨中線從肝上界到下界的距離仍保持在9～11cm。肝臟質(zhì)地與肝臟淤血腫大的時間有關(guān)，長期慢性右心衰竭患者可致心源性肝硬化，使肝臟質(zhì)硬和邊緣銳利，而急性右心衰竭引起肝臟急性淤血腫大時，肝臟質(zhì)軟和邊緣較鈍。
肝大通常先于皮下水腫之前發(fā)生，但恢復(fù)較慢，甚至在其他癥狀體征消失之后才恢復(fù)。慢性右心衰竭患者，當(dāng)右心衰竭代償之后，肝大可減輕但不能恢復(fù)到正常。
用手掌壓迫淤血腫大的肝臟半分鐘，可使回流至下腔靜脈和右心房的血量增加，但因右心衰竭不能代償增加回心血量，使靜脈壓力進(jìn)一步增高，表現(xiàn)頸靜脈充盈更明顯，稱為肝頸靜脈反流征陽性。這也是右心力衰竭的主要征象之一，但亦可見于滲出性或縮窄性心包炎。另外，這種肝頸靜脈反流對鑒別頸部的動脈或靜脈的搏動有用，但對潛在的心力衰竭并不一定可靠，因?yàn)橄鄬φ６?，它只能定性，不能定?再者頸靜脈壓可隨胸腔內(nèi)壓力變化而變化。
D.低垂性水腫：低垂性水腫是右心衰竭的典型體征，發(fā)生于頸靜脈充盈及肝臟腫大之后，多數(shù)病例是在繼發(fā)性右心衰竭時發(fā)生，而孤立的右心衰竭，皮下水腫可為首發(fā)體征。心力衰竭在引起外周凹陷性水腫之前，必須先有較大量細(xì)胞外液的聚積，一般認(rèn)為水腫出現(xiàn)前，體重已增加10%左右，即體液潴留超過5kg以上時即出現(xiàn)水腫。正常成人組織間隙里的水分約7kg，而心力衰竭時其水分可增加到15～20kg。心力衰竭時，水分主要潴留在細(xì)胞外間隙、血管外及間隙腔，而循環(huán)血容量及細(xì)胞內(nèi)水分只略有增加。
水腫液易聚積在流體靜水壓最大的部位，即身體的低垂部位。直立位時凹陷性水腫常首先在足、腳踝及脛骨前出現(xiàn)，下午明顯，夜間恢復(fù)，隨著病情加重，使細(xì)胞外液擴(kuò)充，水腫漸向上發(fā)展。臥床患者，則以骶尾部和大腿內(nèi)側(cè)水腫較明顯。在無端坐呼吸的病人，因?yàn)榭善脚P，水腫可發(fā)生在上臂和手部，但極少累及面部，除非嬰幼兒患者。全身性水腫可以發(fā)生在未經(jīng)治療的慢性心力衰竭患者的晚期，水腫可波及生殖器、胸腔部、四肢和頭部，但極少有液體潴留超過45kg者。慢性水腫可導(dǎo)致較低部位皮膚，特別是踝骨前部皮膚的紅斑、硬結(jié)、色素沉著，這些病人也易于患皮下蜂窩組織炎。
E.胸水：胸水可發(fā)生于任何原因引起的心力衰竭，大多數(shù)出現(xiàn)于全心心力衰竭患者，且胸水往往是雙側(cè)性的。單側(cè)胸水時以右側(cè)多見，雙側(cè)胸水時往往右側(cè)液量較多。胸水的蛋白質(zhì)含量(約2%)較皮下水腫液的蛋白質(zhì)含量(0.2%～0.5%)高，與滲出性胸膜炎所致的胸腔積液較難鑒別，但心力衰竭引起者，其細(xì)胞數(shù)較少或正常。
F.腹水：腹水可見于慢性右心衰竭或全心心力衰竭的晚期患者。腹水成分與胸水成分基本相同。在某些右心衰竭患者中可有明顯腹水而外周水腫不明顯。原因可能是外周血管收縮后使側(cè)壓(側(cè)壓指靜脈內(nèi)血容量對靜脈血管壁的壓力)降低，而內(nèi)臟血管擴(kuò)張使側(cè)壓升高，有利液體外滲?？s窄性心包炎引起的腹水出現(xiàn)較早而持久，且腹水量顯著而外周水腫輕微，常合并心源性肝硬化。
G.心包積液：主要發(fā)生在久病而嚴(yán)重的右心衰竭患者，固有心力衰竭導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓力升高，使心包腔內(nèi)生理性液體經(jīng)淋巴管或靜脈回流至右心受影響，從而引起心包積液，一般為中小量，很少達(dá)到心包填塞程度。
H.發(fā)紺：多數(shù)右心衰竭患者都有不同程度發(fā)紺，尤其在肺心病和先天性心臟病伴右向左分流者，發(fā)紺較明顯。右心衰竭患者發(fā)紺較氣喘明顯，而左心衰竭患者氣喘較發(fā)紺明顯，右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭后，呼吸困難可減輕，但發(fā)紺反可加重。右心衰竭的發(fā)紺多為周圍性，在四肢指(趾)端、面頰及耳垂等處，局部溫度低，經(jīng)按摩或加溫可使發(fā)紺消失，而全心心力衰竭時發(fā)紺呈混合性，尚可累及黏膜(口腔黏膜)及軀干皮膚等。
I.奇脈：某些擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)生心力衰竭時伴有不同程度的心包積液，在吸氣時腔靜脈回心血量及右心室搏出量增加不明顯，另外，吸氣時胸腔呈負(fù)壓，肺血管容量增加，使肺靜脈回心血量和左心室搏出量減少，導(dǎo)致吸氣時脈搏減弱;呼氣時肺血管容量減少，使較多血液自肺血管流入左心，致左心室排血增加，脈搏變強(qiáng)，從而產(chǎn)生奇脈。此時應(yīng)注意與心包填塞的奇脈相鑒別，心包填塞時，因吸氣時回心血量不能增加，致靜脈壓升高，而心力衰竭患者在吸氣時，胸腔呈負(fù)壓，有利于靜脈回流，故靜脈壓有所降低。所以，觀察吸氣時的靜脈壓變化有助于鑒別。
J.其他：個別嚴(yán)重的右心衰竭病例，因精神焦慮、胃腸道淤血導(dǎo)致的厭食、蛋白吸收障礙、水電解質(zhì)失衡及利尿藥的過度應(yīng)用等，會導(dǎo)致消瘦和心源性惡病質(zhì)。
3.按心力衰竭發(fā)展的進(jìn)程分類
(1)急性心力衰竭(acute heart failure)：病情進(jìn)展迅速，心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至喪失。發(fā)生急性心力衰竭時，心臟功能往往來不及代償。多見于：①心肌急性彌漫性嚴(yán)重?fù)p害;②急性心臟排血或充盈受阻;③急性心臟容量負(fù)荷增加;④嚴(yán)重的心律失常;⑤慢性心力衰竭的急性惡化。臨床上常表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性休克、暈厥及心臟驟停等，是需要臨床醫(yī)師實(shí)施緊急救治的急重癥。
(2)慢性心力衰竭(chronic heart failure)：病情進(jìn)展緩慢，往往經(jīng)過兩個階段：
①代償期：心臟通過動用各種代償機(jī)制使心輸出量尚能滿足或基本滿足機(jī)體代謝的需要，因此，在一般情況下，病人可在較長時間內(nèi)沒有心力衰竭的癥狀。
②失代償期：經(jīng)歷代償期后，即使動用了各種代償機(jī)制，心輸出量也不能滿足機(jī)體代謝的需要，此時可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)。
4.按心力衰竭發(fā)生的部位分類
(1)左心衰：左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常見，以肺循環(huán)淤血為特征。
(2)右心衰：單純的右心衰主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。
(3)全心衰竭(bilateral heart failure)：即左心衰竭與右心衰竭的合并存在，亦稱雙側(cè)心力衰竭。
這是臨床上最為常見的一類心力衰竭。左心衰竭與右心衰竭可同時發(fā)生如急慢性彌漫性心肌炎時左、右心同時受損、累及左右室的廣泛心肌梗死;也可先后發(fā)生如左心衰竭時肺循環(huán)淤血、壓力升高，最終可導(dǎo)致右心衰竭;右心衰竭時一方面因體循環(huán)淤血，壓力上升，同時右心輸出量減少也可影響左室功能，并發(fā)左心衰竭。因此，臨床上所見到的心力衰竭常常是全心衰竭。
5.按心力衰竭時心肌機(jī)械性能改變分類
(1)收縮性心力衰竭(systolic heart failure)：主要是因心肌收縮功能減退、心臟射血不足所致的心力衰竭。臨床上大部分心臟疾病所致的心力衰竭均以心肌收縮功能障礙為主，收縮性心力衰竭在所有心力衰竭中大約占70%。
(2)舒張性心力衰竭(diastolic heart failure)：主要指因心肌舒張功能異常，心室在舒張期充盈不足和(或)障礙所致的心力衰竭。影響心室松弛性能的疾病如高血壓病、肥厚型心肌病等，影響心室順應(yīng)性能的疾病如心肌淀粉樣變性、限制型心肌病等均可導(dǎo)致舒張性心力衰竭。據(jù)報道，單純舒張性心力衰竭在所有心力衰竭中大約占30%。舒張功能不全性心力衰竭常有以下特征：①有高血壓、冠心病(包括心絞痛和心肌梗死)、肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄等基本病因;②心臟大小正?；蜉p度擴(kuò)大而有肺淤血或肺水腫征象;③LVEF>45%;④左房先擴(kuò)張的心力衰竭，超聲心動圖上左室正常(LVDD 3.0～5.0cm)，室壁厚度正?；蛟龊?⑤心電圖上T波倒置;⑥正規(guī)的抗心力衰竭治療無效。必須注意，大多數(shù)充血性心力衰竭兼有收縮功能和舒張功能障礙。
(3)混合性心力衰竭(mixed heart failure)：是指心肌收縮與舒張功能障礙并存共同導(dǎo)致的心力衰竭。應(yīng)該說，臨床上所見的心力衰竭大都為混合性心力衰竭，只是收縮與舒張功能障礙程度在混合性心力衰竭中的輕重有所不同，尤其是所謂單純的收縮性心力衰竭也可能存在不同程度的舒張功能障礙。因此，臨床上很難區(qū)分是單純收縮性或是單純舒張性心力衰竭。
6.心功能的分級 目前在臨床上廣泛使用的心力衰竭程度的分級系統(tǒng)是紐約心臟協(xié)會1964年通過的心力衰竭分類標(biāo)準(zhǔn)，也稱紐約心功能分級(NYHA分級)，其根據(jù)是患者活動受限程度。國內(nèi)將有癥狀心力衰竭分為3度或輕、中、重3類，與擬YHA心功能分級的對應(yīng)關(guān)系是：一度心力衰竭相當(dāng)于心功能Ⅱ級，二度心力衰竭相當(dāng)于心功能Ⅲ級，三度心力衰竭相當(dāng)于心功能Ⅳ級。這種分法簡明扼要、實(shí)用，但有一定局限性，如它排除了心功能為Ⅰ級的無癥狀心力衰竭。用NYHA心功能分級標(biāo)示心力衰竭的程度則基本包含了無癥狀心力衰竭，使用范圍更廣。
7.心力衰竭的分級及診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)心功能分級：
美國紐約心臟學(xué)會(NYHA)分級法：
Ⅰ級：一般體力活動不受限制，不出現(xiàn)疲勞、乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等癥狀，無心力衰竭體征。
Ⅱ級：體力活動稍受限制，休息時無癥狀，但一般體力活動時(如常速步行3～4km、上三樓及上坡等)出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難及心絞痛等癥狀及心力衰竭體征如心率加快、肝臟輕度腫大等。
Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕微體力活動(如常速步行1～2km、上二樓等)即出現(xiàn)心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀及肝臟腫大、水腫等體征。
Ⅳ級：不能勝任任何體力活動，休息時仍有疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀及內(nèi)臟淤血、顯著水腫等體征，久病者可有心源性肝硬化表現(xiàn)。
該分級法簡便易用，但受主觀因素、藥物治療等的影響較大。1994年美國心臟病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)委員會對上述分級作了修訂，除原有的Ⅰ～Ⅳ級心功能外，又增加了實(shí)驗(yàn)室的客觀評價，包括心電圖、超聲心動圖、核素心血管造影、運(yùn)動試驗(yàn)等。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查分成A、B、C、D四級;A：客觀檢查無異常;B：輕度異常;C：中度異常;D：重度異常。
(2)泵衰竭分級(Killip分級略增補(bǔ))：
急性心肌梗死泵衰竭分5級：
Ⅰ級：無心力衰竭征象，但PCWP可升高，病死率為0%～5%。
Ⅱ級：輕至中度心力衰竭，肺啰音范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其他心律失常、靜脈壓升高，存在肺淤血的X線征象，病死率10%～20%。
Ⅲ級：重度心力衰竭，肺啰音范圍大于兩肺野的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率35%～40%。
Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克，血壓<90mmHg(12.0kPa)，少尿(<20ml/h)，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率>100/min，病死率85%～95%。
Ⅴ級：出現(xiàn)心源性休克及急性肺水腫，病死率極高。
(3)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：
美國心臟病協(xié)會建議的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
①左心室衰竭：診斷依據(jù)：
A.X線發(fā)現(xiàn)左心室突然增大、肺淤血和(或)兩肺門有蝶形云霧狀陰影。
B.成年人無二尖瓣關(guān)閉不全時，左心室區(qū)聽到第三心音或奔馬律，或觸及交替脈。
C.無主動脈瓣或二尖瓣病變時，心血管造影有左心室擴(kuò)張，在仰臥位休息時(或基礎(chǔ)狀態(tài))心臟指數(shù)<2.6L/(min·m2)。
D.無主動脈瓣或二尖瓣病變時，或左心室無明顯肥厚時，出現(xiàn)下列變化：
a.休息時左心室舒張末期壓(LV EDP)>1.3kPa(10mmHg)，或左心房平均壓或肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)>1.7kPa(13mmHg)。休息時心臟指數(shù)(CⅠ)<2.6L/(min·m2)。
b.仰臥位時，下肢做適當(dāng)運(yùn)動，左心室舒張末期壓(左心房平均壓或肺毛細(xì)血管楔嵌壓)上升超過1.8kPa(14mmHg)，氧耗量每增加100ml，而心排出量增加不超過800ml，或心搏量不增加。
c.左心室增大伴有肺淤血和肺水腫。
d.主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全時，X線檢查左心室大小有突然變化，表明當(dāng)運(yùn)動和休息時，瓣膜本身受累能使循環(huán)血流量降低，以及心室肥厚引起心室舒張末期壓升高。而洋地黃類可使這些生理異常逆轉(zhuǎn)，可作為左心力衰竭診斷的依據(jù)。
E.在二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全時，左心室舒張末期壓上升，表明在休息或運(yùn)動時，因瓣膜本身的損害，導(dǎo)致左心房壓力或肺毛細(xì)血管楔嵌壓升高及體循環(huán)血流量下降。同樣，在二尖瓣狹窄時，即使左心房增大、肺淤血亦不能作為左心室衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但當(dāng)出現(xiàn)奔馬律或交替脈時，則可診斷左心室衰竭。
具備上述條件之一者，均可診斷為左心室衰竭。
②右心室衰竭：
A.X線發(fā)現(xiàn)右心室突然增大和(或)上腔靜脈擴(kuò)張及搏動異常。
B.成年人右心室區(qū)聽到第三心音或奔馬律，吸氣時增強(qiáng)。
C.在肺動脈有交替脈。
D.無肺動脈瓣或三尖瓣疾病時，心血管造影有右心室擴(kuò)張，臥位休息或基礎(chǔ)狀態(tài)時，心臟指數(shù)<2.6L/(min·m2)。
E.無肺動脈瓣或三尖瓣損害或右心室無明顯肥厚時出現(xiàn)下列變化：
a.當(dāng)病人在仰臥位休息和基礎(chǔ)狀態(tài)時，測量右心室舒張末期壓(或右心房平均壓)上升超過5mmHg(0.7kPa)和心臟指數(shù)<2.6L/(min·m2)。
b.在仰臥位適當(dāng)作下肢運(yùn)動時，右心室舒張末期壓(或右心房平均壓)上升超過(0.7kPa)5mmHg，以及氧耗量每增加100ml，心排出量增加不超過800ml，或心搏出量不增加。
c.右心室增大時，發(fā)現(xiàn)有體循環(huán)淤血，如頸靜脈怒張、肝大、收縮晚期肝臟搏動、肝頸靜脈逆流征陽性、下肢或全身水腫等。
F.在三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全時，右心室舒張末期壓升高，表明在休息或運(yùn)動時，由于瓣膜本身的病變誘發(fā)右心房壓力上升和血流量下降。
G.肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全時，心血管造影發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)張或X線檢查右心室突然增大。
對這一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)指出，在休息和運(yùn)動時，右心室舒張末期壓升高和肺血流量降低，僅僅由于瓣膜損害以及瓣膜損傷所致的心肌肥厚引起，而不是單純由心室衰竭所致。
具備上述條件之一者即可確診。
8.左心室舒張功能障礙性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)
1995年5月大連第三屆全國心力衰竭學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)：
(1)診斷依據(jù)：
①有肯定的左心室CHF的臨床表現(xiàn)：伴有易引起舒張功能障礙的心臟病，如高血壓病、冠心病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、心肌淀粉樣變等;但無瓣膜反流、心內(nèi)異常分流存在。
②體檢無心界擴(kuò)大或僅輕度增大。
③胸部X線檢查示明確的肺淤血而心影正?；蛏源?。
④心電機(jī)械圖檢查：A.收縮功能指標(biāo)正常;B.舒張功能指標(biāo)異常;左心室等容舒張期(ⅠRP)延長(>100ms)、快速充盈期(REP)縮短(<110ms)，緩慢充盈期(SFP)延長(>250ms)。
⑤超聲心動圖檢查：M型或二維超聲心動圖檢查示左心室舒張末期內(nèi)徑(LV EDD)無增大或稍大、室壁增厚或正常、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常(>50%)左心室內(nèi)徑縮短率>25%，二尖瓣EF斜率降低。
⑥多普勒超聲心動圖檢查：A.左心室收縮功能參數(shù)正常。B.左心室舒張期快速充盈與左心房收縮期流經(jīng)二尖瓣口的血流速度之比，即E/A<1，其他舒張期充盈參數(shù)異常。
⑦放射性核素心血管造影檢查：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常、峰值射血率(PER)正常(>2.5EDⅤ/s)高峰充盈率(PER)降低高峰充盈時間(TPFR)延長，前1/3充盈率(1/3FR)減少。
⑧心導(dǎo)管檢查和心血管造影：A.左心室射血分?jǐn)?shù)正常;B.舒張期左心室壓力下降速率(-dP/dt)減慢，舒張期左心室容積與壓力關(guān)系(△P/AV)增大。
(2)判斷方法：
①符合前6項(xiàng)者，可作臨床診斷(在基層醫(yī)療單位，符合前5項(xiàng)者，亦可作臨床診斷)。
②符合前6項(xiàng)加7或8任1項(xiàng)，可確定診斷。
若具備1～5項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，而E/A>1，不能排除左心室舒張功能障礙性心力衰竭的診斷，必須結(jié)合年齡、臨床表現(xiàn)、左心室前后負(fù)荷、二尖瓣結(jié)構(gòu)和功能情況及其他舒張期充盈參數(shù)綜合判斷，尤其應(yīng)注意重度左心室舒張功能障礙的E/A比率為正常化。
臨床實(shí)踐表明，僅僅診斷為心力衰竭是不夠的，還必須進(jìn)行病因診斷。心力衰竭往往是多病因性的，如冠心病、高血壓病、肺心病、糖尿病、退行性心臟病等常見疾病中可同時出現(xiàn)幾種疾病而成為心力衰竭的原因。
心臟在各種心血管疾病或其他致病因素的作用下發(fā)生損害，但可在一定的限度內(nèi)處于代償狀態(tài)，常常在某些誘發(fā)因素的作用下促發(fā)心力衰竭。因此，診斷心力衰竭患者的誘因?qū)?shí)施有效治療十分必要。

心力衰竭必須與下列疾病相鑒別：
1.心性哮喘與急性支氣管哮喘發(fā)作的鑒別 支氣管哮喘發(fā)作類似于心源性哮喘，心性哮喘左室擴(kuò)大不明顯或缺如時，需與急性支氣管哮喘發(fā)作鑒別，其主要鑒別點(diǎn)是：支氣管哮喘常有自青少年起的長期反復(fù)發(fā)作史或過敏史或呼吸系感染反復(fù)支氣管哮喘發(fā)作史，應(yīng)用解痙藥物如氨苯堿等有效，抗心力衰竭治療則無效;肺部以哮鳴音為主，可有細(xì)、中濕啰音，具有貯氣性，常有胸腔過度膨脹，雙側(cè)膈肌下移且固定，肺部叩診可呈過清音，由于該病常反復(fù)發(fā)作因而患者常有永久性肺氣腫征象。心性哮喘有基礎(chǔ)心臟病史和征象，年齡較大，多伴勞累性氣促、肺部細(xì)濕啰音為主，多局限于肺底部，貯氣不顯著，兩肺底叩診仍呈清音或變濁。此外，還可用呋塞米進(jìn)行利尿治療鑒別，心性哮喘呋塞米靜脈注射后病情可好轉(zhuǎn)，支氣管哮喘則無變化。
2.左心衰竭與支氣管炎的鑒別 老年病人尤其表現(xiàn)為哮喘性支氣管炎者也和急性左心衰竭相似。本癥常有明顯的上呼吸道感染史、肺部啰音散在且以干性啰音為主、無器質(zhì)性心臟病病史和征象，按支氣管炎治療可奏效。
3.左心衰竭與間質(zhì)性肺炎的鑒別 亦多見于老年人，起病急驟、呼吸窘迫、口唇發(fā)紺、肺底濕啰音等。本癥在胸片上有斑點(diǎn)狀肺紋理增多，提示存在肺間質(zhì)炎癥;抗心力衰竭治療無效而應(yīng)用激素可奏效。
4.左心衰竭與急性呼吸窘迫綜合征的鑒別 急性呼吸窘迫綜合征的病人可平臥，但有明顯的低氧血癥，吸氧不能糾正;有過度換氣征象，血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2均降低。起病早期往往有顯著增快的呼吸(>28次/min)和心率(>120次/min)，有特殊的發(fā)病原因，但無發(fā)紺，肺部聽診清晰無啰音，胸部X線亦無陽性發(fā)現(xiàn)。
5.慢性右心力衰竭與腎病、肝硬化的鑒別 這些病變均可出現(xiàn)雙下肢水腫、腹水、肝大等表現(xiàn)，但一般都有各自不同的病史特點(diǎn)，而且常無頸靜脈怒張可資鑒別。但應(yīng)注意慢性右心力衰竭可以繼發(fā)心源性肝硬化。
6.右心力衰竭與上腔靜脈綜合征的鑒別 上腔靜脈綜合征因可引起頸靜脈怒張有時需與右心力衰竭鑒別。右心力衰竭一般有有關(guān)心臟病病史及右心力衰竭的心臟癥狀和體征。上腔靜脈綜合征通常有頸胸部腫瘤病史，可有典型的廣泛性顏面及上肢水腫，右心力衰竭一般無。心導(dǎo)管檢查可發(fā)現(xiàn)上腔靜脈綜合征無右房右室壓增高。
7.慢性右心力衰竭與縮窄性心包炎 慢性心包縮窄的勞累性呼吸困難和腹部脹滿出現(xiàn)早，且很常見，逐漸表現(xiàn)體循環(huán)靜脈壓增高的征象，酷似慢性充血性心力衰竭。同時，縮窄性心包炎也是右心力衰竭并不常見的病因，因其治愈可能性很大，識別此型心力衰竭極為重要?？s窄性心包炎常見于青少年，可無急性心包炎病史，腹水肝大往往比下肢水腫明顯，心臟一般不大，心尖搏動減弱，部分病人呈負(fù)性心尖搏動，心音弱，脈壓差小，約半數(shù)病人有奇脈。常有Kussmaul征，表現(xiàn)為吸氣時頸靜脈膨隆更為明顯或壓力增加，并可出現(xiàn)心包叩擊音，使用硝酸甘油則可使之消失。X線檢查見右心緣僵直，可見心包鈣化影。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包增厚、僵硬及粘連。心導(dǎo)管檢查可見右室充盈受阻曲線，呈現(xiàn)為舒張?jiān)缙谙孪?，后期呈平臺，形成所謂平方根號征。臨床診斷實(shí)難確定而又實(shí)屬需要時可開胸探查。
8.慢性右心力衰竭與大量心包積液 心包內(nèi)壓的增高亦可壓迫心臟，使靜脈回流受阻，出現(xiàn)靜脈系統(tǒng)淤血征象。大量心包積液多有下列較特征性表現(xiàn)可資鑒別：
(1)擴(kuò)大的心臟濁音界可隨體位改變而有明顯的變化。
(2)心音低弱遙遠(yuǎn)，心尖搏動減弱或消失。
(3)有積液所致的壓迫征，如大量積液壓迫肺臟所致的Eward征，在左肩胛下區(qū)叩診濁音伴管性呼吸音。
(4)壓迫支氣管、喉返神經(jīng)、食管和肺導(dǎo)致干咳、呼吸困難、聲音嘶啞和吞咽困難等。
(5)有時可聞及心包摩擦音，二維超聲心動圖可見積液所致的無回聲區(qū)，不但可明確診斷，還可估計(jì)積液量。