肝臟外傷 的檢查：

簡易凝血酶生成試驗 腹腔灌洗試驗 肝搏動 腹部超聲檢查 腹腔穿刺

輕度肝創(chuàng)傷早期無明顯變化。由于失血迅速，血液濃縮，許多病人并不出現(xiàn)血色素的變化，但肝創(chuàng)傷病人的白細胞往往>1.5×109/L。
腹腔穿刺對閉合性肝外傷的診斷準確率約為70%～90%，并可反復進行。上海東方肝膽外科醫(yī)院113例閉合性肝外傷腹腔穿刺結果，105例陽性，診斷陽性率為92.9%。穿刺前要求排空膀胱，在局部麻醉下用18～19號粗針在腹直肌外側的腹部4個象限內穿刺，應避開腹壁瘢痕組織，如能抽出不凝固的血液，即為陽性(圖2)。穿刺結果為假陰性，可能由于腹內積血不到200～500ml的范圍，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝臟疝入胸內之故。
診斷性腹腔灌洗對腹腔內出血的診斷準確率可達93.4%～100%。方法有3種：
1.閉合性腹腔灌洗 在排空膀胱后，于臍至恥骨聯(lián)合間連線上的上1/3處，用套管針向上方呈45°(與腹壁)穿刺，置入腹腔透析用管，注入無菌等滲鹽水或林格乳酸鹽溶液1000ml(10～20ml/kg)，操作時將導管的外端連接灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15～20min內注入腹腔，然后，向兩側適當傾斜和搖動患者腹部，2～3min后將空灌洗瓶放在比患者低的位置上，觀察有無血液或血性液反流入瓶(圖3)。
2.半閉合性腹腔灌洗 同上部位作3mm皮膚切口，用帶導線的針頭(常用18號)穿刺入腹腔，置入腹透管。
3.開放性腹腔灌洗 同上部位作3cm皮膚切口，切開腹膜0.5cm，觀察腹腔之后置管。
腹腔灌洗存在的問題：①非特異性，而且診斷標準不一，有時紅細胞數(shù)在(2～5)×10l0/L也可能已有內臟傷;②存在假陰性，尤其是合并外傷性膈疝、腹膜后損傷;③醫(yī)源性損傷可能，有1%，其中包括腸管、膀胱和腹內血管損傷等;④操作費時、繁瑣。近年來，B超和CT檢查有取代腹腔灌洗的趨勢，然而為明確腹腔內是否積血，腹腔穿刺仍不失為快捷而簡便的方法。
4.X線檢查 胸部平片發(fā)現(xiàn)下列情況提示有肝外傷可能：①右膈抬高，肝臟陰影不清;②右胸腔積液或右側氣胸;③右下肺挫傷;④右下胸肋骨骨折;⑤右膈下積液或血腫。腹部平片發(fā)現(xiàn)下述情況應高度懷疑有肝破裂：①肝影增大;②右結腸旁溝擴大;③側腹部有不規(guī)則的條狀陰影;④盆腔內有液體潴留;⑤腹腔內有彌漫性陰影;⑥右上腹有金屬異物存留。
5.B超檢查 B超檢查以其無創(chuàng)傷、價格低廉、操作方便并具有一定的特征性諸優(yōu)點，已列為腹部閉合性損傷的首選檢查。急癥室設置超聲儀開展急癥室B超檢查有利于對血流動力學不穩(wěn)定的病例進行重復檢查，從而避免延誤搶救時機(表2)。
肝外傷在超聲圖像上主要表現(xiàn)為：①肝包膜的連續(xù)性消失。斷裂處回聲增強;②肝包膜下或肝實質內有無回聲區(qū)或低回聲區(qū);③腹腔內無回聲區(qū)提示腹腔積血。
急癥室B超檢查對腹部外傷的敏感性為81.5%，特異性為99.7%。上海東方肝膽外科醫(yī)院對26例閉合性肝外傷作急癥室B超檢查，診斷正確率為96.2%(25/26)，僅1例外傷性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，顯示左胸腔積血，其內有不均質回聲。
6.CT檢查 對診斷有困難且血流動力學穩(wěn)定的病例，CT檢查可顯示：①肝包膜下血腫，血腫外形呈雙凸形，相對密度變化高于肝實質，CT值可大于70～80HU，呈境界模糊的半圓形影將肝包膜與肝實質推移開，形成兩者分離的現(xiàn)象，數(shù)天后血腫密度降低，變?yōu)榕c肝實質密度幾乎相等，CT值約為20～25HU;②肝內血腫，與肝包膜下血腫相同，肝內出現(xiàn)境界模糊圓形或卵圓形影，新鮮血腫的CT值高于肝實質，隨后逐漸降低密度;③肝真性破裂，肝緣有不規(guī)則裂隙或缺損，有的為不規(guī)則線狀或圓形低密度區(qū)，有的呈分支狀低密度區(qū)，類似擴張的膽管，在低密度區(qū)內往往見到高密度的血凝塊影。近年來，CT檢查對肝外傷傷情的判斷，特別對非手術治療的監(jiān)測觀察均有其重要的參考價值。
7.肝動脈造影 肝外傷時除顯示破裂處有造影劑外溢外，且有肝的外形改變。肝內血腫則表現(xiàn)為肝內血管分支有移位推擠，實質期血腫為充盈缺損。肝包膜下血腫顯示肝實質與包膜分離，實質期出現(xiàn)肝緣受壓變平淺或內凹。作選擇性肝動脈造影不僅可以確定裂傷部位，還可以注入栓塞劑以便控制出血。