(一)治療
肝臟損傷的治療首先要考慮病人的全身情況及是否有復(fù)合傷，如是否有腦、肺、骨損傷。根據(jù)全身情況及合并傷的輕重緩急確定合理的救治計(jì)劃。對(duì)單純肝損傷的病人在積極糾正失血性休克的同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)。
1.急救處理 首先要保持呼吸道通暢，充分給氧。迅速建立兩條以上的靜脈通道保證輸血輸液通暢，避免重要臟器的血流灌注不足。應(yīng)選用上肢靜脈穿刺，因?yàn)橄轮o脈在術(shù)中可能被阻斷。最好有一條靜脈通路是經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺插管，導(dǎo)管放置于右心房(上腔靜脈)，既有利于快速輸液又有利于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，以調(diào)節(jié)輸液量。并留置尿管，觀察每小時(shí)尿量。在病情好轉(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)的情況下，做必要的檢查，診斷明確后再做進(jìn)一步治療計(jì)劃。休克嚴(yán)重者可在輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容的同時(shí)積極手術(shù)。不能等到休克糾正后再處理?yè)p傷，這樣常失去挽救病人生命的機(jī)會(huì)。
2.非手術(shù)治療 Pachter報(bào)告輕度肝損傷行非手術(shù)治療成功率可達(dá)95%～97%。采用非手術(shù)治療的理論依據(jù)是：①86%的肝外傷在手術(shù)時(shí)出血已停止，由于解剖原因右肝、正中裂傷自行止血的機(jī)會(huì)更多。腹腔灌洗陽(yáng)性而手術(shù)探查者67%的不需進(jìn)一步外科處理。②CT、BUS能準(zhǔn)確判斷并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)傷情，為非手術(shù)治療提供了條件。③非手術(shù)治療打擊少、恢復(fù)快，住院時(shí)間短，病人易接受。
肝外傷后非手術(shù)治療的指征：①Ⅰ、Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)血腫(AAST分型)無(wú)活動(dòng)出血，血腫不進(jìn)行性擴(kuò)大的病人。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，出血量不超過(guò)600ml。③腹膜炎癥狀輕，病人神志清楚能配合體檢者。④無(wú)腹內(nèi)合并傷者。上述情況可在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、血紅蛋白、腹圍的情況下，暫不手術(shù)治療。
病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息2周以上，鎮(zhèn)靜止痛，輸血補(bǔ)液，預(yù)防感染，正確使用止血藥物?？股氐倪x擇以膽汁可能存在的細(xì)菌為依據(jù)。止血藥物以促凝、抗纖溶藥物聯(lián)用，必要時(shí)聯(lián)用小血管收縮劑。腹脹病人可行胃腸減壓術(shù)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，使腹內(nèi)積血易于吸收。部分病人可行選擇性肝動(dòng)脈造影，查找出血灶后行栓塞治療，效果較好。
動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中床旁BUS最方便。若監(jiān)測(cè)中病人出現(xiàn)生命體征變化或腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血每小時(shí)超過(guò)200ml時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。應(yīng)注意包膜下血腫發(fā)生延遲性肝出血的可能。
3.手術(shù)治療 當(dāng)肝外傷病人有明顯的腹腔內(nèi)出血、腹膜炎癥狀或伴有腹內(nèi)臟器合并傷時(shí)均應(yīng)在糾正休克的同時(shí)行剖腹探查術(shù)。手術(shù)的基本原則為：①止血;②結(jié)扎膽管;③清除壞死肝組織;④引流;⑤處理合并傷。
(1)手術(shù)探查：切口一般選擇上腹正中切口，需要時(shí)可延伸至右側(cè)第7肋間成胸腹聯(lián)合切口。若肝損傷診斷十分明確時(shí)，可采用肋緣下切口。切口宜大，暴露充分，利于尋找出血部位。
開腹后一邊抽吸腹腔內(nèi)積血，一邊注意出血來(lái)源。凝血塊較集中處往往為出血部位。若出血洶涌，看不清出血部位，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷用寬的薩氏鉗或手指阻斷第一肝門，并且計(jì)時(shí)。阻斷后若出血控制，說(shuō)明是門靜脈、肝動(dòng)脈出血。若仍有大出血，說(shuō)明可能為肝靜脈或下腔靜脈損傷，應(yīng)迅速用紗布卷肝后填塞止血。迅速經(jīng)第7、8肋間開胸，切開膈肌至下腔靜脈裂孔，進(jìn)一步明視下探查。探查第二肝門、右半肝后部時(shí)，要先切斷肝韌帶，做充分游離。避免在游離前用手暴力探查，以免加重?fù)p傷。在吸取第二肝門肝后下腔靜脈處凝血塊時(shí)，要有發(fā)生大出血的思想準(zhǔn)備。出血控制后，探查肝損傷的部位、程度，注意是否有肝血管及膽管的損傷。如果受傷機(jī)制為槍彈傷，則血管和膽管損傷的可能性極大，有報(bào)道為96%～98%。若看不清損傷血管，可將壞死的肝組織分離，暴露血管。必要時(shí)可松開阻斷的肝門血管，準(zhǔn)確的找到出血部位并處理。肝臟損傷處理后，應(yīng)全面探查腹腔內(nèi)其他臟器，以免遺漏。
肝門阻斷的時(shí)間上限還不明確。Delva報(bào)道正常肝臟的熱缺血時(shí)間為90min，但肝外傷時(shí)常溫?zé)崛毖獣r(shí)間不如正常肝組織。
(2)自體輸血：外傷性肝破裂病人早期主要因失血過(guò)多而病情危急，能否輸入足量的全血是搶救的關(guān)鍵。在手術(shù)中有效的控制出血的同時(shí)，可快速采用自體肝血回輸以恢復(fù)血容量。有以下情況時(shí)應(yīng)禁忌自體輸血：①合并腹內(nèi)空腔臟器損傷;②泌尿系損傷合并尿外滲;③胰腺損傷;④開放性肝損傷;⑤創(chuàng)傷時(shí)間大于8h;⑥大的肝外膽管或膽囊破裂。
研究表明自體輸血較輸入庫(kù)血的病死率下降10.9%。也有人認(rèn)為肝破裂出血內(nèi)混有膽汁、壞死組織，重新輸入后可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭。但目前認(rèn)為當(dāng)發(fā)生失血性休克時(shí)，肝血流量下降，肝細(xì)胞缺氧，膽汁分泌下降，滲出后被大量的血液稀釋，不至于引起副作用。腹腔內(nèi)游離血超過(guò)1h后不會(huì)發(fā)生凝集，只要術(shù)中無(wú)活動(dòng)性出血，可不加抗凝劑。否則應(yīng)加入適當(dāng)抗凝劑。對(duì)于回輸自體血，一定要用雙重紗布過(guò)濾。為補(bǔ)償因大量出血而消耗的Ca2 ，每回輸500ml應(yīng)輸注10%葡萄糖酸鈣10ml。
(3)術(shù)式：
①單純縫合術(shù)：適用于裂口淺、創(chuàng)口整齊的輕度肝損傷。該術(shù)式操作簡(jiǎn)便、快捷，能在較短時(shí)間內(nèi)控制出血，修復(fù)創(chuàng)面。大多數(shù)傷口可做間斷縫合或褥式縫合?？p合要點(diǎn)是經(jīng)裂口底部縫合，不殘留無(wú)效腔，并常規(guī)放置引流。損傷嚴(yán)重者應(yīng)在縫合處和膈下分別放置引流。裂口表淺者也可用電凝術(shù)。出血已經(jīng)停止者可不必縫合，適當(dāng)引流即可。重度肝損傷由于裂口深，創(chuàng)口內(nèi)的膽管血管未結(jié)扎，壞死組織未切除，單純縫合術(shù)往往導(dǎo)致術(shù)后膽漏、感染或膽道出血。
②肝切開清創(chuàng)、選擇性膽管血管結(jié)扎、大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù)：適用于深度大于3cm的裂傷或中央型破裂傷。若裂口小不能直接探查深部出血灶時(shí)，可用電刀切開裂口的兩端以擴(kuò)大創(chuàng)口。用手指法或刀柄法鈍性清除失活脫落的肝組織，為防止術(shù)后肝內(nèi)膿腫形成，壞死肝組織的清除必須徹底、完全，并將暴露的大血管膽管的斷端結(jié)扎。有生機(jī)的肝組織的判斷標(biāo)準(zhǔn)是從肝創(chuàng)面上有鮮血滲出，清創(chuàng)后的肝創(chuàng)面應(yīng)達(dá)到：A.無(wú)失活肝組織;B.無(wú)滲血;C.無(wú)膽漏。徹底的清創(chuàng)是此手術(shù)的關(guān)鍵步驟。
如仍有肝實(shí)質(zhì)滲血，可在肝創(chuàng)緣平行附加深層褥式縫合，深部遺留殘腔時(shí)，用一片帶蒂的大網(wǎng)膜填塞再縫合創(chuàng)面。周圍置通暢有效的引流。大網(wǎng)膜血運(yùn)豐富，具有很強(qiáng)的抗感染能力，填入創(chuàng)口能消滅無(wú)效腔，直接加壓利于止血。而且新生的血管可長(zhǎng)入缺血的肝臟促進(jìn)肝創(chuàng)傷的愈合。該術(shù)式止血效果肯定，術(shù)后并發(fā)癥少。
應(yīng)避免使用大量的止血?jiǎng)┨钊?，因?yàn)橹寡獎(jiǎng)┎槐晃眨兂僧愇镌黾恿烁腥镜目赡苄?。近?lái)有報(bào)道應(yīng)用血漿制成的凝血物質(zhì)，能黏合創(chuàng)面，并不成為異物，有較好的止血效果。
③肝部分切除術(shù)：嚴(yán)重的肝裂傷縫合術(shù)及肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)無(wú)效時(shí)，伴有以下情況可適時(shí)采用肝切除術(shù)：A.大塊的肝組織嚴(yán)重碎裂，無(wú)法修補(bǔ)。B.裂傷傷及肝內(nèi)主要的血管、膽管。C.肝臟深部貫通傷，出血難以控制。D.肝左葉、左外葉嚴(yán)重?fù)p傷者。
雖然將病損的肝臟切除是最徹底的止血方法。但肝部分切除術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)打擊大。而且病人多處于低血容量性休克狀態(tài)下，因此術(shù)后死亡率高。需嚴(yán)格控制適應(yīng)證。外傷性肝部分切除術(shù)應(yīng)充分的考慮肝臟的解剖特點(diǎn)，行不規(guī)則切除。包括各類的次肝葉、次肝段、跨肝段切除，常常需要借助一些控制出血的方法，如雙手加壓、肝止血帶、肝止血鉗及肝門阻斷。為防止術(shù)后因切除肝臟過(guò)多引起肝功能衰竭，術(shù)中在將壞死肝組織徹底切除的同時(shí)，應(yīng)盡量多保留正常的肝組織。遵循“破到那里，切到那里。失活的切除，存活的縫合”的原則。結(jié)扎肝創(chuàng)面上的膽管、血管，處理后用新的鹽水紗布貼敷在肝創(chuàng)面上，觀察是否有黃染、出血。若肝創(chuàng)面出血有條件時(shí)可用氬氣凝血器燒灼止血，或用大網(wǎng)膜包裹。一般用雙套管負(fù)壓引流，術(shù)后應(yīng)保持腹腔引流管通暢。
④紗布填塞術(shù)：本術(shù)式歷史悠久，是20世紀(jì)初由Halsted首先報(bào)告。隨后發(fā)現(xiàn)填塞物常并發(fā)致命的感染，且移除填塞物后再出血率高，在過(guò)去的一段時(shí)間內(nèi)很少使用，1969年Walt甚至指出紗布填塞術(shù)在現(xiàn)代肝外傷治療中已無(wú)地位。但是近年來(lái)隨著高效抗生素的應(yīng)用，已能防止多數(shù)感染致死的情況，因而紗布填塞術(shù)又有了一定的適應(yīng)證：A.對(duì)于肝雙葉廣泛的碎裂傷，出血難以控制;B.廣泛擴(kuò)展的肝包膜下血腫;C.輸血導(dǎo)致的凝血障礙;D.失血性休克不能耐受手術(shù);E.邊遠(yuǎn)地區(qū)手術(shù)條件不成熟;F.縫合后再出血需轉(zhuǎn)院治療者。
填塞時(shí)一般在肝創(chuàng)面上襯以帶蒂的大網(wǎng)膜或長(zhǎng)凡士林紗條，再將長(zhǎng)紗條由深至淺有序填塞，既可止血，壓力又不過(guò)大。一些作者應(yīng)用Steri-Drape，一種特制的塑料卷布進(jìn)行填壓，由于可防止移除時(shí)破壞或分離肝表面的凝血塊，效果較好。放置填塞物可提高腹內(nèi)壓力，使出血、滲血停止。但紗布填塞術(shù)并非決定性的治療措施。填塞術(shù)一經(jīng)實(shí)施，立即著手糾正休克、酸中毒、低溫和凝血障礙。研究表明，嚴(yán)重?fù)p傷手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，大量輸血輸液導(dǎo)致體溫下降、酸中毒、凝血障礙，三者互為因果、惡性循環(huán)，是導(dǎo)致病人死亡的重要原因。因此宜以簡(jiǎn)易手術(shù)盡快控制威脅病人生命的大出血，最短時(shí)間內(nèi)結(jié)束手術(shù)，積極擴(kuò)容。待上述情況好轉(zhuǎn)后，二次開腹行決定性治療。這種處理稱為分期外科(staged surgery)，Rotondo命名為損傷控制(damage control)。Sairi報(bào)告可在18h內(nèi)糾正全身情況，24h內(nèi)可再次手術(shù)。
腹腔膿腫的發(fā)生率與填塞物移除的時(shí)間有關(guān)，48h移除為16%;4～5天移除為60%，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano認(rèn)為肝損傷病人再出血是最危險(xiǎn)的，休克者凝血功能不全更易發(fā)生。因此填塞物必須放至病人血壓穩(wěn)定，凝血機(jī)制恢復(fù)后再開腹，多數(shù)病人3～4天即可手術(shù)。手術(shù)時(shí)間應(yīng)視具體情況來(lái)定。
⑤肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：肝損傷行局部縫合或肝部分切除術(shù)后仍有出血，阻斷第一肝門后出血減少說(shuō)明出血多來(lái)自肝動(dòng)脈，可行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。以下情況可采用：A.星芒狀、中央型破裂傷;B.深度斷裂傷;C.肝廣泛爆炸傷;D.廣泛擴(kuò)展的肝包膜下血腫。由于門靜脈占肝血供的60%～70%，血氧飽和度高，肝臟有廣泛的側(cè)支循環(huán)，肝動(dòng)脈結(jié)扎后雖有短暫的肝缺血，但側(cè)支循環(huán)迅速建立可不影響肝功能。只結(jié)扎肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈的選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，止血效果與肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)相似，但對(duì)肝功能影響更小。
肝血供豐富，有時(shí)僅行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)止血并不徹底，結(jié)合縫合術(shù)或填塞術(shù)，效果更佳。需注意有時(shí)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后可發(fā)生膽囊壞死，這與肝十二指腸韌帶及膽囊床血供有關(guān)。有人主張行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的病人應(yīng)常規(guī)切除膽囊，以免缺血壞死。對(duì)于肝硬化或已行廣泛的肝周韌帶游離者，應(yīng)禁忌行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。
⑥肝移植術(shù)：近年來(lái)隨著新型免疫抑制藥的應(yīng)用，對(duì)某些不可逆性肝病行肝移植術(shù)取得了滿意的效果，并積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。但能否用于嚴(yán)重肝外傷，引起了人們的興趣。極重度的肝外傷病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此類病人仍可采用風(fēng)險(xiǎn)極大的肝移植術(shù)。
Esquivel在1987年首先報(bào)道2例，其后先后有個(gè)案報(bào)道(Angstadt，1989;Ringe，1991)。其中Ringe采用兩步法，先將損傷的肝臟切除，徹底的止血，并積極擴(kuò)容糾正休克。在無(wú)肝期采用生物人工肝及多種輔助措施維持病人的生命，同時(shí)緊急尋求供肝，二期肝移植，取得了成功。肝外傷行肝移植術(shù)多為急診手術(shù)，往往在技術(shù)及肝供源上存在問題，目前文獻(xiàn)報(bào)告不到10例，術(shù)后約40%的病人存活，尚難常規(guī)應(yīng)用于臨床。但可以大膽地預(yù)測(cè)，隨著移植術(shù)的發(fā)展，肝移植術(shù)將是挽救那些極重度肝損傷病人的重要方法。
⑦肝臟大血管傷：肝臟大血管傷臨床少見，但病死率高，尤其是肝靜脈、下腔靜脈損傷，病死率高達(dá)80%以上。大多數(shù)病人死于就診途中，另有30%的病人死于手術(shù)中，是最危險(xiǎn)的腹部損傷之一。死亡原因主要是大出血、空氣、肝破碎組織栓塞。一般損傷的血管為肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈。
當(dāng)阻斷第一肝門后出血停止，多為肝動(dòng)脈、門靜脈損傷。探查傷口后，小的裂傷可行修補(bǔ)縫合術(shù)。損傷嚴(yán)重者可行端端吻合術(shù)，自體血管、人工血管移植術(shù)。肝動(dòng)脈損傷過(guò)多行移植術(shù)困難者，若無(wú)嚴(yán)重的肝硬化，門靜脈血供良好時(shí)可行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。門靜脈損傷過(guò)多者，可將門靜脈遠(yuǎn)端縫扎，近端與下腔靜脈吻合。
當(dāng)阻斷第一肝門后來(lái)自肝后或肝上的出血量不減少，多為肝靜脈、肝后下腔靜脈損傷。應(yīng)立即用紗布填塞止血，切斷右側(cè)肝冠狀韌帶、三角韌帶游離肝右葉。暴露肝后下腔靜脈外側(cè)緣，尋找裂口后縫合修補(bǔ)。當(dāng)肝靜脈在匯入下腔靜脈處破裂或肝下下腔靜脈破裂時(shí)，可通過(guò)胸腹聯(lián)合切口打開膈肌直視下修補(bǔ)。伴有嚴(yán)重的肝右葉損傷時(shí)，可先行肝右葉切除術(shù)，直接暴露右肝靜脈和肝后下腔靜脈修補(bǔ)，但手術(shù)打擊大，病死率高。過(guò)去認(rèn)為肝靜脈不能結(jié)扎，近年研究發(fā)現(xiàn)正常人肝靜脈存在吻合支。Beppu認(rèn)為對(duì)于單支的肝靜脈損傷，修補(bǔ)無(wú)效時(shí)可行結(jié)扎術(shù)，而不需切除相應(yīng)的肝段，結(jié)扎后肝靜脈壓力短暫升高，但交通支開放后相應(yīng)的肝段可獲引流，不會(huì)引起壞死。肝靜脈或肝后下腔靜脈解剖位置隱蔽，并被肝組織包裹，暴露直視下縫合、修補(bǔ)十分困難，處理較為棘手。即使在大的創(chuàng)傷中心，病死率也高達(dá)60%～100%，平均為83%。
出血洶涌經(jīng)紗布填塞無(wú)效時(shí)，可采用常溫下全肝血流阻斷(THVE)即阻斷第一肝門、腹主動(dòng)脈、肝上及肝下的下腔靜脈，出血控制后再行進(jìn)一步治療。對(duì)是否阻斷腹主動(dòng)脈，爭(zhēng)論較多。為減少血液滯留在下半身，增加有效血循環(huán)量，多數(shù)主張阻斷腹主動(dòng)脈。但亦有學(xué)者主張不阻斷腹主動(dòng)脈。THVE有以下缺點(diǎn)：A.實(shí)驗(yàn)表明將第一肝門及下腔靜脈完全阻斷后，心排出量下降，動(dòng)脈壓下降可引起致命的心律失常、心臟停搏。B.阻斷后腹內(nèi)臟器血灌減少，術(shù)后易發(fā)生MODS。C.低血容量性休克病人難以耐受。
由于采用全肝血流阻斷有較大的病理、生理?yè)p害，20世紀(jì)70年代國(guó)外學(xué)者提出了腔內(nèi)分流術(shù)(intracavitary shunting)，并得到了推廣。腔內(nèi)分流術(shù)有以下幾種類型：A.房腔分流：即先在下腔靜脈、右心房間置入32F或34F的硅膠管，導(dǎo)管經(jīng)右心耳戳入至腎靜脈平面，或?qū)?dǎo)管經(jīng)腎下的下腔靜脈插入右心房。使導(dǎo)管的側(cè)孔分別位于右心房及腎下下腔靜脈，用止血帶將心包外下腔靜脈及腎靜脈以上的下腔靜脈勒緊，同時(shí)阻斷肝門。此時(shí)既阻斷了肝臟的血流又維持了下肢血液回流入心?？沙浞值乇┞稉p傷部位進(jìn)行修復(fù)。B.經(jīng)股靜脈氣囊導(dǎo)管分流術(shù)：采用24F、28F氣囊導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入，直至肝上的下腔靜脈，應(yīng)用氣囊隔離肝后損傷的下腔靜脈。在阻斷肝血流的同時(shí)使下肢血液回心。優(yōu)點(diǎn)是不開胸，但導(dǎo)管需直接經(jīng)股靜脈插入，術(shù)后可發(fā)生靜脈栓塞等并發(fā)癥。C.經(jīng)下腔靜脈氣囊導(dǎo)管分流術(shù)：在腎靜脈平面下方切開下腔靜脈，向上插入氣囊導(dǎo)管至橫膈以上水平。氣囊內(nèi)注入空氣或水，用止血帶勒緊腎靜脈平面以上的下腔靜脈，并阻斷肝門。以上幾種方法的目的都是先控制出血，對(duì)肝損傷清創(chuàng)后，直視下修補(bǔ)損傷血管。一般有以下幾種方法：縫合修補(bǔ)術(shù)、補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、端端吻合術(shù)、血管移植術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷大操作復(fù)雜，實(shí)際效果并不理想，許多病人死于手術(shù)中。一些作者認(rèn)為此術(shù)式有一定的弊端，但對(duì)填塞止血、直接修補(bǔ)失敗者仍可采用。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：A.病人為青壯年;B.損傷一經(jīng)確診，糾正休克的同時(shí)早期手術(shù);C.休克期越短越好;D.應(yīng)有固定的肝外傷救治小組。
總之肝臟大血管傷病情危急，處理困難，病死率高。入院前的積極救治和糾正休克很關(guān)鍵。近年來(lái)手術(shù)治療傾向于直接縫合修補(bǔ)或分期治療，腔內(nèi)分流術(shù)仍需積累經(jīng)驗(yàn)。
(4)術(shù)后處理：肝損傷術(shù)后并不表明搶救工作的結(jié)束，而是全身治療的開始。因?yàn)閯?chuàng)傷、失血、手術(shù)等一系列打擊，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。手術(shù)后不及時(shí)矯正可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，并使傷情進(jìn)一步惡化。手術(shù)后應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：
①ICU病房監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、尿量，有條件可監(jiān)測(cè)CVP、肺動(dòng)脈楔壓。注意休克的糾正。搬出ICU后應(yīng)住在離護(hù)理站較近的病房。
②補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，并注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。
③糾正貧血，輸入新鮮血漿。肝外傷后凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原、血小板均下降，故應(yīng)常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)┚S生素K、氨基己酸等。
④注意保護(hù)心、腦、肺、腎及消化道功能，防止MSOF的發(fā)生。
⑤應(yīng)用足量的抗生素。
⑥保持引流管的通暢，觀察引流物的性質(zhì)、顏色并計(jì)量。
⑦注意并發(fā)癥的防治。
4.腹腔鏡治療 自法國(guó)于1987年完成首例的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)便迅速在腹部外科的其他領(lǐng)域內(nèi)廣泛應(yīng)用。近年來(lái)已應(yīng)用于腹部閉合性損傷的診治中，取得了較好的效果。1994年孫志宏等報(bào)告了一例Ⅲ度肝實(shí)質(zhì)破裂傷(中山植明分度)經(jīng)腹腔鏡行破裂修補(bǔ)術(shù)取得成功。
腹腔鏡直接窺視不僅可以明確受傷的部位、程度，還可以看到受傷的臟器是否仍在活動(dòng)性出血。這樣對(duì)出血已經(jīng)停止的可以根據(jù)腹腔鏡下有其特征性表現(xiàn)，肝臟膈面有清晰的線狀或星狀裂傷，鐮狀韌帶肝圓韌帶有裂傷。未見損傷者可用牽開器掀起右肝葉以觀察臟面以及肝后是否有出血，用30～50度腹腔鏡更方便觀察。吸凈積血后用冷鹽水沖洗傷口，創(chuàng)面滲血者用電凝止血，或用氬氣束電刀止血。也可先用紗布?jí)浩戎寡?，然后邊取紗布邊凝血。凝血?jiǎng)┤缥招悦髂z海綿、纖維蛋白膠水的應(yīng)用亦很有效。裂傷程度輕者(肝損傷Ⅰ、Ⅱ級(jí)，AATT分類)也可考慮行肝破裂修補(bǔ)術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟損傷嚴(yán)重、出血?jiǎng)×?、血?jiǎng)恿Σ环€(wěn)定或處理困難或有其他需剖腹手術(shù)治療的情況時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)，要把安全性放在第一位，不要存有任何僥幸心理。手術(shù)切口的大小、部位及手術(shù)范圍可依據(jù)腹腔鏡觀察提供的信息來(lái)確定。
腹腔鏡檢查也有許多弊端。電視腹腔鏡探查術(shù)需要大量的儀器設(shè)備。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間一般較開腹手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，制造氣腹也需花費(fèi)一定的時(shí)間，術(shù)中清除積血速度無(wú)開腹手術(shù)快。對(duì)于出血迅速的嚴(yán)重內(nèi)臟損傷或大血管傷，應(yīng)用腹腔鏡雖可以診斷，但不能迅速?gòu)氐椎闹寡?。大血管損傷時(shí)可導(dǎo)致氣栓形成，膈肌損傷時(shí)可導(dǎo)致張力性氣胸。而且術(shù)中只能觀察肝臟的表面，不能用手直接觸摸，也無(wú)法逐段檢查腸管。
腹腔鏡兼有診斷和治療作用，而且由于創(chuàng)傷小恢復(fù)快，更符合手術(shù)的要求，必將成為未來(lái)外科治療的趨勢(shì)。
5.晚期肝損傷的處理 晚期肝損傷是指已作過(guò)初期外科處理的肝損傷，但是由于處理不當(dāng)或因傷勢(shì)嚴(yán)重而復(fù)雜故需經(jīng)轉(zhuǎn)診介紹至上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步作確定性處理。對(duì)此類傷員的病情判斷和再治療都有相當(dāng)大的難度。以下從臨床治療的角度，按照轉(zhuǎn)診時(shí)間對(duì)傷員可能存在的主要問題分成3組討論。
(1)早期傷員：早期傷員指?jìng)?4～48h轉(zhuǎn)診者，主要是初期處理不當(dāng)和繼續(xù)出血問題。
①初期處理不當(dāng)：這一組患者常由于對(duì)肝創(chuàng)傷無(wú)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師因腹內(nèi)出血進(jìn)行首次剖腹探查，僅用紗布填塞后即關(guān)腹。實(shí)際上這也可能是最為安全的措施，因?yàn)槿绻嗟挠坞x和分?jǐn)喔沃車g帶則會(huì)造成再出血或不能更有效地用紗布填塞止血。一旦完成手術(shù)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院治療，否則會(huì)危及患者的生命。有時(shí)遇此情況時(shí)可用電話與創(chuàng)傷治療中心聯(lián)系，詢問術(shù)中有關(guān)問題的處理方法。最主要的是區(qū)別動(dòng)脈出血還是靜脈出血。如經(jīng)Pringle手法能使出血減少，則出血可能來(lái)自肝動(dòng)脈和門靜脈的分支。當(dāng)主要為動(dòng)脈性出血時(shí)，應(yīng)結(jié)扎供血至裂傷肝葉側(cè)的肝動(dòng)脈，然后再填入大網(wǎng)膜，有時(shí)可取得較好的療效，亦可在肝包膜外再添加紗布，手術(shù)完畢后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院。送至創(chuàng)傷治療中心后，可在傷后36～48h取出紗布。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)作好對(duì)患者剖腹探查及肝切除的所有準(zhǔn)備。在淺全麻下輕輕取出紗布，如發(fā)現(xiàn)有再度出血，則應(yīng)迅速剖腹作確定性外科處理。
②繼續(xù)出血：當(dāng)傷員轉(zhuǎn)診介紹到創(chuàng)傷治療中心后，首要的是從負(fù)責(zé)該傷員治療的醫(yī)生談話中，設(shè)法獲得有關(guān)首次手術(shù)的信息，從而制定是否需要進(jìn)行外科治療的方案。早期轉(zhuǎn)診的患者一般不需要進(jìn)行特殊的檢查。有些患者雖經(jīng)過(guò)外科適當(dāng)?shù)闹委?，但仍有繼續(xù)出血的征象。因此需要進(jìn)行有關(guān)凝血功能的檢查并及時(shí)進(jìn)行糾正。如初期外科處理不適當(dāng)而仍有繼續(xù)出血，常由于醫(yī)生低估了損傷的嚴(yán)重性或未考慮到可能下腔靜脈或肝靜脈的損傷，除非完全游離肝周韌帶否則不能正確估計(jì)肝臟損傷嚴(yán)重程度。對(duì)于深部肝裂傷者僅作包膜的淺層縫合肯定不會(huì)控制動(dòng)脈性出血。裂傷深部繼續(xù)出血?jiǎng)t會(huì)更加破壞肝實(shí)質(zhì)，最后血液仍會(huì)從縫合的裂口中溢出，由于病情變化需再行剖腹探查。即使裂傷填塞后出血停止，晚期亦會(huì)發(fā)生膿腫形成、繼發(fā)性出血和偶有發(fā)生的膽道出血。再次剖腹探查時(shí)需要完全游離肝臟后才能對(duì)肝損傷作出正確的評(píng)價(jià)。在手術(shù)中必須切除失活的肝組織，如可能應(yīng)直接縫扎出血的血管，切斷橫跨傷口的肝組織，充分顯露肝裂傷的深部，如同打開書本一樣敞開傷口，鉗夾肝十二指腸韌帶即阻斷第一肝門后在控制出血情況下更能準(zhǔn)確縫合傷口。人肝熱缺血的安全時(shí)限可超過(guò)20min。有報(bào)道阻斷時(shí)限達(dá)64min以上也可順利恢復(fù)。如直接縫合亦不能控制動(dòng)脈性出血，則可結(jié)扎肝動(dòng)脈的某一分支，這是一個(gè)安全可靠的方法，如再結(jié)合應(yīng)用帶蒂網(wǎng)膜片填塞常能壓迫住肝實(shí)質(zhì)的靜脈性出血。

　　再次剖腹探查時(shí)如阻斷第一肝門仍不能控制出血，則應(yīng)考慮到有下腔靜脈和肝靜脈的損傷。此時(shí)應(yīng)經(jīng)第八肋間隙或向上延長(zhǎng)劈開胸骨充分顯露手術(shù)野，然后切斷肝周韌帶，如為肝靜脈或下腔靜脈的小裂口，可翻轉(zhuǎn)肝臟直至縫合全裂口即可止血。有時(shí)需要借助清創(chuàng)切除術(shù)方能看清裂口。如肝靜脈完全斷裂，由于無(wú)靜脈血回流途徑故需作肝葉切除術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重的下腔靜脈損傷，則需采用腔內(nèi)分流技術(shù)進(jìn)行全肝血流阻斷，包括阻斷肝上、下腔靜脈并插入內(nèi)分流管保證靜脈血的回流等，在相對(duì)無(wú)血情況下進(jìn)行修補(bǔ)下腔靜脈。此類下腔靜脈損傷有非常高的病死率。各種內(nèi)分流方法在操作上亦有一定的困難。

　　紗布填塞雖較簡(jiǎn)單但有時(shí)也可以挽救患者的生命。其優(yōu)點(diǎn)是：A.可以暫時(shí)性控制出血，允許轉(zhuǎn)診至條件完善的醫(yī)院或?qū)？浦行倪M(jìn)行治療;B.當(dāng)大量輸血后常合并有低體溫及酸中毒情況下，對(duì)于發(fā)生凝血功能紊亂者，為爭(zhēng)取時(shí)間用紗布填塞止血;C.確定性手術(shù)將近完成時(shí)發(fā)生持續(xù)性滲血，用紗布填塞可控制出血并節(jié)約更多的用血。紗布填塞方法是用一卷紗布或紗布條填入肝裂口內(nèi)，但亦可先用一帶蒂大網(wǎng)膜片使其與創(chuàng)面隔開。然后應(yīng)用廣譜抗生素，迅速轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院或治療中心。Calne(1982)報(bào)道26例肝損傷中，有11例為嚴(yán)重的肝裂傷，其中7例僅用紗布填塞止血，當(dāng)除去紗布后，3例自愈，其余4例中有3例存活，有2例分別作了肝葉切除，1例進(jìn)行了血腫引流。在面臨嚴(yán)重凝血功能紊亂者，近來(lái)應(yīng)用紗布填塞成功的報(bào)道較多。Syoboda等(1982)報(bào)道10例用紗布填塞后，獲得糾正血不凝的時(shí)間，于24h后順利完成確定性肝手術(shù)。Feliciano等(1981)報(bào)道10例完成確定性肝手術(shù)后有嚴(yán)重的滲血，均應(yīng)用紗布填塞后存活。

　　(2)中期傷員：中期傷員一般指?jìng)?～7天因多臟器功能衰竭和肝包膜下血腫轉(zhuǎn)診者。

　?、俣嗯K器功能衰竭：此組患者經(jīng)首次手術(shù)肝損傷引起的出血已得到控制，但患者仍有嚴(yán)重的頭顱部、胸部或四肢傷，轉(zhuǎn)診后常有休克、肺功能和腎功能衰竭，因而此組病例的病死率很高。即使患者無(wú)明顯特異的并發(fā)癥，仍需要密切監(jiān)護(hù)和進(jìn)一步處理，主要是仔細(xì)檢查有無(wú)未經(jīng)處理的肝內(nèi)或肝周感染，以及影響肺或腎的并發(fā)癥。最好與首次手術(shù)的醫(yī)師共同討論剖腹檢查時(shí)的發(fā)現(xiàn)，體檢可能幫助不大，但需要詳細(xì)記錄引流液的性質(zhì)和量。B超檢查肝損傷及其周圍組織常有意義，有助于解決肝損傷問題。有時(shí)肝血管造影能證明肝內(nèi)有無(wú)失活組織區(qū)。如因黃疸加深和有大量膽汁引流，應(yīng)疑有膽道梗阻或損傷，有時(shí)需做經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查。

　?、诟伟は卵[：傷后有部分轉(zhuǎn)診病例當(dāng)時(shí)因無(wú)陽(yáng)性體征故未立即進(jìn)行剖腹探查。此類患者用B超檢查容易作出肝包膜下或肝內(nèi)血腫的診斷。因此可用B超來(lái)監(jiān)視血腫的發(fā)展。如保守治療則需謹(jǐn)慎施行，因有時(shí)會(huì)忽略了嚴(yán)重的十二指腸和結(jié)腸損傷。肝包膜下血腫后果很難預(yù)測(cè)，有時(shí)這種損傷會(huì)自然痊愈，但有些患者則在數(shù)天后需要進(jìn)行剖腹探查。有些血腫可能液化或繼續(xù)擴(kuò)大而出現(xiàn)疼痛或壓痛。剖腹探查常無(wú)活動(dòng)性出血，僅需清除液化的血腫即可。

　　(3)晚期傷員：晚期傷員為超過(guò)1周以上的轉(zhuǎn)診者。雖然常合并有胸部感染，但主要是肝損傷本身的相關(guān)并發(fā)癥。常見有感染、敗血癥、黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良和膽瘺;較少見的有胃腸道出血，自引流管內(nèi)有繼發(fā)性出血和功能性十二指腸梗阻等。

　?、俨∏榕袛啵簩?duì)合并有多發(fā)傷的患者，首先需要與手術(shù)者獲得術(shù)中發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行何種手術(shù)的信息資料，然后查閱有關(guān)各系統(tǒng)的檢查記錄，其中包括臨床、生化及X線的有關(guān)檢查結(jié)果。實(shí)際上臨床所見常常是低估了肝損傷的傷情，病史中常有包膜縫合比較牢固等記錄，然而在肝組織深部仍有肝動(dòng)脈性出血，進(jìn)一步破壞肝實(shí)質(zhì)，致使原為輕度或中度肝損傷變?yōu)閲?yán)重肝損傷，甚至危及患者生命。了解病史后，應(yīng)檢查有無(wú)其他合并傷，并需作肺功能、痰培養(yǎng)、X線平片以及血?dú)夥治龅软?xiàng)檢查。尤應(yīng)仔細(xì)檢查腹部，注意傷口及引流物性質(zhì)。對(duì)肝損傷本身的判斷可做以下最有意義的4項(xiàng)檢查：A.B超聲檢查，檢查有無(wú)肝內(nèi)或肝周膿腫，肝內(nèi)膽管是否擴(kuò)張;B.選擇性血管造影，用于檢查有無(wú)失活的肝組織，此項(xiàng)檢查可結(jié)合超聲結(jié)果明確是否需要急診清創(chuàng)去除失活組織以控制感染和敗血癥;C.放射性核素掃描(HIDA)，用于證實(shí)膽道系統(tǒng)是否通暢，正常者可見放射性核素物質(zhì)自全肝迅速排泄至腸道;D.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，對(duì)有膽瘺者尤其需要，用于證實(shí)膽道系統(tǒng)的完整性，有時(shí)可從膽瘺的瘺口內(nèi)注入造影劑則更為簡(jiǎn)單。在這些檢查的同時(shí)需給予抗生素治療。
②治療：
A.營(yíng)養(yǎng)支持：由于這些患者因廣泛創(chuàng)傷和感染而處于嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)，如胃腸功能良好可行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則用靜脈營(yíng)養(yǎng)。
B.感染：這組患者最常見的是敗血癥問題。如有持續(xù)性腎小管壞死應(yīng)高度懷疑有腹腔內(nèi)外科并發(fā)癥，不解決腹腔內(nèi)的感染，則腎功能不可能得到恢復(fù)。B超和血管造影檢查即可證實(shí)有無(wú)肝周、肝內(nèi)或與失活肝組織有關(guān)的感染。再次剖腹探查可進(jìn)行充分引流肝周的膿腫，有時(shí)在上腹部發(fā)現(xiàn)已形成分隔的膽汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪開這些分隔，并作腹腔灌洗。亦可在結(jié)腸上方放置兩根引流管交叉灌洗24～36h以去除壞死組織。如在肝包膜下有大量積液，需置雙管交叉灌洗清除壞死及失活的肝組織，并在缺損較大的腔內(nèi)放置帶蒂網(wǎng)膜片可加速控制感染。處于此階段的肝損傷，壞死的肝組織多已液化，故已不再作切除術(shù)。但若為實(shí)質(zhì)性壞死肝組織，切除后患者有獲救可能。是否需作典型的肝葉切除或清創(chuàng)肝切除術(shù)則取決于血管造影的結(jié)果和術(shù)中的發(fā)現(xiàn)。雖然在這種情況下進(jìn)行肝切除會(huì)有很高的病死率，但是若有壞死的肝組織存在，敗血癥就很難得到控制。
C.黃疸：黃疸在肝創(chuàng)傷后比較常見，多數(shù)系由于敗血癥或感染引起。一旦感染得到控制，黃疸自可消退。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，則可進(jìn)行膽管修補(bǔ)并置T管作為內(nèi)支撐，術(shù)后膽管造影排除機(jī)械性梗阻。如超聲不能排除機(jī)械性梗阻而膽管未進(jìn)行探查者，則需作ERCP檢查梗阻原因和部位。
D.膽瘺：膽瘺是肝臟的中心區(qū)發(fā)生嚴(yán)重的損傷壞死后形成膿腫，自引流管內(nèi)流出液化的肝組織或膿液和膽汁。如無(wú)膽道梗阻，當(dāng)感染控制后，膽瘺亦會(huì)自愈。但如膽瘺持續(xù)存在，應(yīng)經(jīng)膽瘺插入導(dǎo)尿管行膽管造影或作ERCP檢查證實(shí)是否有膽道梗阻。中心區(qū)肝損傷會(huì)波及左、右肝管或肝總管，形成持久性的膽瘺，這些患者不宜進(jìn)行早期肝內(nèi)探查，會(huì)由于粘連和增生的肉芽組織封閉了正常的解剖結(jié)構(gòu)致使手術(shù)難以進(jìn)行。如遠(yuǎn)端無(wú)膽道梗阻。膽瘺會(huì)自行愈合。
E.胃腸道出血：此可見于任何嚴(yán)重創(chuàng)傷的危重患者。即使常規(guī)應(yīng)用堿性藥物和H2受體拮抗藥，仍會(huì)因胃和十二指腸黏膜糜爛而引起出血。內(nèi)鏡檢查極易作出診斷，一般是采取保守治療。如出血嚴(yán)重可行手術(shù)，但病死率很高。
僅有一小部分患者在肝損傷后發(fā)生膽道出血。此類患者常有肝包膜縫合緊密的病史，初期恢復(fù)較好，但相隔一段時(shí)間后，即發(fā)生間歇性膽道出血。內(nèi)鏡檢查正常，但有創(chuàng)傷病史可提示膽道出血的診斷，經(jīng)選擇性血管造影常顯示有肝實(shí)質(zhì)的破損區(qū)，有時(shí)可見到造影劑外溢提示活動(dòng)性出血的部位，可選用動(dòng)脈栓塞治療?，F(xiàn)已很少采用肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝切除術(shù)。有報(bào)道膽道出血后由于血液作為核心而形成膽石的病例。
F.繼發(fā)性出血：有時(shí)肝內(nèi)感染患者可自然發(fā)生或因清創(chuàng)而致繼發(fā)性出血。這類患者手術(shù)處理有一定困難，有時(shí)需作肝切除術(shù)。但對(duì)危重患者可選用股動(dòng)脈插管行肝動(dòng)脈栓塞治療。
(二)預(yù)后
總的來(lái)說(shuō)，單純性肝外傷和開放性肝外傷的病死率較低，而復(fù)雜性肝外傷和閉合性肝外傷的病死率較高。重型肝外傷常合并有其他臟器的損傷。由于傷后大量出血、長(zhǎng)時(shí)間休克，手術(shù)的打擊，或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等，均可引起肝、腎功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦發(fā)生，救治十分困難，病死率高達(dá)70%以上。因此，對(duì)肝外傷病人應(yīng)：①及時(shí)進(jìn)行傷后的急救、復(fù)蘇和抗休克治療;②正確地進(jìn)行以止血為中心的肝臟創(chuàng)面處理;③積極地處理合并傷;④術(shù)后在ICU監(jiān)護(hù)下加強(qiáng)治療。