隱斜 的檢查：

視力 飛行員體格檢查 遮蓋法

1.隱斜的檢查
(1)遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)：?jiǎn)窝壅谏w-去遮蓋試驗(yàn)(cover-uncover test)可診查在雙眼睜開(kāi)時(shí)被融合機(jī)制所控制的偏斜。不過(guò)，如果存在隱斜，遮蓋一眼就打破融合，被蓋眼就發(fā)生偏斜。充分遮蓋一眼后迅速移去蓋片，檢查者可判定被蓋眼在蓋片后是否已發(fā)生偏斜并在去除遮蓋時(shí)形成一個(gè)融合運(yùn)動(dòng)。有時(shí)，無(wú)論遮蓋何眼隱斜即變?yōu)轱@斜。因此在遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)后應(yīng)重復(fù)遮蓋試驗(yàn)。遮蓋一眼后，隱斜很容易轉(zhuǎn)變?yōu)轱@斜是融合力弱和融合力經(jīng)常不足的特征，這個(gè)檢查具有重要的臨床意義(圖1)。前提：檢查時(shí)，病人必須具備注視目標(biāo)的能力。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，結(jié)果客觀可靠。缺點(diǎn)：小的隱斜可能被忽略，但可用Maddox桿法測(cè)出。遮蓋法是粗略的，只被用于篩選。必須對(duì)雙眼進(jìn)行遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)。檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)作6m和33cm注視檢查。為了完全打破雙眼聯(lián)系，遮蓋-去遮蓋必須重復(fù)數(shù)次，另一方面，必須遮蓋足夠長(zhǎng)時(shí)間，至少2s，以便達(dá)到完全阻斷雙眼反射，否則不易檢查準(zhǔn)確。
(2)三棱鏡加遮蓋法：此法是一種客觀定量檢查法。先用交替遮蓋法查出眼位偏斜的方向，如為內(nèi)隱斜則在被遮蓋的眼前先放1個(gè)底向外的三棱鏡，如為外隱斜則將三棱鏡底向內(nèi)，上隱斜底向下放置。移去遮蓋時(shí)，如果被遮蓋眼仍然轉(zhuǎn)動(dòng)，則加大三棱鏡度數(shù)，直到該眼停止轉(zhuǎn)動(dòng)為止。所用的三棱鏡度數(shù)即隱斜度數(shù)。同時(shí)有垂直或水平偏斜者，先矯正水平位，后矯正垂直位隱斜(圖2)。
(3)Maddox桿法：此法是一種定性檢查法。它是使兩眼物像形狀不同來(lái)消除融合。Maddox桿是有數(shù)個(gè)并排的柱透鏡(玻璃棒)安裝在一個(gè)鏡片框內(nèi)的一種特殊檢查鏡片，可以安放在試鏡架上。根據(jù)柱鏡的屈光原理，通過(guò)Maddox桿可將一燈光折射成為一條狀光線，光線的方向與玻璃棒排列位置垂直。方法是將Maddox桿的柱透鏡分別以軸位垂直放置或軸位水平放置于患者一眼前的同時(shí)，讓患者的雙眼共同注視5m處或33cm處的光點(diǎn)，借以判斷隱斜性質(zhì)。測(cè)量水平隱斜時(shí)，將Maddox桿水平放于右眼前，讓患者雙眼同時(shí)注視一亮燈泡，如所見(jiàn)垂直光線與光點(diǎn)重合，則表示無(wú)隱斜，若偏到一邊者則有隱斜，若右眼所見(jiàn)垂直光線位于左眼所見(jiàn)光點(diǎn)之左，形成交叉性復(fù)視，則為外隱斜，反之，垂直光線位于光點(diǎn)的右側(cè)，形成同側(cè)性復(fù)視，則為內(nèi)隱斜。如將。Maddox桿垂直放于右眼前時(shí)，便可測(cè)出有無(wú)垂直隱斜，通過(guò)豎Maddox桿的眼，看燈泡成橫線，如橫線正好橫過(guò)燈泡的中央，即無(wú)垂直隱斜，若右眼所見(jiàn)水平光線位于左眼所見(jiàn)光點(diǎn)之下，則為右眼上隱斜或左眼下隱斜;反之，若右眼所見(jiàn)水平光線位于左眼所見(jiàn)光點(diǎn)之上，則為(4)Maddox桿加三棱鏡法： Maddox桿加三棱鏡法(Maddox rod and prism test)是一種主覺(jué)定量檢查法。方法是一眼前置Maddox桿，另一眼前置三棱鏡，如為內(nèi)隱斜，三棱鏡底向外，如為外隱斜則三棱鏡底向內(nèi)，如為上隱斜，另眼放置三棱鏡時(shí)應(yīng)當(dāng)?shù)紫蛏?，如為下隱斜，另眼戴三棱鏡時(shí)應(yīng)當(dāng)?shù)紫蛳?在垂直隱斜若為同眼戴三棱鏡(即Maddox桿和三棱鏡同置于一眼前)時(shí)，三棱鏡底的方向應(yīng)當(dāng)相反。同時(shí)注視5m或33cm處光源，依次增加三棱鏡度數(shù)，直至條狀光線與光點(diǎn)重合為止，此時(shí)所用的三棱鏡度數(shù)即為隱斜度數(shù)。
(5)馬氏固視差異計(jì)：馬氏固視差異計(jì)(Maddox fixation disparity meter)是在應(yīng)用馬氏桿法檢查后，如果要好幾度棱鏡作矯正的話，則代償衰退性隱斜的存在可能性頗高，應(yīng)再使用馬氏固視差異計(jì)測(cè)量，進(jìn)一步對(duì)代償衰退性隱斜作出評(píng)估。馬氏固視差異計(jì)可分為遠(yuǎn)用視力及近用視力兩種，兩種檢查計(jì)都擁有中央注視圖(圖5)。用OXO作兩眼同視公用。而在X上下各有一垂直線為單側(cè)視覺(jué)所見(jiàn)，由偏光分隔法產(chǎn)生。患者因固視差異的存在。感到上下垂直線與X在位置上略有偏移。馬氏的設(shè)計(jì)就是以兩垂線在OXO上所偏移的位置來(lái)計(jì)算視軸偏移的程度。利用三棱鏡使兩單側(cè)線回歸OXO中央位置。此三棱鏡的度數(shù)就是其固視差異值。若固視差異值高：如內(nèi)隱斜在8△～10△以上時(shí)，外隱斜15△以上時(shí)則視為代償衰退性隱斜。所以，馬氏固視差異計(jì)在檢查代償衰退性隱斜時(shí)相當(dāng)有用。屆時(shí)應(yīng)意識(shí)到患者出現(xiàn)的視疲勞、視覺(jué)干擾癥狀絕不單純是由屈光不正引起，在癥狀出現(xiàn)時(shí)，如遮蓋一眼，即迫使患者作單眼視，癥狀會(huì)大為減輕，就更可證實(shí)這一點(diǎn)。
(6)紅玻璃或Maddox桿加正切尺法： 紅玻璃或Maddox桿加正切尺法(tangent scale test)也是一種主覺(jué)定量檢查法。正切尺由一個(gè)“十”字木架制成，其上有大小兩行數(shù)字，中央有一燈光，正切尺上的大字為5m距離檢查用;小字可供1m距離檢查用。檢查時(shí)，患者立于正切尺前1m或5m距離處，一眼前置紅玻璃鏡片或Maddox桿片，讓其兩眼同時(shí)注視正切尺中央的亮燈，置紅鏡片或Maddox桿的眼所看之紅燈或亮線偏離亮燈的距離(正切尺上有數(shù)字)即為隱斜的度數(shù)。根據(jù)紅光斑或條狀光線所在的位置，分別在正切尺的水平位或垂直部位直接查出隱斜度數(shù)(圖6)。
(7)紅綠鏡片法：紅綠鏡片法(red-green test)是采用兩眼分別戴紅綠鏡片并注視一般燈泡的方法，它是利用兩眼物像顏色不同來(lái)消除融合。方法是一眼前戴紅色鏡片，另眼前戴綠色鏡片，注視眼前5m外的光源，如兩眼看到一紅一綠，表示雙眼分離現(xiàn)象，有隱斜存在。
(8)Worth四點(diǎn)試驗(yàn)法：此法亦是利用兩眼物像顏色不同來(lái)消除融合的檢查方法(見(jiàn)雙眼視功能檢查法)。
(9)Maddox翼檢查法： Maddox翼檢查法(maddox wing test)為測(cè)量近距離隱斜用，如有屈光不正應(yīng)戴矯正眼鏡進(jìn)行檢查。患者手持Maddox翼固定于眼前，通過(guò)Maddox翼接目部分之裂隙與翼片將兩眼之視像分離，測(cè)定水平隱斜時(shí)上方之翼片將視野劃分為兩半，右眼所見(jiàn)為一手指(或剪頭)，其尖端直指上方，左眼所見(jiàn)為一水平刻度，隱斜度可由箭頭所指的度數(shù)直接讀出。測(cè)定垂直隱斜時(shí)，兩個(gè)垂直隔將兩眼視野分開(kāi)，右眼僅見(jiàn)一紅色箭頭，左眼見(jiàn)紅色刻度，箭頭所指的刻度即為垂直隱斜的度數(shù)。紅色箭頭也可在板上作一定移動(dòng)以查出旋轉(zhuǎn)隱斜，當(dāng)箭頭移至被檢查者認(rèn)為已與水平刻度下方板上的線平行時(shí)，則箭頭所轉(zhuǎn)的角度即為旋轉(zhuǎn)隱斜度(圖7)。
(10)隱斜計(jì)檢查法：隱斜計(jì)又稱(chēng)Stevens肌力計(jì)(Stevens phorometer)，為一種較實(shí)用的眼肌功能檢查儀器，可測(cè)量隱斜程度及各眼外肌的肌力。檢查時(shí)需在暗室內(nèi)進(jìn)行，患者坐于隱斜計(jì)之后，將儀器調(diào)整至合適位置，令患者向前方注視5m遠(yuǎn)及注視33cm距離的光源分別進(jìn)行檢查，不戴Maddox桿的眼為固視眼，檢查所得結(jié)果是表示兩眼肌力不平衡的程度。如果懷疑隱斜是某一只眼的一條肌肉有肌力不足或輕度麻痹可行單眼肌力檢查。檢查時(shí)檢查者可每隔1～2s在患者戴馬氏桿的眼前用手晃動(dòng)1次，使其間歇地看到垂直或水平光線，以防止產(chǎn)生融合，影響檢查結(jié)果(圖8)。
①檢查兩眼水平肌力過(guò)程中作內(nèi)、外隱斜檢查時(shí)，將馬氏桿橫放一眼前，使隱斜計(jì)左側(cè)三棱鏡的指針對(duì)至“0”位，檢查者扭轉(zhuǎn)左側(cè)的小柄或下方的螺旋，使垂直光線正好通過(guò)燈光，此時(shí)可觀察刻度。如仍為“0”，則為正位眼，表示兩眼水平肌力為平衡狀態(tài)。如指針在“0”位上方為內(nèi)隱斜，在其下方為外隱斜，指針?biāo)傅臄?shù)字即為隱斜的度數(shù)。
②檢查兩眼垂直肌力可查上隱斜，將馬氏桿垂直置于一眼前，將隱斜計(jì)的右側(cè)三棱鏡片的指針?lè)旁?ldquo;0”位上，操作如前，如所見(jiàn)水平線通過(guò)光點(diǎn)而指針在“O”位，則無(wú)垂直隱斜，為兩眼垂直肌力平衡。如指針在“0”位上方，則為右眼上隱斜;如指針在“O”位下方，則為左眼上隱斜，其隱斜度即所指的刻度。
③單眼水平肌肌力檢查法：檢查時(shí)旋轉(zhuǎn)三棱鏡置于兩眼前，將左眼旋轉(zhuǎn)置于90°，再將右眼前的三棱鏡基底向上移動(dòng)6△～8△，此時(shí)破壞兩眼融合，右眼所見(jiàn)的燈光在下方，左眼所見(jiàn)的燈光在上方。兩眼肌力正常時(shí)，兩個(gè)燈光在同一垂直線上，如下方燈光在上方燈光的右側(cè)，則為右眼內(nèi)隱斜，在上方燈光的左側(cè)為外隱斜。將左眼前的三棱鏡旋轉(zhuǎn)調(diào)整至上、下兩個(gè)燈相互垂直，此時(shí)的三棱鏡度為右眼隱斜的度數(shù)。
④單眼斜肌肌力檢查法：兩眼前各置一垂直位的馬氏桿，右眼前置旋轉(zhuǎn)三棱鏡，使其基底向上6△～8△，則其右眼所見(jiàn)之條狀光線在左眼的下方，即可見(jiàn)兩條平行的條狀光線，下方者為右眼所見(jiàn)。如上方的光線為水平，下方條狀光線的鼻側(cè)向上方傾斜，此時(shí)可診斷為右內(nèi)旋性隱斜。可調(diào)正右眼的馬氏桿至水平的條狀光線與上方的光線平行為止，馬氏桿所指度數(shù)即為旋轉(zhuǎn)隱斜度，此外，也可以用隱斜計(jì)檢查融合范圍(見(jiàn)雙眼視功能檢查)。
(11)Maddox雙三棱鏡檢查法： Maddox雙三棱鏡是由2個(gè)4△的三棱鏡底相交于中心組成。檢查時(shí)先將一眼遮蓋，在另眼前水平放置雙三棱鏡，使二者之底恰好能將瞳孔平分為上、下兩半，并囑被檢者注視正前方視力表上一橫線。通過(guò)雙三棱鏡將橫線看成兩條平行線，此時(shí)將被遮眼打開(kāi)，兩眼同時(shí)注視則出現(xiàn)3條平行線。3條線中之上下兩條是通過(guò)雙三棱鏡所觀察到的，中間的一條是另一眼所見(jiàn)的。如果被檢者所見(jiàn)3條線不平行，則表明有旋轉(zhuǎn)隱斜;若雙三棱鏡戴在右眼前，同時(shí)發(fā)現(xiàn)中間的一條線右端向下方線移位，左端向上方線接近，則說(shuō)明左眼有向外的旋轉(zhuǎn)隱斜，旋轉(zhuǎn)戴三棱鏡側(cè)的試鏡架上的旋鈕使3條線平行，此時(shí)雙三棱鏡底邊線所指的刻度即旋轉(zhuǎn)隱斜度(圖9)。
(12)雙Maddox桿試驗(yàn)測(cè)量旋轉(zhuǎn)性偏斜：
將1個(gè)紅色的和1個(gè)白色的Maddox桿插入鏡架，紅桿放在被認(rèn)為有旋轉(zhuǎn)性斜視的眼前，特別注意使玻璃桿的方向和鏡架90°的標(biāo)記一致。Maddox桿框上的一個(gè)小刻痕使之不難調(diào)正。仔細(xì)調(diào)整鏡架，使它完全位于準(zhǔn)確的水平位。病人的頭應(yīng)保持正直并有利于注視。如無(wú)垂直偏斜，可將1個(gè)底向下的三棱鏡放在一眼前，使病人可以看見(jiàn)2根分開(kāi)的水平線，以利于判斷。優(yōu)點(diǎn)：可對(duì)旋轉(zhuǎn)性偏斜定量診斷。缺點(diǎn)：不能區(qū)分旋轉(zhuǎn)隱斜和顯斜，房間必須是暗的。
2.注意事項(xiàng)
(1)AC/A比率不正常是引起偏斜的常見(jiàn)和重要因素，如果AC/A比率過(guò)高，在看近時(shí)的高度集合產(chǎn)生內(nèi)隱斜或內(nèi)斜;AC/A比率過(guò)低，則看近時(shí)產(chǎn)生外隱斜或外斜。了解AC/A比率對(duì)臨床上合理選用鏡片、藥物和手術(shù)以治療偏斜有指導(dǎo)意義。
(2)有屈光不正者應(yīng)配戴矯正眼鏡后進(jìn)行檢查和測(cè)定，如系新配眼鏡，須戴用4周再檢查隱斜。因?yàn)閯偝C正后，AC/A比率尚未轉(zhuǎn)為正常，必須經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，使其適應(yīng)并逐漸轉(zhuǎn)為正常后，再檢查隱斜為宜。
(3)調(diào)節(jié)麻痹(例如當(dāng)擴(kuò)瞳驗(yàn)光時(shí))的情況下不應(yīng)進(jìn)行隱斜測(cè)定，因?yàn)榇藭r(shí)所致視網(wǎng)膜物像的模糊，將誘發(fā)更多的輻輳，因而有使內(nèi)隱斜加重外隱斜減輕的趨勢(shì)。
(4)應(yīng)測(cè)遠(yuǎn)、近距離和各注視方向時(shí)的第Ⅰ和第Ⅱ斜角，因有些隱斜為非共同性，即便是在共同性者，其遠(yuǎn)、近距離時(shí)的隱斜程度也可以有所不同。
(5)由于當(dāng)注視任何有限距離時(shí)均有不同程度的輻輳存在，所以當(dāng)遠(yuǎn)距離時(shí)有少量?jī)?nèi)隱斜常為生理性的，如為外隱斜，即便度數(shù)較小，也有臨床意義。而當(dāng)近距離注視則與之相反。
(6)兒童的轉(zhuǎn)位適應(yīng)性較大這將影響對(duì)他們雙眼視覺(jué)的評(píng)價(jià)，尤其是隱斜的測(cè)量，在測(cè)量隱斜度時(shí)要使雙眼分離的時(shí)間足夠長(zhǎng)。
無(wú)特殊輔助檢查。