急性淋巴細(xì)胞白血病 的檢查：

血小板體積分布寬度（PDW） 氧化醋酸AS-D萘酚酯酶染色 骨髓象分析 棒狀小體

急性淋巴細(xì)胞白血病可以通過外周血和骨髓細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行診斷。但為了把患者分為不同的亞型還須進(jìn)行細(xì)胞化學(xué)染色、酶標(biāo)記、免疫標(biāo)記、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)分析。
1.外周血 絕大部分患者在診斷時(shí)有貧血，近1/3患者血紅蛋白低于80g/L，為正細(xì)胞正色素性貧血;同時(shí)患者可伴有血小板減少，其中30%患者血小板低于25×109/L;白細(xì)胞總數(shù)減少者約占27%，正?；蜉p度增加約占60%，有16%的患者在就診時(shí)白細(xì)胞總數(shù)>100×109/L。
外周血涂片分類以原始和幼稚淋巴細(xì)胞為主，可占10%～90%，粒細(xì)胞和單核細(xì)胞減少，但要注意有15%左右的患者外周血涂片找不到原始或幼稚淋巴細(xì)胞，而骨髓象可見大量的白血病細(xì)胞。
2.生化檢查 多數(shù)病人血清乳酸脫氫酶水平升高，并且與白血病細(xì)胞負(fù)荷及預(yù)后相關(guān)。白血病細(xì)胞負(fù)荷較大的病人常見血尿酸水平升高，白血病細(xì)胞浸潤肝、腎可引起肝腎功能的相應(yīng)改變。
3.骨髓象
(1)骨髓涂片：有核細(xì)胞的增生程度為活躍至極度活躍，以原始淋巴細(xì)胞為主，并有部分幼稚淋巴細(xì)胞，這些細(xì)胞占有核細(xì)胞的30%以上，細(xì)胞可大小不一，核漿發(fā)育不平衡。成熟淋巴細(xì)胞少見，核分裂象易見。破碎淋巴細(xì)胞多見。粒系細(xì)胞、有核紅細(xì)胞和巨核系細(xì)胞增生明顯受抑，比例明顯減少。根據(jù)原始淋巴細(xì)胞的形態(tài)特征及其預(yù)后情況，F(xiàn)AB(英國、美國、法國白血病協(xié)作組)將其分為L1、L2、L3三型，但在WHO新近發(fā)表的分類中已被取消，理由是L1和L2的形態(tài)學(xué)與免疫學(xué)、遺傳學(xué)、臨床特征及預(yù)后無相關(guān)性。
少數(shù)患者可因骨髓白血病細(xì)胞極度增生，骨髓穿刺時(shí)呈“干抽”現(xiàn)象。極少數(shù)患者骨髓白血病細(xì)胞呈破碎狀態(tài)，涂片顯示骨髓壞死，更換部位穿刺或行骨髓活檢仍可明確診斷。
(2)細(xì)胞化學(xué)：細(xì)胞除過氧化物酶和蘇丹黑呈陰性反應(yīng)外，糖原染色在多數(shù)細(xì)胞中有陽性粗顆粒，以粗塊狀為典型表現(xiàn)。
4.免疫分型 根據(jù)白血病細(xì)胞表面不同的分化抗原，采用單克隆抗體及流式細(xì)胞儀，可以診斷ALL并將其分為不同亞型。通常分為T、B細(xì)胞系。B細(xì)胞系A(chǔ)LL根據(jù)B細(xì)胞發(fā)育階段分為早B前體細(xì)胞ALL(early pre-B、pre-pre-B或pro-B，ALL)、普通細(xì)胞ALL(common ALL)、前B細(xì)胞-ALL(pre-B ALL)、B細(xì)胞ALL(B-cell ALL)。早B前體細(xì)胞ALL主要表達(dá)HLA-DR、TdT、CD19，有免疫球蛋白重鏈基因重排;普通細(xì)胞ALL特征為CD10陽性，預(yù)后好;前B細(xì)胞-ALL以胞質(zhì)出現(xiàn)免疫球蛋白為標(biāo)志，B細(xì)胞ALL以出現(xiàn)膜免疫球蛋白為標(biāo)志，在成人及兒童中均少見，在FAB分型中通常為L3型。T細(xì)胞ALL在成人中占15%～25%，所有病例表達(dá)CD7，根據(jù)分化程度分為pre-T(早T前體ALL)和T-ALL(T細(xì)胞ALL)，部分T細(xì)胞ALL可表達(dá)CD10。多數(shù)T-ALL具有T細(xì)胞受體基因重排。
多數(shù)白血病抗原缺乏特異性，因此在診斷和區(qū)分不同亞型時(shí)應(yīng)采用一組單克隆抗體，至少包含一種高敏感的標(biāo)志(如B細(xì)胞系為CD19、T細(xì)胞系為CD7、髓系為CD13、CD33)以及一種高度特異性的標(biāo)志(如胞質(zhì)CD79a對(duì)于B細(xì)胞、胞質(zhì)CD3對(duì)于T細(xì)胞、胞質(zhì)髓過氧化物酶對(duì)于髓系細(xì)胞)，據(jù)此可以診斷99%的ALL。表1總結(jié)了6種ALL亞型的主要免疫學(xué)及臨床特點(diǎn)。
雖然根據(jù)免疫表型可以將ALL分為若干亞型，但有治療意義的是在T系A(chǔ)LL、成熟B及其他B系A(chǔ)LL之間進(jìn)行區(qū)別。對(duì)判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療沒有染色體檢查更有意義。ALL可以出現(xiàn)髓系抗原共表達(dá)，兒童發(fā)生率為5%～30%，成人為10%～30%。髓系抗原表達(dá)與某種原始細(xì)胞遺傳學(xué)改變有關(guān)，如CD15、CD33、CD65與MLL基因重排有關(guān)。在以往的一些研究中認(rèn)為有髓系表達(dá)預(yù)后不佳，但最近的研究改變了這一觀點(diǎn)，對(duì)微小殘留病的診斷有一定意義。
特別是急性淋巴細(xì)胞白血病形態(tài)學(xué)分型的L1與L2型與免疫學(xué)分型無相關(guān)性，因而免疫學(xué)分型更有理論與實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。
在1980～1994年間急性淋巴細(xì)胞白血病的免疫分型可分為3個(gè)階段：1986年以前的五分法，1986～1994年的兩大類七分法，1994年法國召開了國際白血病歐洲免疫學(xué)分型協(xié)作組會(huì)議，提出四型21類法。
(1)五分法：依據(jù)HLA-DR、CD9、CD10、SmIg、Cyu、CD2、CD5、CD3等的表達(dá)與否，將ALL分為五個(gè)亞型：Common、未分化、T細(xì)胞、前B細(xì)胞及B細(xì)胞等型。
(2)兩大類七分法：由于新的單克隆抗體的發(fā)現(xiàn)及臨床大量病例的檢測(cè)，不僅搞清了T細(xì)胞與非T細(xì)胞的來源，且使ALL的免疫學(xué)分型更細(xì)致。將ALL分為非T-ALL及T-ALL兩大類，前者為HLA-DR 、CD9 、CD10 、CD20 ;后者為CD7 、CD5 、CD2 、CD3 、CD4 、CD8 、CD1a。
5.形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)分型(MIC分型) 1985年4月22～23日由Vanden Bergh等在比利時(shí)組成了第一個(gè)MIC研究協(xié)作組，討論并制訂了急性淋巴細(xì)胞白血病的MIC分型，具體分型如下：
(1)B細(xì)胞系急性淋巴細(xì)胞白血病MIC分型。
(2)T細(xì)胞系急性淋巴細(xì)胞白血病MIC分型。
6.細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué) 大約90%以上ALL可檢出克隆性異常，最重要的是特異性染色體重排和其他結(jié)構(gòu)異常，ALL特異細(xì)胞遺傳學(xué)改變與不同生物學(xué)特性及預(yù)后有明顯相關(guān)性，與臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)及免疫學(xué)表型關(guān)系密切，具有重要的臨床和生物學(xué)意義。
染色體倍體改變與臨床密切相關(guān)。超二倍體見于25%兒童及6%成人，預(yù)后良好，相反，低二倍體預(yù)后較差。結(jié)合流式細(xì)胞儀，可以對(duì)DNA含量做更準(zhǔn)確分析。一些特異的結(jié)構(gòu)異常表型改變最具臨床意義，如t(8;14)，8q24的MyC基因移位至14號(hào)染色體并和免疫球蛋白重鏈基因發(fā)生并列，重排產(chǎn)生了融合基因并能夠轉(zhuǎn)錄，影響細(xì)胞增生、分化和存活，并導(dǎo)致細(xì)胞惡變。異常核型的類型為治療方案的選擇提供了指導(dǎo)，有些兒童研究單位已經(jīng)根據(jù)核型改變將ALL分為不同預(yù)后組并給予不同治療。
隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如PCR、FISH和原位PCR基因診斷技術(shù)，有些患者雖未發(fā)現(xiàn)有染色體異常，但基因診斷技術(shù)可發(fā)現(xiàn)異常的融合基因。如t(1;19)(q23;p13.3)，如無E2 A-PBX 1融合基因治療反應(yīng)好，而合并有E2 A-PBX 1融合基因則預(yù)后和療效較差。再如t(9;22)(q34;q11)的ALL與CML形成的融合基因，其斷裂位點(diǎn)非常接近，但由于堿基數(shù)不同，所表達(dá)的蛋白分子量也就有差別，因此用CML的探針就檢測(cè)不到ALL基因異常改變。分子生物學(xué)異常的檢測(cè)不僅可以佐證核型異常，且對(duì)急性白血病的診斷和治療反應(yīng)、生物學(xué)行為、預(yù)后判斷、殘留白血病檢測(cè)也起著非常重要的作用。