小兒急性腎功能衰竭

(一)發(fā)病原因
APF按病因可分為腎前性(約占55%)、腎性(約占40%)和腎后性(約占5%)。
1.腎前性 由于腎灌注減少，GFR降低而出現(xiàn)急性腎衰竭。由于腎臟本身無(wú)器質(zhì)損害，病因消除后腎功能隨即恢復(fù)。
(1)低血容量：如大出血，胃腸道失液(如腹瀉、嘔吐、胃腸減壓)，腎臟失液(如滲透性利尿、利尿劑、腎上腺功能不全)，皮膚丟失(如燒傷、大量出汗)，第三間隙失液(如胰腺炎、腹膜炎、大面積損傷伴擠壓傷)。
(2)心輸出量降低：心源性休克、充血性心力衰竭、心包填塞、巨大的肺梗死。
(3)全身性血管擴(kuò)張：過(guò)敏反應(yīng)，使用降壓藥，敗血癥和擴(kuò)血管藥物過(guò)量。
(4)全身性或腎血管收縮：麻醉，大手術(shù)，α腎上腺素能激動(dòng)藥或高劑量多巴胺，肝腎綜合征。
(5)腎臟自身調(diào)節(jié)紊亂：如非甾體類(lèi)抗炎藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物的應(yīng)用。
2.腎性 GFR降低由于低灌注或腎毒性物質(zhì)損害導(dǎo)致小管細(xì)胞損害(急性腎小管壞死)，腎小球、小管間質(zhì)或血管炎癥，血栓形成導(dǎo)致栓塞性腎血管阻塞或血管運(yùn)動(dòng)性腎病(vasomotor nephropathy)引起。
(1)急性腎小管壞死：
①急性腎缺血：如創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、大出血及嚴(yán)重失鹽、脫水，急性血紅蛋白尿，急性肌紅蛋白尿，革蘭陰性桿菌敗血癥等均可引起腎臟缺血、缺氧而導(dǎo)致急性腎小管壞死。
②腎毒性物質(zhì)損傷：引起腎小管中毒壞死的物質(zhì)有：
A.外源性：如抗生素(如氨基糖苷類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)、四環(huán)素、兩性霉素B、萬(wàn)古霉素、多黏菌素等);X線造影劑;重金屬類(lèi)(如汞、鉛、砷、鉍等);化療制劑(如順鉑、氨甲蝶呤、絲裂霉素);免疫抑制劑(如環(huán)孢素);有機(jī)溶劑(如乙醇、四氯化碳);殺蟲(chóng)劑;殺真菌劑;生物毒素(如蛇毒、蝎毒、蜂毒、生魚(yú)膽、毒蕈等)。
B.內(nèi)源性：如橫紋肌溶解，溶血，尿酸，草酸鹽，漿細(xì)胞病惡病質(zhì)(如骨髓瘤)。
(2)急性腎小球腎炎和(或)血管炎：急性鏈球菌感染后腎炎，急進(jìn)性腎炎，肺出血腎炎綜合征，急性彌漫性狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎等。
(3)急性間質(zhì)性腎炎：感染變態(tài)反應(yīng)，藥物變態(tài)反應(yīng)(如青霉素族，磺胺藥，止痛藥或非甾體類(lèi)抗炎藥等)，感染本身所致(如流行性出血熱等)。
(4)急性腎實(shí)質(zhì)壞死：急性腎皮質(zhì)壞死，急性腎髓質(zhì)壞死。
(5)腎血管疾患：壞死性血管炎，過(guò)敏性血管炎，惡性高血壓，腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞，雙側(cè)腎靜脈血栓形成。敗血癥也可引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，導(dǎo)致急性腎衰。
(6)其他：移植腎的急性排斥反應(yīng)等。
3.腎后性 腎以下尿路梗阻引起腎盂積水、腎間質(zhì)壓力升高，腎實(shí)質(zhì)因受擠壓而損害，時(shí)間久后反射性使腎血管收縮，腎發(fā)生缺血性損害，若伴繼發(fā)感染，更加重?fù)p害。
(1)尿道梗阻：尿道狹窄，先天性瓣膜，包莖，騎跨傷，損傷尿道。
(2)膀胱頸梗阻：神經(jīng)源性膀胱，結(jié)石，癌瘤，血塊。
(3)輸尿管梗阻：輸尿管先天狹窄，結(jié)石，血塊或壞死腎組織(乳頭)脫落，腫瘤壓迫，腹膜后纖維化。
(二)發(fā)病機(jī)制
腎臟的生理功能包括排泄(濾過(guò)與重吸收)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡以及內(nèi)分泌代謝等方面。這幾方面功能是相輔相成、密切相關(guān)的。腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)減低達(dá)正常水平50%以下，血清肌酐很快升高>176μmol/L(2.0mg/dl)，BUN同時(shí)升高，并引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)急性尿毒癥癥狀，即為ARF。
1.病理改變
(1)肉眼檢查：腎臟增大而質(zhì)軟，剖開(kāi)腎臟可見(jiàn)髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)因缺血而蒼白，兩者呈鮮明對(duì)照。
(2)顯微鏡檢查：急性腎衰由于病因的不同，病理改變也不同，可出現(xiàn)相應(yīng)腎血管、腎小球、腎小管及腎間質(zhì)的改變。急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)可分為缺血性及中毒性兩類(lèi)。中毒性ATN的病變限于近端小管，呈局灶性分布，壞死的腎小管基膜完整，小管上皮再生良好。而缺血性ATN病變可涉及各段腎小管，呈彌漫性分布，壞死的小管基底膜斷裂，上皮細(xì)胞再生較差。
2.發(fā)病機(jī)制 急性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，有多種因素參與，未完全闡明。不同的病人，不同的病因、病情和病期，有不同的發(fā)病機(jī)制。目前關(guān)于腎缺血、中毒引起的急性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制，有多種學(xué)說(shuō)。
(1)急性腎小管損害學(xué)說(shuō)：
①腎小管反漏學(xué)說(shuō)：腎小管腔內(nèi)液通過(guò)斷裂的小管基底膜，反漏入間質(zhì)，壓迫毛細(xì)血管，進(jìn)一步減少腎血流，導(dǎo)致少尿或無(wú)尿?，F(xiàn)認(rèn)為無(wú)小管基底膜斷裂時(shí)也可發(fā)生反漏。
②腎小管阻塞學(xué)說(shuō)：腎小管上皮受損腫脹，各種管型阻塞、間質(zhì)水腫壓迫，均可填塞腎小管導(dǎo)致少尿、無(wú)尿。
③髓襻升支厚壁段(mTAL)與近端直小管(S3)的易損性：外髓內(nèi)供氧與需氧存在精細(xì)平衡，mTAL及S3細(xì)胞處于缺氧的邊緣區(qū)段，缺血缺氧時(shí)更易于損傷，通過(guò)球管反饋使腎實(shí)質(zhì)缺血而進(jìn)一步加重?fù)p傷。
(2)腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)：由于ATN腎臟組織病理改變較輕，因此腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變是急性腎衰發(fā)生的重要機(jī)制，這些改變包括：
①腎血流量急劇減少。
②腎小球小動(dòng)脈收縮機(jī)制為：
A.腎素-血管緊張素激活。
B.內(nèi)皮素作用。
C.交感神經(jīng)興奮。
D.前列腺素作用(PGI2/TXA2失衡)。
E.氧自由基對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的作用。
F.其他：兒茶酚胺、抗利尿激素(ADH)、血小板活化因子(PAF)等。
③腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。
④腎小球超濾系數(shù)(kf)降低。
⑤血管內(nèi)凝血。
(3)細(xì)胞學(xué)機(jī)制：
①TP耗竭通過(guò)：增高細(xì)胞內(nèi)游離鈣;激活磷脂酶A2;活化鈣蛋白酶;誘發(fā)肌動(dòng)蛋白F的解聚等途徑改變細(xì)胞骨架，損傷細(xì)胞，ATP耗竭是ATN發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。
②血管活性物質(zhì)作用：主要涉及內(nèi)皮素、NO、血小板活化因子(PAY)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS系統(tǒng))，總的作用是收縮腎血管并損傷腎小管上皮細(xì)胞。
③腎小管結(jié)構(gòu)與功能異常：各種因素使細(xì)胞骨架破壞，細(xì)胞極性喪失，破壞近端小管刷狀緣，細(xì)胞間緊密連接和細(xì)胞-基質(zhì)的黏附作用喪失，加上形成的各種管型等因素，使腎小管的結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞。
④細(xì)胞凋亡的作用：ARF病理中有兩次凋亡，第1次凋亡在腎損傷后立即出現(xiàn)，第2次則出現(xiàn)在ARF的恢復(fù)期，在ARF的發(fā)生與恢復(fù)中均起重要作用。
⑤生長(zhǎng)因子的作用：ARF時(shí)，即刻反應(yīng)性基因c-fos、egr-1表達(dá)上調(diào)，表皮生長(zhǎng)因子EGF、IGF-1、FGF、HGF胰島血糖素等表達(dá)升高，主要在細(xì)胞再生、組織修復(fù)中起作用。