非結(jié)核性分枝桿菌病

(一)發(fā)病原因
NTM廣泛分布于自然界的土壤、塵埃、流水和生牛奶中。顯微鏡下NTM形態(tài)與結(jié)核桿菌相似，抗酸染色呈紅色，但在培養(yǎng)、生化特性與結(jié)核桿菌不同?？筛鶕?jù)NTM在固體培養(yǎng)基上的生長速度與光線對(duì)其產(chǎn)生色素的影響，Runyon分類法則將其分為以下四個(gè)群：
1.Ⅰ群為光產(chǎn)色菌(photochromogen) 有堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、猿分枝桿菌及亞洲分枝桿菌等，其中前兩種為致病菌。本組細(xì)菌需光產(chǎn)色，其菌落在暗處為奶油色，曝光1h后再培養(yǎng)即成橘黃色。生長緩慢，菌落光滑。這類菌容易引起肺部感染，但病情較輕，臨床癥狀與肺結(jié)核相似。
2.Ⅱ群為暗產(chǎn)色菌(scotochromogen) 有瘰疬分枝桿菌、蘇加分枝桿菌、戈登分枝桿菌、蟾蜍分枝桿菌。本組細(xì)菌兼性產(chǎn)色，菌落不論在有光或無光條件下均能產(chǎn)色，在暗處產(chǎn)黃色，在有光處產(chǎn)橘黃色。在37℃生長緩慢，菌落光滑。這類菌可引起兒童頸部淋巴結(jié)炎、肺部或肺外感染及擦傷性膿腫等。
3.Ⅲ群為不產(chǎn)色菌(achromatic mycobaterium) 有鳥分枝桿菌復(fù)合群(M.avium complex，MAC)、胞內(nèi)分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、嗜血分枝桿菌(M.hemophilum)、土地分枝桿菌。本組細(xì)菌在有光或暗處均不產(chǎn)色素，生長緩慢。在改良羅氏培養(yǎng)基上37℃培養(yǎng)7天或更長時(shí)間，可見光滑無色菌落。這類菌可引起肺部感染、淋巴結(jié)炎、關(guān)節(jié)炎及腦膜炎等。
4.Ⅳ群為快速生長菌(rapid grower) 有偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、恥垢分枝桿菌等。本組細(xì)菌在25～45℃生長，生長快，培養(yǎng)5～7天即可見到菌落，菌落粗糙，有些也能產(chǎn)色。前三種對(duì)人致病，可引起肺部疾病及皮膚感染。恥垢分枝桿菌雖不致病，但經(jīng)常在外陰部皮脂中存在，應(yīng)予注意鑒別。1982年Wayne按致病性及生物學(xué)特性將結(jié)核及非結(jié)核性分枝桿菌分為六個(gè)復(fù)合群：
①結(jié)核桿菌復(fù)合群：人、牛、非洲、田鼠型結(jié)核桿菌;
②鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群(M.avium-intracellulae complex，MAIC)：鳥、胞內(nèi)、瘰疬、副結(jié)核分枝桿菌等，為常見的條件致病菌;
③戈登分枝桿菌復(fù)合群：戈登、亞洲、蘇加分枝桿菌等;
④堪薩斯分枝桿菌復(fù)合群：堪薩斯、胃分枝桿菌等;
⑤土地分枝桿菌復(fù)合群：土地、不產(chǎn)色、次要分枝桿菌等;
⑥偶發(fā)分枝桿菌復(fù)合群：偶然、龜、膿腫分枝桿菌等。據(jù)近期文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上可引起肺部疾病的六種重要NTM，其培養(yǎng)特性(包括生長溫度、光/暗產(chǎn)色素、需氧及水解吐溫80等)可有相似或不同點(diǎn)。
NTM是否有致病性可用抗煮沸試驗(yàn)加以鑒別。非致病株煮沸1min即失去抗酸性，而致病株能耐10min，甚至高壓滅菌亦不失去抗酸性。結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核性分枝桿菌的鑒別，除熱觸酶試驗(yàn)外，可將菌苔置含鹽水小滴的玻片上研磨，前者不易乳化而后者容易乳化。NTM對(duì)大多數(shù)抗結(jié)核藥物有耐藥性。其耐藥機(jī)制在細(xì)菌的藥物靶位點(diǎn)基因變異方面：耐INH主要與產(chǎn)生編碼過氧化物-過氧化氫酶的kat G基因突變有關(guān)，也有少部分與編碼烷基過氧化物酶的ahp C基因與編碼Ⅳ-乙酰基轉(zhuǎn)移酶的Nat基因突變有關(guān)。耐RFP與編碼RNA多聚酶β亞單位的rpo B基因507～533點(diǎn)發(fā)生突變有關(guān)。耐SM與編碼核糖體蛋白S12的rps L基因發(fā)生突變，使16S rRNA結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。耐EMB與編碼阿拉伯糖轉(zhuǎn)移酶的emb B基因發(fā)生突變有關(guān)。耐吡嗪酰胺(PZA)與編碼吡嗪酰胺酶的pnc A基因突變有關(guān)。耐氟喹諾酮類藥物與DNA旋轉(zhuǎn)酶中A亞單位的gyr A、lfrA基因發(fā)生突變有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
NTM病的病理改變與結(jié)核病相似。由于NTM致病力較弱，其病變在程度上相應(yīng)較輕。但不同部位不同類型和不同宿主的NTM病病理變化可能存在一定差異。NTM肺病空洞很常見，多表現(xiàn)為多發(fā)性或多房性薄壁空洞，胸膜很少累及，病理改變常為非特異性炎癥，但有大量NTM病原體存在。皮膚軟組織NTM病若為膿腫分枝桿菌引起則表現(xiàn)肉芽腫性病變和非特異性化膿性炎癥。據(jù)深圳市某醫(yī)院膿腫分枝桿菌切口醫(yī)院感染114例手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查。其肉芽腫有三種形態(tài)：
①化膿性結(jié)核樣變，占70%;
②不典型結(jié)核樣肉芽腫，占28%;
③典型“結(jié)核樣”肉芽腫，占59.7%。播散性NTM病可在多處骨骼見到主要由中性粒細(xì)胞形成的病變，其中有較多抗酸桿菌，偶爾骨髓中有大量細(xì)菌繁殖，其他臟器則見萎縮性肉芽腫和少數(shù)抗酸桿菌。