小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流

(一)發(fā)病原因
1.解剖生理特點 輸尿管膀胱連接部解剖生理特點與反流的形成有密切關系，正常輸尿管肌層主要由疏松不規(guī)則螺旋形肌纖維組成，進入膀胱壁段才呈縱行纖維，外被一纖維膜稱瓦耶(Waldeyer)鞘包繞，下行附于膀胱三角區(qū)深層，該鞘起著輸尿管膀胱連接部的瓣膜作用，當膀胱排尿時鞘膜收縮使輸尿管口閉合，尿液不會向輸尿管反流。
2.先天發(fā)育異常 反流原因為輸尿管膀胱連接部的先天性異常，主要是輸尿管膀胱壁內段的縱行肌肉發(fā)育不良，致使輸尿管口外移，黏膜下段輸尿管縮短，從而失去抗反流的能力。另一原因是黏膜下段輸尿管的長度與其口徑不相稱。正常無反流時，黏膜下段輸尿管的長度與其直徑的比例為5∶1，而有反流者僅為1.4∶1。此外，輸尿管旁憩室、輸尿管開口于膀胱憩室內、異位輸尿管口、膀胱功能紊亂，也可造成膀胱輸尿管反流。輸尿管膀胱連接部的活瓣作用取決于膀胱內黏膜下段輸尿管的長度和三角區(qū)肌層保持這個長度的能力，以及膀胱逼尿肌對該段輸尿管后壁足夠的支撐作用。嬰兒期由于膀胱壁內走行的輸尿管段管道發(fā)育異常，過短(小于6mm)或水平位，膀胱三角區(qū)發(fā)育不成熟，瓣膜機制失去正常功能;輸尿管口開口異位和形態(tài)異常，均可影響膀胱三角區(qū)的緊張性，易發(fā)生反流，見圖1所示。逼尿肌不穩(wěn)定，反流尿液自膀胱逆流入輸尿管或腎盂，當膀胱擴張，尿液又回流入膀胱，使膀胱尿液排空不全，形成殘留尿增多，當膀胱內壓上升時，黏膜下段輸尿管被壓縮而不產生反流，這種活瓣機制是被動的。但輸尿管的蠕動能力和輸尿管口的關閉能力在防止反流中也起一部分作用。隨著年齡的增長，輸尿管膀胱連接部及膀胱三角區(qū)的發(fā)育逐漸完善，瓣膜功能恢復，反流可漸消除。由于膀胱內壓不斷增高使輸尿管膀胱連接部變形，破壞抗反流機制。
3.泌尿系感染 泌尿系感染的炎癥改變常使輸尿管膀胱連接部失去瓣膜作用，引起反流。近年認為反流與遺傳因素有關，在反流性腎病家屬中，有同樣反流的患者，常為顯性基因遺傳或性聯(lián)遺傳，與組織相容抗原HLA-A3、B12有關，反流患者中，家族性的占27%～33%。原發(fā)性常為先天性，而不伴有泌尿系神經肌肉異?；蚬Ｗ璧陌l(fā)病因素，主要為輸尿管膀胱連接部先天發(fā)育異常致瓣膜作用不全或膀胱三角肌先天脆弱，常見膀胱壁段輸尿管通道變短，輸尿管口開口位置外側移位或開口呈高爾夫球洞樣，重腎雙輸尿管常伴輸尿管口開口發(fā)育異常，當膀胱收縮使尿液反流入輸尿管。
(二)發(fā)病機制
輸尿管膀胱連接部正常解剖和抗反流機制，使其能適應膀胱的充盈和空虛狀態(tài)。各種原因致反流時，使部分尿液在膀胱排空后仍停留在輸尿管中，從而為細菌從膀胱上行到腎臟提供了通路，因此反流常并發(fā)尿路感染，可表現(xiàn)為急性腎盂腎炎或無癥狀的慢性腎盂腎炎過程，80%的反流腎其組織學改變與腎盂腎炎一致。1959年Hodson首先發(fā)現(xiàn)腎瘢痕多見于泌尿系感染反復發(fā)作的小兒，并觀察到有腎瘢痕的小兒中，97%有膀胱輸尿管反流，因此提出“反流性腎病”這一概念。腎瘢痕的產生與反流的嚴重程度相關，反流越嚴重，發(fā)生瘢痕進展或新瘢痕的機會越高。新生兒及嬰兒的集合管相對粗大，易于發(fā)生腎內反流，故患重度反流的小嬰兒更易產生腎瘢痕。反流對腎功能的影響與尿路不完全性梗阻對腎臟的影響是一樣的。反流時上尿路內壓增加，遠端腎單位首受其害，因此腎小管功能受損早于腎小球。無菌反流影響腎小管的濃縮能力，且持續(xù)時間較長。腎小球功能在有腎實質損害時受影響，并與腎實質損害的程度成正比。反流可以影響腎臟的發(fā)育，如抑制其胚胎發(fā)生，導致腎發(fā)育不全或腎發(fā)育異常;而長期反流的病兒發(fā)生腎臟不生長等情況。反流病人發(fā)生高血壓的機會較高。高血壓的發(fā)生與腎瘢痕有關，腎瘢痕越多，發(fā)生高血壓的危險越高，患雙側嚴重瘢痕的小兒隨訪20年以上，20%有高血壓，單側病變者為8%。如反流未能有效控制，腎瘢痕進行性發(fā)展可導致腎功能衰竭。原發(fā)性膀胱輸尿管反流一般隨年齡增長逐漸好轉，可能是因輸尿管膀胱壁內段和膀胱三角區(qū)肌肉的生長和成熟之故。