小兒尿路感染

(一)發(fā)病原因
各種病原微生物即為尿感的病因，大腸桿菌占75%～90%，其次為肺炎克雷白桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌和產(chǎn)堿桿菌，近年來革蘭陽性球菌的比例升高，如腸鏈球菌和葡萄球菌。由器械操作誘發(fā)尿感的細(xì)菌可為腸道細(xì)菌和銅綠假單胞菌。在泌尿道梗阻、結(jié)構(gòu)異常、尿路結(jié)石、膀胱輸尿管反流和神經(jīng)源性膀胱的基礎(chǔ)上并發(fā)的尿感可為一種以上細(xì)菌的混合感染。病毒感染，特別是腺病毒可引起出血性膀胱炎。真菌感染可能繼發(fā)于糖尿病的留置導(dǎo)尿、免疫缺陷病或類固醇、廣譜抗生素或其他免疫抑制劑的治療過程中。
(二)發(fā)病機(jī)制
主要通過上行和血行感染，鄰近器官感染的直接侵犯少見。正常泌尿道通過以下機(jī)制有抗感染作用：①定期排尿?qū)⒓?xì)菌沖洗出尿道;②尿中有IgA、溶菌酶、有機(jī)酸等抗菌物質(zhì);③泌尿道黏膜產(chǎn)生的分泌型IgA及膀胱黏膜移行上皮細(xì)胞分泌的黏附分子(mucin)，可有效減少細(xì)菌的黏附。所以只有在誘因存在，才為易發(fā)尿感的原因。
1.上行感染 正常小兒尿道有少許細(xì)菌存在，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或尿道黏膜損傷時細(xì)菌可入侵或沿尿道上行引起膀胱、腎盂和腎間質(zhì)的感染。正常輸尿管蠕動可使尿液注入膀胱。女孩尿道短，上行感染機(jī)會比男孩多。嬰兒用尿布，外陰容易受糞便污染是嬰幼兒容易發(fā)生上行性感染的原因之一，以下因素可促發(fā)上行感染：
(1)小兒解剖生理特點：小兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉彈力纖維發(fā)育不全，蠕動力弱，易于擴(kuò)張，尿流不暢。
(2)膀胱輸尿管反流(vesico-ureteral reflux，VUR)：輸尿管分腹段、盆腔段和膀胱段，正常輸尿管進(jìn)入膀胱呈一鈍角，向內(nèi)、向下進(jìn)入膀胱壁有一定的斜度和長度，輸尿管膀胱連接處是由肌肉筋膜鞘組成，輸尿管膀胱開口呈斜行裂隙狀，起瓣膜作用。當(dāng)輸尿管進(jìn)入膀胱的角度改變、在膀胱壁內(nèi)行程太短、輸尿管末端環(huán)形和縱行肌纖維數(shù)量和分布異常或輸尿管膀胱開口的先天異常，以及脊髓脊膜膨出所致的神經(jīng)源性膀胱均可引起輸尿管膀胱反流。嬰兒期下尿道神經(jīng)發(fā)育不成熟，在膀胱充盈期和排尿期產(chǎn)生的逼尿肌功能亢進(jìn)，使膀胱內(nèi)壓增高，改變了膀胱壁和輸尿管交界處的解剖關(guān)系也引起VUR，但為暫時性。尿反流分5級： ①Ⅰ級：反流僅見于輸尿管。 ②Ⅱ級：反流至腎盂、腎盞。 ③Ⅲ級：輸尿管輕～中度擴(kuò)張與扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆無或輕度變鈍。 ④Ⅳ級：輸尿管中度擴(kuò)張，穹隆角完全消失。 ⑤Ⅴ級：輸尿管顯著擴(kuò)張與扭曲，腎盂腎盞顯著擴(kuò)張，多數(shù)腎盞不見乳頭壓跡。尿液反流的危害在于可造成上行性尿感反復(fù)發(fā)作引起腎瘢痕，而且，Ⅲ級以上的尿反流也可因腎盞內(nèi)壓力過高引起腎內(nèi)反流和腎間質(zhì)損害。兩者同時或單獨存在均可致慢性腎功能衰竭。
(3)其他先天畸形和尿路梗阻：如腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盂積水、后尿道瓣膜、多囊腎等均可使引流不暢而繼發(fā)感染。此外，還可由神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、腫瘤等引起梗阻。
(4)病原菌：病原菌的致病力也是影響尿感的主要因素，以大腸埃希桿菌為例，其菌體抗原和莢膜抗原K是決定大腸埃希桿菌尿路致病性的必要條件。此外，大腸埃希桿菌菌體表面有許多P菌毛，能表達(dá)黏附素。能特異地與泌尿道上皮細(xì)胞表面的特異受體結(jié)合，使菌體緊密黏附于泌尿道上皮，避免被尿液沖洗，得以在局部繁殖引起上行感染。
2.血行感染 在敗血癥或其他病灶引起的菌血癥時，細(xì)菌經(jīng)血流進(jìn)入腎皮質(zhì)和腎盂引起尿感。血行感染以新生兒多見。