小兒功能性消化不良

(一)發(fā)病原因
功能性消化不良的病因不明，目前認為是多種因素綜合作用的結(jié)果。這些因素包括了飲食和環(huán)境、胃酸分泌、幽門螺旋桿菌感染、消化道運動功能異常、心理因素以及一些其他胃腸功能紊亂性疾病，如胃食管反流性疾病(GERD)、吞氣癥、腸易激綜合征等。
(二)發(fā)病機制
其發(fā)病機制尚不清楚，與下述機制有關(guān)：
1.飲食與環(huán)境因素 功能性消化不良病人的癥狀往往與飲食有關(guān)，許多患者常常主訴一些含氣飲料、咖啡、檸檬或其他水果以及油炸類食物會加重消化不良。雖然雙盲法食物誘發(fā)試驗對食物誘因的意義提出了質(zhì)疑，但許多患兒仍在避免上述食物并平衡了膳食結(jié)構(gòu)后感到癥狀有所減輕。
2.胃酸 部分功能性消化不良的患者會出現(xiàn)潰瘍樣癥狀，如饑餓痛，在進食后漸緩解，腹部有指點壓痛，當給予制酸劑或抑酸藥物癥狀可在短期內(nèi)緩解。這些都提示這類患者的發(fā)病與胃酸有關(guān)。
然而絕大多數(shù)研究證實功能性消化不良患者，基礎(chǔ)胃酸和最大胃酸分泌量沒有增加，胃酸分泌與潰瘍樣癥狀無關(guān)，癥狀程度與最大胃酸分泌也無相關(guān)性。所以，胃酸在功能性消化不良發(fā)病中的作用仍需進一步研究。
3.慢性胃炎與十二指腸炎 功能性消化不良患者中大約有30%～50%經(jīng)組織學檢查證實為胃竇胃炎，歐洲不少國家將慢性胃炎視為功能性消化不良，認為慢性胃炎可能通過神經(jīng)、體液因素影響胃的運動功能，也有作者認為非糜爛性十二指腸炎也屬于功能性消化不良。應當指出的是，功能性消化不良癥狀的輕重，并不與胃黏膜炎癥病變相互平行。
4.幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染 Hp是一種革蘭陰性細菌，一般定植于胃的黏液層表面。無癥狀成人中Hp的感染率在35%以上，90%以上的十二指腸潰瘍病人存在Hp。鉍劑加抗生素可以根除Hp，使組織學胃炎消退，還可以使?jié)兊膹桶l(fā)率從每年的80%以上降低至每年10%以下。所以Hp是十二指腸球部潰瘍和慢性胃竇炎的重要原因，這一點已基本明確。
但Hp慢性感染與功能性消化不良關(guān)系的研究結(jié)果差異很大。急性Hp感染可引起一過性的惡心、腹痛和嘔吐等癥狀，但尚無確切證據(jù)表明這種細菌可以引起慢性功能性消化不良。成人中功能性消化不良患者Hp的陽性檢出率為40%～70%，與人群流行病學結(jié)果相近。嚴格的對照研究未證實功能性消化不良患者Hp感染率高于正常健康人。Hp陽性和Hp陰性者的胃腸運動和胃排空功能無明顯差異。且Hp陽性的功能性消化不良患者經(jīng)根除Hp治療后其消化不良癥狀并不一定隨之消失。
最近的一項研究提出，根治幽門螺桿菌從長期來說，可能對癥狀緩解有益，但不能立即生效。更進一步的研究還證實，Hp特異性抗原與功能性消化不良間不存在相關(guān)性，Hp甚至其特異血清型CagA與任何消化不良癥狀或任何原發(fā)性功能性上腹不適癥狀均無關(guān)系。然而，兒童中的研究卻發(fā)現(xiàn)功能性消化不良的Hp感染率明顯高于健康兒童(P<0.01)，經(jīng)抗Hp治療者消化不良癥狀可以消失。因此，Hp在功能性消化不良中的作用還需作進一步的研究。
5.胃腸運動功能 現(xiàn)在許多的研究都認為功能性消化不良其實是胃腸道功能紊亂的一種。它與其他胃腸功能紊亂性疾病有著相似的發(fā)病機理。1990年，一個由臨床研究者組成的國際工作小組在羅馬制定出一個有關(guān)胃腸道功能紊亂的分類標準，稱為羅馬標準。近年來隨著對胃腸功能疾病在生理學(運動-感覺)、基礎(chǔ)學(腦-腸作用)、精神社會學等方面的進一步了解，并基于其所表現(xiàn)的癥狀及解剖位置，羅馬委員會又對此診斷標準進行了修訂，制定了新的標準，即羅馬Ⅱ標準。羅馬Ⅱ標準不僅包括診斷標準，亦對胃腸功能紊亂的基礎(chǔ)生理、病理、神經(jīng)支配及胃腸激素、免疫系統(tǒng)做了詳盡的敘述，同時在治療方面也提出了指導性意見。因此羅馬Ⅱ標準是目前世界各國用于功能性胃腸疾病診斷、治療的一個共識文件。
該標準認為：胃腸道運動在消化期與消化間期有不同的形式和特點。消化間期運動的特點則是呈現(xiàn)周期性移行性綜合運動?？崭範顟B(tài)下由胃至末端回腸存在一種周期性運動形式，稱消化間期移行性綜合運動(MMC)。大約在正常餐后4～6h，這種周期性、特征性的運動起于近端胃，并緩慢傳導到整個小腸。每個MMC由4個連續(xù)時相組成：Ⅰ相為運動不活躍期;Ⅱ相的特征是間斷性蠕動收縮;Ⅲ相時胃發(fā)生連續(xù)性蠕動收縮，每個慢波上伴有快速發(fā)生的動作電位(峰電位)，收縮環(huán)中心閉合而幽門基礎(chǔ)壓力卻不高，處于開放狀態(tài)，故能清除胃內(nèi)殘留食物;Ⅳ相是Ⅲ相結(jié)束回到Ⅰ相的恢復期。與之相對應，在Ⅲ期還伴有胃酸分泌、胰腺和膽汁分泌。在消化間期，這種特征性運動有規(guī)則的重復出現(xiàn)，每一周期約90min左右?？崭範顟B(tài)下，十二指腸最大收縮頻率為12次/min，從十二指腸開始MMC向遠端移動速度為5～10cm/min，90min后達末端回腸，其作用是清除腸腔內(nèi)不被消化的顆粒。
消化期的運動形式比較復雜。進餐打亂了消化間期的活動，出現(xiàn)一種特殊的運動類型：胃竇-十二指腸協(xié)調(diào)收縮。胃底出現(xiàn)容受性舒張，遠端胃出現(xiàn)不規(guī)則時相性收縮，持續(xù)數(shù)分鐘后進入較穩(wěn)定的運動模式，即3次/min的節(jié)律性蠕動性收縮，并與幽門括約肌的開放和十二指腸協(xié)調(diào)運動，推動食物進入十二指腸。此時小腸出現(xiàn)不規(guī)則、隨機的收縮運動，并根據(jù)食物的大小和性質(zhì)，使得這種運動模式可維持2.5～8h。此后當食物從小腸排空后，又恢復消化間期模式。
在長期的對功能性消化不良病人的研究中發(fā)現(xiàn)：約50%功能性消化不良患者存在餐后胃排空延遲，可以是液體和(或)固體排空障礙。小兒功能性消化不良中有61.53%胃排空遲緩。這可能是胃運動異常的綜合表現(xiàn)，胃近端張力減低，胃竇運動減弱，胃電紊亂等都可以影響胃排空功能。胃內(nèi)壓力測定發(fā)現(xiàn)，25%功能性消化不良胃竇運動功能減弱，尤其餐后明顯低于健康人，甚至胃竇無收縮。兒童中，F(xiàn)D病兒胃竇收縮幅度明顯低于健康兒。胃容量-壓力關(guān)系曲線和電子恒壓器檢查發(fā)現(xiàn)患者胃近端容納舒張功能受損，胃順應性降低，近端胃壁張力下降。
部分功能性消化不良患者有小腸運動障礙，以近端小腸為主，胃竇-十二指腸測壓發(fā)現(xiàn)胃竇-十二指腸運動不協(xié)調(diào)，主要是十二指腸運動紊亂，約有1/3的FD存在腸易激綜合征。
除了胃與小腸，功能性消化不良患者還可能存在著其他方面的動力學異常。Margio等應用超聲波檢測發(fā)現(xiàn)，有30.7%的患者存在膽道排空延遲。國內(nèi)學者對FD兒童進行超聲胃排空及餐后膽囊排空的檢測發(fā)現(xiàn)，約25%的FD患兒在胃排空障礙的同時也存在餐后膽囊排空延遲。肛內(nèi)測壓發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓明顯高于正常對照組，這表明功能性消化不良患者可能并非僅為胃部功能障礙，而是整個消化道平滑肌功能異常。
6.內(nèi)臟感覺異常 許多功能性消化不良的病人對生理或輕微有害刺激的感受異?；蜻^于敏感。一些病人對灌注酸和鹽水的敏感性提高;一些病人即使在使用了H2受體拮抗藥阻斷酸分泌的情況下，靜脈注射五肽胃泌素仍會發(fā)生疼痛。一些研究報道，球囊在近端胃膨脹時，功能性消化不良病人的疼痛往往會加重，他們疼痛發(fā)作時球囊膨脹的水平顯著低于對照組。
因此，內(nèi)臟感覺的異常在功能性消化不良中可能起到了一定作用。但這種感覺異常的基礎(chǔ)尚不清楚，初步研究證實功能性消化不良患者,存在兩種內(nèi)臟傳入功能障礙，一種是不被察覺的反射傳入信號，另一種為感知信號。兩種異?？蓡为毚嬖冢部梢酝瑫r出現(xiàn)于同一患者。當胃腸道機械感受器感受擴張刺激后，受試者會因擴張容量的逐漸增加,而產(chǎn)生感知、不適、疼痛，從而獲得不同狀態(tài)的擴張容量，功能性消化不良患者感知閥明顯低于正常人，表明患者感覺過敏。
7.心理社會因素 心理學因素是否與功能性消化不良的發(fā)病有關(guān)一直存在著爭議。國內(nèi)有學者曾對186名FD患者的年齡、性別、生活習慣、文化程度等進行了解,并作了焦慮及抑郁程度的評定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FD患者以年齡偏大的女性多見，它的發(fā)生與焦慮、抑郁有較明顯的關(guān)系。但目前尚無確切的證據(jù)表明功能性消化不良癥狀,與精神異常或慢性應激有關(guān)。功能性消化不良病人重大生活應激事件的數(shù)量也不一定高于其他人群，但很可能這些病人對應激的感受程度要更高。所以作為醫(yī)生，要了解病人的疾病就需要了解病人的性格特征、生活習慣等，這可能對治療非常重要。
8.其他胃腸功能紊亂性疾病
(1)胃食管反流性疾病(GERD)：燒心和反流是胃食管反流的特異性癥狀，但是許多GERD病人并無此明顯癥狀，有些病人主訴既有燒心又有消化不良。目前有許多學者已接受了以下看法：有少數(shù)GERD病人并無食管炎，許多GERD病人具有復雜的消化不良病史，而不僅是單純燒心與酸反流癥狀。用食管24h pH監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn) ,約有20%的功能性消化不良病人和反流性疾病有關(guān)。最近Sandlu等報告，20例小兒厭食中，12例(60%)有胃食管反流。因此，有充分的理由認為胃食管反流性疾病和某些功能性消化不良的病例有關(guān)。
(2)吞氣癥：許多病人常下意識地吞入過量的空氣，導致腹脹、飽脹和噯氣，這種情況也常繼發(fā)于應激或焦慮。對于此類病人，治療中進行適當?shù)男袨檎{(diào)適往往非常有效。
(3)腸易激綜合征(IBS)：功能性消化不良與其他胃腸道紊亂之間常常有許多重疊。約有1/3的IBS病人有消化不良癥狀;功能性消化不良病人中有IBS癥狀的比例也近似。