小兒原發(fā)型肺結(jié)核

(一)發(fā)病原因
原發(fā)性結(jié)核病是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.傳染途徑
(1)呼吸道感染：又稱飛沫感染，是最常見的一種傳染途徑，主要是以吸入結(jié)核桿菌的飛沫或浮游于空氣中帶有結(jié)核菌的塵埃進(jìn)入肺內(nèi)，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。
(2)消化道感染：多因飲用未消毒的患結(jié)核病牛的牛奶或吃入被結(jié)核桿菌污染的食物或與結(jié)核病人共用食具等都可使結(jié)核桿菌進(jìn)入消化道，引起咽部或腸道原發(fā)灶。目前我國的鮮牛奶均經(jīng)消毒處理，因此牛型結(jié)核桿菌感染很少。
(3)經(jīng)胎盤及皮膚黏膜感染：經(jīng)胎盤傳染可致宮內(nèi)感染結(jié)核病，多在產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，其母親在產(chǎn)前有活動(dòng)性肺結(jié)核或粟粒型肺結(jié)核。先天性肺結(jié)核雖已很罕見，但我們?cè)姷?例均在出生時(shí)發(fā)現(xiàn)血行播散性肺結(jié)核，1例其母親在產(chǎn)前有空洞型肺結(jié)核，1例有粟粒型肺結(jié)核。
2.發(fā)病機(jī)制 結(jié)核桿菌通過呼吸道到達(dá)肺內(nèi)，在毛細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)生長，引起結(jié)核性細(xì)支氣管炎，繼而形成結(jié)節(jié)或結(jié)核性肺炎。原發(fā)灶可發(fā)生在肺的任何部位，但大多在肺的上葉或中部，下葉的上部，以右肺為多見，?？拷啬ぁＴ谠l(fā)感染過程中結(jié)核菌經(jīng)淋巴管到達(dá)局部淋巴結(jié)，引起氣管旁或支氣管旁淋巴炎。當(dāng)氣管旁或支氣管旁淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展，甚至穿破氣管支氣管壁而形成氣管內(nèi)結(jié)核，侵蝕、壓迫，若淋巴結(jié)干酪物質(zhì)破入氣管，可引起肺部播散性病變。
3.免疫機(jī)制與發(fā)病 小兒初次接觸到結(jié)核菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，主要與機(jī)體的免疫力、細(xì)菌的毒力和數(shù)量有關(guān)。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的小兒，初次與結(jié)核菌接觸后，當(dāng)結(jié)核菌侵入體內(nèi)，激活了T淋巴細(xì)胞，使其大量增殖，2～10周后機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，此時(shí)作結(jié)核菌素試驗(yàn)，則可轉(zhuǎn)為陽性，同時(shí)機(jī)體也產(chǎn)生了免疫力，體內(nèi)T細(xì)胞被致敏后再遇相應(yīng)抗原或與吞噬了結(jié)核菌的巨噬細(xì)胞接觸后，則釋出各種淋巴因子，例如巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、巨噬細(xì)胞活化因子等可使巨噬細(xì)胞聚集在結(jié)核菌周圍，巨噬細(xì)胞活化因子可增強(qiáng)其吞噬和殺滅結(jié)核菌的能力，淋巴毒素也可殺滅結(jié)核菌，并在其他免疫機(jī)制的參與下，使病灶局限。由此可見，在結(jié)核感染過程中，有細(xì)胞免疫參與。所以感染結(jié)核后，機(jī)體既產(chǎn)生了變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)也獲得了一定的免疫力。部分兒童，特別是嬰幼兒，由于免疫力較差，如多次接觸大量毒力較強(qiáng)的結(jié)核菌后可直接發(fā)展為原發(fā)型肺結(jié)核，甚至粟粒型結(jié)核。大多數(shù)的小兒經(jīng)過初染后，機(jī)體獲得了特異性免疫力，一般不易發(fā)病。但由于小兒對(duì)結(jié)核菌是普遍易感的，為提高機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的特異性免疫力，較有效的措施是接種卡介苗。
4.小兒原發(fā)結(jié)核病的特點(diǎn)
(1)組織器官對(duì)結(jié)核桿菌高度的敏感性即全身各個(gè)組織器官對(duì)結(jié)核桿菌處于高度敏感狀態(tài)。表現(xiàn)為：
①肺內(nèi)病灶周圍廣泛炎癥反應(yīng)。
②皮膚及黏膜呈非特異性反應(yīng)，如皰疹性眼結(jié)膜炎;小腿結(jié)節(jié)性紅斑;瘰疬病容等。
③關(guān)節(jié)可呈一過性關(guān)節(jié)炎，又稱結(jié)核性風(fēng)濕熱。
④漿膜滲出性病變，表現(xiàn)為多發(fā)性漿膜炎。
⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。以上表現(xiàn)往往先于肺結(jié)核病變的出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)加以鑒別。
(2)淋巴系統(tǒng)廣泛被波及全身淋巴結(jié)可腫大，日久可形成粘連，質(zhì)變硬或干酪壞死傾向，成為慢性結(jié)核中毒癥及播散的原因之一。淋巴結(jié)穿刺或活檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變及結(jié)核菌。胸腔淋巴結(jié)可腫大，X線檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)氣管旁及支氣管旁淋巴結(jié)腫大，為小兒常見原發(fā)型肺結(jié)核的病型。腸系膜淋巴結(jié)也可波及發(fā)生病變。
(3)有全身播散傾向：易發(fā)生淋巴及血行播散，故血行播散型肺結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎等在年幼兒中多見。早期皮膚可見到粟粒疹，日久出現(xiàn)瘰疬也不少見。
(4)愈合方式：以鈣化而告終。