持續(xù)性枕后位難產(chǎn)

(一)發(fā)病原因
發(fā)生持續(xù)性枕后位的原因，雖然還不十分清楚，但就產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力三大因素的相互關(guān)系看，持續(xù)性枕后位的形成，絕非單純某一個因素而決定的，常常是多種因素相互影響，相互制約的結(jié)果。主要的影響因素有下列幾個方面：
1.骨盆形態(tài)及大小異常 是發(fā)生枕后位的重要原因特別是男型及猿型骨盆，骨盆入口面前半部窄，后半部寬，胎頭較寬的枕部，容易取枕后位入盆;中骨盆又狹窄，使以枕后位入盆的胎頭難以進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)。重慶醫(yī)科大學(xué)所屬第二醫(yī)院以超聲顯像判定胎方位，對枕后位的觀察后發(fā)現(xiàn)：具男型骨盆特征的占26.24%，而枕前位無1例具男性骨盆特征;枕后位組有不同程度骨盆狹窄的占35.29%，枕前位僅1例骨盆狹窄6.3%。
2.頭盆大小不稱妨礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn) 根據(jù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院258例持續(xù)性枕后位與250例枕前位分娩的比較，按頭盆評分，持續(xù)性枕后位評分在7分及7分以下者(頭盆不稱)占39.14%，枕前位僅18%。持續(xù)性枕后位組頭盆不稱的發(fā)生率，顯著高于枕前位組。
3.胎頭俯屈不良 使胎頭通過產(chǎn)道徑線增大往往造成胎頭通過骨盆的徑線與骨盆大小不稱，使胎頭的內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降均發(fā)生困難，以致胎頭持續(xù)于枕后位。枕前位分娩時，胎頭俯屈良好，以枕下前囟徑(9.5cm)通過產(chǎn)道;枕后位胎頭俯屈不良，甚至不俯屈，可能以枕額徑(1l.3cm)通過產(chǎn)道，胎頭徑線增加1.8cm。若胎頭以枕直后位到達(dá)骨盆底，胎頭不但不俯屈，還略帶仰伸，Greenhill稱之為鵝頸(goose neck)，意思是形容骶直后位時胎頭仰伸，前囟先露，此種情況胎頭徑線的增加>1.8cm。因此，胎頭通過產(chǎn)道所受到的阻力，就比枕前位所受到的阻力大得多，這樣，既不利于胎頭銜接與旋轉(zhuǎn)，也不利于胎頭下降。
4.持續(xù)性枕后位與宮縮乏力形成因果關(guān)系 胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降均需子宮收縮力來完成，如果產(chǎn)力不足，則難以促使胎頭旋轉(zhuǎn)，但從重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的臨床資料看，258例持續(xù)性枕后位中，只有12.97%的病例表現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力，因產(chǎn)程受阻以后發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力的占31.8%。產(chǎn)力異常并不是導(dǎo)致持續(xù)性枕后位的重要原因，但是，一旦出現(xiàn)產(chǎn)力異常，即更難克服枕后位，因此，宮縮乏力往往是胎位異常的后果。
(二)發(fā)病機(jī)制
在無頭盆不稱及產(chǎn)力正常的情況下，多數(shù)枕后位及枕橫位可轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩，若不能轉(zhuǎn)成枕前位，其分娩機(jī)制有以下幾種情況：
1.枕后位 分枕左后位和枕右后位。胎頭枕部到達(dá)中骨盆后向后旋轉(zhuǎn)45°，使矢狀縫與骨盆前后徑一致，枕骨位于骶骨前，呈正枕后位。其分娩方式有以下2種情況：
(1)胎頭俯屈較好：胎頭繼續(xù)下降，前囟先露抵達(dá)恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出，繼而胎頭仰伸，額、鼻、口、頦相繼由恥骨聯(lián)合下娩出。此種方式為枕后位經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩最常見的方式，多見于產(chǎn)力強(qiáng)、胎兒小、骨盆大的產(chǎn)婦。
(2)胎頭俯屈不良：胎兒額部先露于恥骨聯(lián)合下方，逐漸娩出鼻根部，以鼻根部為支點，胎頭俯屈，從會陰前緣相繼娩出前囟、頂部及枕部，繼而胎頭仰伸，從恥骨聯(lián)合下娩出鼻、口、頦部，至此胎頭全部娩出(圖2)。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉(zhuǎn)，胎兒娩出較前一種困難，多需手術(shù)助產(chǎn)。
2.分娩機(jī)轉(zhuǎn)與分娩方式 胎頭取枕后位入盆，不能定為異常機(jī)轉(zhuǎn)，因為其中多數(shù)胎頭可向前轉(zhuǎn)135°至枕前位，按枕前位機(jī)轉(zhuǎn)完成分娩。部分枕后位不能進(jìn)行向前旋轉(zhuǎn)135°者，可發(fā)生以下3種情況：
①胎頭在骨盆各個平面持續(xù)于枕右后位或枕左后位，如果胎頭未銜接，或停留于+2或+2以上，人工旋轉(zhuǎn)失敗則陰道分娩可能性小，多需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
②胎頭向后轉(zhuǎn)45°，使矢狀縫與骨盆前后徑一致，以低直后位下降到盆底，枕骨在骶骨前，前囟在恥骨弓下，胎頭俯屈良好，以前囟為支點，使頂部、枕部自會陰前緣娩出，繼而胎頭仰伸，可以經(jīng)陰道自然分娩;如果胎頭俯屈不良，胎兒的額部先露出于恥骨聯(lián)合下方，逐漸娩出鼻根部，以鼻根部為支點，胎頭俯屈，娩出前囟，頭頂及枕部，胎頭再仰伸，繼續(xù)娩出鼻、口、頦，最后胎頭全部娩出(圖3)，此種多見于產(chǎn)力強(qiáng)，胎兒小，骨盆大的產(chǎn)婦，可以經(jīng)陰道自然分娩;如果胎頭俯屈不良，胎兒的額部先露于恥骨聯(lián)合下方，逐漸娩出鼻根部，以鼻根部為支點，胎頭俯屈，娩出前囟，頭頂及枕部，胎頭再仰伸，繼續(xù)娩出鼻、口、頦，最后胎頭全部娩出。這種分娩方式較前者困難，須用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，但忌用胎頭吸引器助產(chǎn)。
③胎頭向前旋轉(zhuǎn)45o到盆底，形成胎頭低橫位，以持續(xù)性枕橫位分娩。
由于各學(xué)者對枕后位所持積極及保守態(tài)度不同，以及不同種族、地區(qū)的婦女骨盆形態(tài)大小有差別，因此，枕后位的分娩機(jī)轉(zhuǎn)及分娩方式也不盡相同。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院以超聲顯像檢測胎頭方位，侯景蓉通過對64例枕后位分娩機(jī)轉(zhuǎn)的觀察，發(fā)現(xiàn)其中34例(53.13%)轉(zhuǎn)成枕前位經(jīng)陰道分娩，其分娩進(jìn)展與分娩方式與枕前位類似，唯產(chǎn)程長于枕前位。胎頭向前旋轉(zhuǎn)多發(fā)生在胎頭達(dá)+1，+2，+3或撥露時。19例經(jīng)過充分試產(chǎn)仍持續(xù)于枕后位占(29.69%)，產(chǎn)程各期明顯長于內(nèi)旋轉(zhuǎn)成功者，陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率也明顯增高。胎頭轉(zhuǎn)為直后位者7例占10.94%;轉(zhuǎn)為枕橫位者4例占6.25%。有人研究枕左后、枕右后的分娩進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)枕左后較枕右后轉(zhuǎn)至前位分娩者產(chǎn)程短。分析發(fā)現(xiàn)二者在骨盆、胎兒、產(chǎn)力方面均無明顯差別，這提示可能有其他影響分娩進(jìn)展的因素存在。
Calkins曾提出乙狀結(jié)腸位于母體骨盆腔左后1/4區(qū)域，膀胱位于右前1/4區(qū)域，這兩個器官的定期擴(kuò)張能將胎頭推入兩個剩余1/4區(qū)域，即左前或右后。由此推測，枕右后的胎兒在向前旋轉(zhuǎn)過程中除受分娩三大因素的影響外，還受膀胱在右前1/4區(qū)域定期擴(kuò)張的影響，使胎頭轉(zhuǎn)至前位所需時間延長;而枕左后的胎兒在向前旋轉(zhuǎn)過程中受乙狀結(jié)腸在左后1/4區(qū)域定期擴(kuò)張的影響，促使胎頭向前旋轉(zhuǎn)。因此，枕左后位轉(zhuǎn)至前位分娩者的產(chǎn)程較枕右后位轉(zhuǎn)至前位分娩者短。
但在枕后位向前旋轉(zhuǎn)失敗，持續(xù)于枕后位時枕左后比枕右后難產(chǎn)傾向大，產(chǎn)程也長。8例持續(xù)于枕左后者有7例剖宮產(chǎn)分娩，其中4例胎頭始終未銜接。11例持續(xù)于枕右者6例剖宮產(chǎn)分娩，其中1例胎頭始終未銜接。Kurcipal報道初產(chǎn)婦持續(xù)性枕左后產(chǎn)程(14.92h)較持續(xù)性枕右后(12.62h)長;且產(chǎn)程異常和手術(shù)分娩率高，認(rèn)為持續(xù)性枕左后比持續(xù)性枕右后更為異常。進(jìn)一步分析它們與分娩三大因素的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)持續(xù)于枕左后的其中骨盆狹窄及胎兒偏大(≥3 500g)所占比例有高于持續(xù)性枕右者趨勢，提示持續(xù)于枕左后可能與骨盆狹窄，相對性頭盆不稱的關(guān)系更為密切。這可能是因部分持續(xù)于枕右后位是受膀胱因素影響所致，顯然本身無骨盆狹窄或胎兒偏大因素存在。至于是否還有其他影響枕左后、枕右后位進(jìn)展的因素存在，有待進(jìn)一步研究。