老年人肺膿腫

(一)發(fā)病原因 肺膿腫病因?yàn)楦鞣N化膿性細(xì)菌、分枝桿菌、真菌或寄生蟲感染，最常見病原菌為厭氧菌(anaerobe)，如消化鏈球菌、梭形桿菌、產(chǎn)黑色素桿菌、脆弱類桿菌、紫質(zhì)單胞菌等；其次為多種革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，如大腸埃希菌、克雷白桿菌、陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、洛菲不動桿菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、糞腸球菌，少見細(xì)菌有銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌等；此外，在糖尿病患者和免疫功能抑制者某些真菌感染可引起空洞，如奴卡菌、放線菌；寄生蟲如溶組織阿米巴原蟲，為一種重要的、但并不常見的肺膿腫病原菌，主要引起下葉基底部位的膿腫；分枝桿菌如結(jié)核分枝桿菌、鳥分枝桿菌及細(xì)胞內(nèi)分枝桿菌等亦可引起肺膿腫。在院外獲得的肺膿腫中，厭氧菌感染占60%～85%，且多為幾種厭氧菌混合感染。新近的研究顯示，在分離的厭氧菌中，10%～15%的脆弱類桿菌、60%的非脆弱類桿菌以及40%的梭形桿菌可產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，因此耐青霉素的厭氧菌感染已成為一個(gè)不容忽視的問題。院內(nèi)獲得性肺膿腫中，常為革蘭陰性桿菌及陽性球菌混合感染。
(二)發(fā)病機(jī)制
臨床上分為3種類型。
1.吸入性肺膿腫(aspiration lung abscess) 因口咽及鼻部的內(nèi)容物吸入形成。在厭氧菌感染引起的肺膿腫中，85%～90%的病例具有吸入口腔內(nèi)容物或患有牙周病等危險(xiǎn)因素。意識障礙(麻醉、酒精過量、使用鎮(zhèn)靜劑、頭顱損傷、腦血管意外及癲癇大發(fā)作)、各種原因引起的吞咽障礙、胃食管反流、退行性或急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生后，氣道正常防御系統(tǒng)破壞，咳嗽反射受到抑制等情況，都會成為誤吸致病的原因，患有牙周病使口腔內(nèi)容物的質(zhì)發(fā)生變化也可成為肺膿腫發(fā)生的原因，但也有10%～15%的病人無明顯的牙周疾病或吸入危險(xiǎn)因素。
吸入物隨重力移動阻塞在某肺段的支氣管，因而吸入性肺膿腫的發(fā)生部位與支氣管的解剖特點(diǎn)相關(guān)。由于左主支氣管的角度大于右側(cè)，且支氣管管徑較粗，故右肺發(fā)生的肺膿腫幾率是左肺的2倍。在仰臥位時(shí)，肺膿腫好發(fā)于下葉背段或上葉后段，發(fā)生于這兩個(gè)部位的肺膿腫占全部肺膿腫病例的75%。在重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥患者，由于服用抗酸劑組胺H2-受體拮抗藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，使口腔革蘭陰性桿菌的定植增加，故這類患者易發(fā)生革蘭陰性桿菌感染引起的肺膿腫。
2.血源性肺膿腫(hematogenous lung abscess) 敗血癥時(shí)或膿毒病灶中的細(xì)菌或栓子可經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肺部，引起肺小動脈栓塞，形成血源性肺膿腫。多見于葡萄球菌敗血癥、急性化膿性骨髓炎、化膿性闌尾炎、中耳炎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，也可見于面部及皮膚的化膿性感染。
3.繼發(fā)性肺膿腫 某些細(xì)菌性肺炎如葡萄球菌性肺炎、肺炎桿菌肺炎、流感嗜血桿菌肺炎及軍團(tuán)菌肺炎可發(fā)展形成空腔病變出現(xiàn)繼發(fā)性肺膿腫。當(dāng)腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，可造成遠(yuǎn)端分泌物滯留，繼發(fā)細(xì)菌感染引起肺膿腫。
肺部附近器官的感染，如縱隔炎、肝膿腫、膈下膿腫穿破膈至肺也可引起繼發(fā)性肺膿腫。
肺膿腫的病理特點(diǎn)是細(xì)支氣管阻塞引起局部炎變，繼之小血管炎癥栓塞，使肺組織迅速壞死，誤吸發(fā)生后，7～10天即可形成X線可見的膿腫。如為吸入性，膿腫常單發(fā)，且與支氣管相通;如為血源性，膿腫為多發(fā)，不與支氣管相通;由金葡菌肺炎引起的張力性肺氣囊腫，多呈圓形，壁薄，周圍組織可受擠壓成肺不張。如膿腫發(fā)生在肺表面，可引起局限性纖維素性胸膜炎，如張力性膿腫破入胸腔，則形成膿氣胸。經(jīng)治療膿腫閉合多形成瘢痕，如肺膿腫大或治療不當(dāng)，則形成瘢痕組織包裹的膿腔，遷延不愈形成慢性肺膿腫。由于肺膿腫膿腔壁血管損傷形成血管瘤，可引起反復(fù)大量或中等量咯血;膿腔壁肉芽組織血管豐富也可能引起小量咯血。