老年人肺心病

(一)發(fā)病原因
老年肺心病的病因很多，大致可以分為4類(lèi)。
1.COPD 據(jù)國(guó)內(nèi)662例肺心病尸檢資料，源自COPD占82.8%;一組78853例住院肺心病患者資料分析，由COPD引起的肺心病占84.01%。由此可見(jiàn)，CODP是老年肺心病最主要的病因。
2.致纖維化肺部疾病 包括特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，多見(jiàn)的有肺結(jié)核(5.90%)，肺塵埃沉著病(1.21%)慢性肺部感染，肺部放射治療等。
3.影響呼吸運(yùn)動(dòng)的疾病 如嚴(yán)重的胸廓畸形，胸廓成形術(shù)，嚴(yán)重的胸膜肥厚，肥胖伴肺通氣不足，睡眠呼吸障礙等。
4.肺血管病變 如肺栓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。
(二)發(fā)病機(jī)制
老年肺心病引起肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大的因素很多，有些還不是很清楚。反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，是導(dǎo)致一系列的體液因子，肺血管以及血液的變化，使右心室射血阻力增加。右心室為克服已增高的肺循環(huán)阻力，加強(qiáng)收縮，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。
1.肺動(dòng)脈高壓的形成
(1)體液因素：肺泡缺氧時(shí)，肺血管平滑肌近旁的內(nèi)皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞，甚至血管平滑肌細(xì)胞自身可釋放一些血管活性物質(zhì)并影響平滑肌的舒縮功能，其中較重要的有花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物前列腺素和脂氧化酶產(chǎn)物白細(xì)胞三烯(簡(jiǎn)稱(chēng)白三烯)。肺血管對(duì)低氧的收縮反應(yīng)并非完全取決于某種縮血管物質(zhì)的絕對(duì)量，而很大程度上取決于局部縮血管和擴(kuò)血管物質(zhì)的比例。在缺氧時(shí)收縮血管的活性物質(zhì)相對(duì)增多，使肺血管收縮，血管阻力增加，形成肺動(dòng)脈高壓。此外參與缺氧性肺血管收縮反應(yīng)尚有組胺、血管緊張素Ⅱ、血小板活化因子(PAF)、內(nèi)皮源性舒張因子(EDRF)如一氧化氮和內(nèi)皮源性收縮因子(EDCF)如內(nèi)皮素、活性氧、心鈉素等。
(2)神經(jīng)因素：肺動(dòng)脈及直徑在30μm以上的微動(dòng)脈均有神經(jīng)支配，神經(jīng)分配的量及作用存在著種屬差異。有實(shí)驗(yàn)表明缺氧通過(guò)對(duì)血管化學(xué)感受器的刺激使交感神經(jīng)興奮，肺彈性動(dòng)脈的順應(yīng)性降低，肺血管的彈性阻力增加，α-受體阻滯藥可減弱缺氧所致的肺血管收縮，說(shuō)明此反應(yīng)中存在交感神經(jīng)的作用。
(3)缺氧對(duì)血管平滑肌的直接作用：研究發(fā)現(xiàn)，在體外培養(yǎng)的單個(gè)牛肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞也可出現(xiàn)缺氧性收縮反應(yīng)，當(dāng)培養(yǎng)液氧分壓降至3.33kPa(25mmHg)時(shí)，平滑肌細(xì)胞膜出現(xiàn)皺縮，提高氧分壓可使之恢復(fù)。缺氧時(shí)培養(yǎng)的平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣增多。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示肺血管平滑肌細(xì)胞可直接對(duì)缺氧發(fā)生反應(yīng)。其作用機(jī)制因缺氧使平滑肌細(xì)胞膜對(duì)鈣離子通透性增加，細(xì)胞內(nèi)鈣離子的含量增高，肌肉興奮-收縮耦聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)，使肺血管收縮。
(4)酸性肺血管收縮：二氧化碳本身是擴(kuò)張肺血管的，使血管收縮的是氫離子，如果保持pH不變，提高二氧化碳分壓反而使肺血管擴(kuò)張。高碳酸血癥時(shí)PaCO2升高，產(chǎn)生過(guò)多的氫離子，后者使血管對(duì)缺氧收縮敏感性增強(qiáng)，使肺動(dòng)脈壓增高。
(5)血管解剖結(jié)構(gòu)的重塑：反復(fù)發(fā)作的慢性支氣管炎及支氣管周?chē)讜r(shí)，間質(zhì)炎癥可累及鄰近肺小動(dòng)脈，引起血管炎，血管平滑肌增生，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，同時(shí)也造成了肺毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損，肺泡毛細(xì)血管床減損超過(guò)70%時(shí)則肺循環(huán)阻力增大，兩者均使肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓;肺氣腫時(shí)，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡周?chē)拿?xì)血管網(wǎng)，造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞;如已膨脹的肺泡壁破裂融合，形成肺大皰，也可造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損;肺血管本身也可因慢性缺氧而使血管收縮，管壁張力增高可直接刺激管壁增生。正常情況下，小于60μm的肺動(dòng)脈無(wú)明顯肌層。但缺氧可使無(wú)肌型動(dòng)脈的周?chē)?xì)胞向平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化，使動(dòng)脈管腔狹窄，阻力增加。同時(shí)缺氧時(shí)肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子(如多肽生長(zhǎng)因子)。肺細(xì)小動(dòng)脈和肌型微動(dòng)脈的平滑肌細(xì)胞肥大，細(xì)胞間質(zhì)增多，內(nèi)膜彈性纖維及膠原纖維增生，使血管壁增厚硬化，管腔狹窄，血流阻力增大。
此外，肺血管性疾病，如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、反復(fù)發(fā)作的肺血管栓塞、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等皆可引起肺血管的病理改變，使血管腔狹窄、閉塞，產(chǎn)生肺血管阻力增加，發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓。
(6)血容量增多和血液黏稠度增加：慢性肺心病患者血容量及血液黏稠度均增加，其原因考慮為：
①缺氧使腎內(nèi)對(duì)氧壓敏感的感受細(xì)胞中的氧含量也減少，引起腎小球中紅細(xì)胞生成素合成細(xì)胞內(nèi)一系列酶的激活，最終導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素合成增加，產(chǎn)生紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加。血細(xì)胞比容超過(guò)0.55～0.60，血液黏稠度就明顯增加，血流阻力隨之增高。
②缺氧時(shí)交感神經(jīng)興奮，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)鈉水的重吸收加強(qiáng)，使鈉、水潴留。
③缺氧使腎小動(dòng)脈收縮，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，也加重鈉、水潴留，血容量增多。血液黏稠度增加和血容量增多，更使肺動(dòng)脈壓升高。
臨床上測(cè)定肺動(dòng)脈壓，如在靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓大于等于2.33kPa(20mmHg)，即為顯性肺動(dòng)脈高壓;若靜息肺動(dòng)脈平均壓小于2.33kPa(20mmHg)，而運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓大于>3.99kPa(30mmHg)時(shí)，則為隱性輕、中度肺動(dòng)脈高壓。
2.心臟病變和心力衰竭 肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心負(fù)荷過(guò)重使心臟功能受損，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴(kuò)大、心室肥厚的過(guò)程中，心肌細(xì)胞、包外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重構(gòu)過(guò)程。肺動(dòng)脈高壓早期，右心室尚能代償，舒張末期壓仍正常。隨著病情的進(jìn)展，特別是急性加重期，肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高且嚴(yán)重，超過(guò)右心室的代償能力，右心失代償，右心排血量下降，右心室收縮末期殘留血量增加，舒張末壓增高，促使右心室進(jìn)一步擴(kuò)大和右心室功能衰竭。
肺心病多發(fā)生于中年以上患者，尸檢時(shí)除發(fā)現(xiàn)右心室改變外，也有少數(shù)可見(jiàn)左心室肥大。肺心病時(shí)由于缺氧，高碳酸血癥，酸中毒，相對(duì)血流量增多等因素，如持續(xù)性加重，則可發(fā)生左、右心室肥大，甚至導(dǎo)致左心衰竭。
此外，由于：①心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低，使心肌功能受損;②反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用;③酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常;④肺動(dòng)脈高壓本身能引起心力衰竭;⑤紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，右心負(fù)荷過(guò)重等因素，均可影響心肌，促進(jìn)心力衰竭。
3.其他重要器官的損害 缺氧和高碳酸血癥其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等發(fā)生病理改變，引起多臟器的功能損害。如輕度缺氧可引起注意力不集中、智力減退、定向障礙;雖缺氧加重，動(dòng)脈血氧分壓低于6.66kPa可致煩躁不安、神志恍惚、譫妄;低于3.99kPa時(shí)，會(huì)使神志喪失，乃至昏迷;低于2.66kPa則會(huì)發(fā)生不可逆的腦細(xì)胞損傷。缺氧可直接或間接損害肝細(xì)胞使谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升，但隨著缺氧的糾正，肝功能逐漸恢復(fù)正常。