過(guò)敏性支氣管肺曲霉病

(一)發(fā)病原因
ABPA大部分病例是由于對(duì)曲菌高度過(guò)敏所致，特別是對(duì)熏煙曲菌過(guò)敏，但臨床上對(duì)白色念珠菌、蠕蟲(chóng)孢子、月?tīng)顝濇呙沟让庖叻磻?yīng)得各種臨床表現(xiàn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
ABPA是機(jī)體對(duì)曲霉抗原的過(guò)敏反應(yīng)，主要的不是病原體直接引起組織損傷?；颊哐宥嗫寺√禺愋訧g和總IgE明顯升高。與煙曲霉皮試陽(yáng)性哮喘或曲霉球患者比較，ABPA患者的多克隆Ig的各種亞型和所有抗原特異性Ig均趨于上升。從患者支氣管肺泡灌洗液中可測(cè)得抗原特異性IgA和IgE的抗體，提示它們?cè)诜尉植慨a(chǎn)生;支氣管肺泡灌洗液抗原特異性IgG雖然增加，而血清中亦見(jiàn)增加，不能證明其在肺局部產(chǎn)生。抗原特異性抗體是異質(zhì)性的，盡管90%以上患者中可以發(fā)現(xiàn)抗Ag7抗體，但不同個(gè)體差異很大。在煙曲霉復(fù)制的猴ABPA實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)IgE和IgG可使其病理改變被動(dòng)轉(zhuǎn)移，表明Ig可以介導(dǎo)ABPA的某些局部反應(yīng)。在ABPA急性期除IgG和IgE升高外，患者周?chē)馨图?xì)胞亦釋放抗原特異性IgE。與肺外煙曲霉感染不同，ABPA急性加重期患者補(bǔ)體激活，循環(huán)血中出現(xiàn)C1q沉淀素，提示免疫復(fù)合物的存在。故推測(cè)ABPA的支氣管痙攣為I型過(guò)敏反應(yīng)(IgE)介導(dǎo)，而支氣管及其周?chē)难装Y反應(yīng)由Ⅲ型過(guò)敏反應(yīng)(免疫復(fù)合物)所介導(dǎo)。細(xì)胞免疫反應(yīng)在ABPA發(fā)病機(jī)制中的作用不能肯定，雖然病理上可見(jiàn)單核細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫形成，但皮膚遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)和周?chē)馨图?xì)胞對(duì)煙曲霉抗原的增殖反應(yīng)缺如。在正常宿主曲霉的致病力很弱，但它的某些產(chǎn)物可以抑制趨化和調(diào)理作用，從而削弱吞噬細(xì)胞的吞噬功能。在鼠的曲霉感染模型已經(jīng)證明，病原菌產(chǎn)生的彈性蛋白酶與其組織侵襲力相一致。因此，除過(guò)敏反應(yīng)外，曲霉抑制宿主吞噬細(xì)胞吞噬功能和組織侵襲作用在ABPA發(fā)病機(jī)制中也起一定作用。
ABPA的病理改變包括滲出性細(xì)支氣管炎、黏液嵌塞、支氣管中心性肉芽腫、近端支氣管的囊性支氣管擴(kuò)張、肺不張和嗜酸性粒細(xì)胞肺炎。支氣管黏膜常見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。引起黏液嵌塞的栓子由濃縮的退化嗜酸性粒細(xì)胞板層 (lamellae)及曲霉菌絲所組成。嵌塞的近端支氣管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)端保持正常，有別于通常的細(xì)菌性感染。除嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)外，偶見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)壞死性肉芽腫和閉塞性細(xì)支氣管炎。盡管病理標(biāo)本上存在明顯的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但支氣管肺泡灌洗液中很少見(jiàn)到，與慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎和過(guò)敏性肺血管炎(churg-straus綜合征)明顯不同。