腦梗死

(一)發(fā)病原因
腦血管病是神經(jīng)科最常見的疾病，病因復(fù)雜，受多種因素的影響，一般根據(jù)常規(guī)把腦血管病按病因分類分為血管壁病變，血液成分改變和血流動(dòng)力學(xué)改變。
另外，臨床上許多人即使具備腦血管病的危險(xiǎn)因素，卻未發(fā)生腦血管病，而一些不具備腦血管病危險(xiǎn)因素的人卻發(fā)生腦血管病，說明腦血管病的發(fā)生可能還與其他因素有關(guān)，如遺傳因素和不良嗜好等。
流行病學(xué)研究證實(shí)，高血脂和高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的兩個(gè)主要危險(xiǎn)因素，吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白膽固醇降低、三酰甘油增高、血清脂蛋白增高均為腦血管病的危險(xiǎn)因素，尤其是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.血管壁病變 正常血管內(nèi)皮細(xì)胞是被覆血管內(nèi)膜的一層光滑的細(xì)胞群，它不僅僅是血液和組織的屏障，還具有其他多種功能。一般認(rèn)為是血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的變化和損害可使內(nèi)皮細(xì)胞剝離，血漿成分主要是脂類物質(zhì)的浸潤和巨噬細(xì)胞的浸潤，內(nèi)膜內(nèi)平滑肌細(xì)胞增殖，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。隨著年齡的增加，這一過程更容易發(fā)生。
持續(xù)的高血壓能加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成。高血壓可通過直接作用于直徑50～200μm的腦小動(dòng)脈，如腦底部的穿通動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的旁中央支，導(dǎo)致這些小動(dòng)脈發(fā)生血管透明脂肪樣變、微栓塞或微動(dòng)脈瘤形成，亦可通過機(jī)械性刺激和損傷直徑大于200μm的較大血管或大血管的內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。
動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚容易出現(xiàn)潰瘍面，在潰瘍處內(nèi)膜下層分泌一些物質(zhì)如膠原及凝血因子促使凝血酶形成，凝血酶、纖維蛋白與黏附在潰瘍面的血小板共同作用導(dǎo)致血栓形成，即動(dòng)脈粥樣硬化板塊形成，使動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落阻塞腦血管，導(dǎo)致腦組織局部動(dòng)脈血流灌注減少或中止。
2.血液成分的改變 血液有形成分中，尤其血小板極易黏附在病變血管內(nèi)膜處，黏附聚集的血小板，能釋放出多種生物活性物質(zhì)，加速血小板的再聚集，極易形成動(dòng)脈附壁血栓。血液成分中脂蛋白、膽固醇、纖維蛋白等含量的增加，可使血液黏度增高和紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，導(dǎo)致血流速度減慢，以及血液病如紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、白血病、嚴(yán)重貧血等，均易促使血栓形成。
血液流變學(xué)改變是急性腦梗死發(fā)病的一個(gè)重要因素，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ桶l(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞比容增高可降低腦血流量，如果同時(shí)降低動(dòng)脈壓則容易發(fā)生腦梗死。也有人認(rèn)為低切黏度升高對腦血栓形成影響較大，且多發(fā)生在熟睡與剛醒時(shí)，這與腦梗死發(fā)生時(shí)間相吻合。
3.血流動(dòng)力學(xué)異常 血壓的改變是影響腦血流量的重要因素之一，血壓過高或過低都可影響腦組織的血液供應(yīng)。當(dāng)平均動(dòng)脈壓低于9.33kPa(70mmHg)和高于24kPa(180mmHg)時(shí)，或心動(dòng)過速、心功能不全時(shí)可引起腦灌注壓下降，隨灌注壓下降，腦小動(dòng)脈擴(kuò)張，血流速度更緩慢。若同時(shí)伴有動(dòng)脈粥樣硬化，更易導(dǎo)致血栓形成。
高血壓是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的改變比較復(fù)雜，不但決定于高血壓的發(fā)生原因和機(jī)制，還決定于高血壓的發(fā)展速度、程度和發(fā)展階段。
4.栓塞性腦梗死 是人體血液循環(huán)中某些異常的固體、液體或氣體等栓子物質(zhì)隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應(yīng)腦的頸部動(dòng)脈，這些栓子隨血流流動(dòng)堵塞腦血管。引起局部腦血流中斷，造成局部腦組織缺血、缺氧甚至軟化、壞死，而出現(xiàn)急性腦功能障礙的臨床表現(xiàn)。腦栓塞常發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)相對少見。
5.其他
(1)飲食營養(yǎng)與腦血管?。?br /> ①總熱能的攝入：“要想身體安，耐得三分饑和寒”，中青年在有足夠營養(yǎng)的前提下，限制熱能攝入會(huì)降低發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈和腦血管疾病的危險(xiǎn)性。實(shí)驗(yàn)證明限制熱能是降低血脂和載脂蛋白的主要因素，所以在腦血管病一、二級預(yù)防時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)控制每天總熱能的攝入。
②飲食鈣攝入量：有文獻(xiàn)報(bào)道，飲食中鈣攝入量與人體血壓水平呈負(fù)相關(guān)，提示攝鈣量不足可能是高血壓潛在的危險(xiǎn)因素之一。而高血壓又是腦血管病的危險(xiǎn)因素已肯定，因此飲食鈣攝入量不足不但是高血壓的危險(xiǎn)因素，而且可能與腦血管病的發(fā)病有關(guān)，故中老年人合理補(bǔ)鈣不僅可防治骨質(zhì)疏松，也應(yīng)作為腦血管病一、二級預(yù)防的措施。
(2)不良生活習(xí)慣與腦血管?。?br /> ①吸煙、酗酒：在腦血管病患者中吸煙人數(shù)顯著高于非腦血管病患者的對照組。并且每天吸煙與腦血管病的發(fā)生呈正相關(guān)。酗酒肯定是不良生活習(xí)性，酗酒是高血壓顯著的危險(xiǎn)因素，而高血壓是最重要的腦血管病的危險(xiǎn)因素。
②便秘：中醫(yī)認(rèn)為，腦血管病的發(fā)病具有一定的規(guī)律性，與便秘可能相關(guān)，應(yīng)通過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整及養(yǎng)成規(guī)律性排便習(xí)慣，有助于降低腦血管病發(fā)生的可能性。
③體育鍛煉、超重與腦血管?。涸谀X血管病患者中平時(shí)進(jìn)行體育鍛煉的人數(shù)比例顯著低于非腦血管病對照組，而腦血管病超重人數(shù)顯著高于非腦血管病對照組。因此平衡飲食、控制體重與體育鍛煉相結(jié)合，可以降低發(fā)生腦血管病的發(fā)病率。
④高鹽飲食：一般認(rèn)為高鹽飲食是高血壓的危險(xiǎn)因素，高血壓是最重要的腦血管病的危險(xiǎn)因素，故提倡低鹽飲食，飲食中可適當(dāng)增加醋的攝入量以利于鈣的吸收。
(3)糖尿病與腦血管?。禾悄虿』颊吆喜⒛X血管病已受到人們的高度重視。糖尿病被列為腦血管病的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者的血液黏稠度增加，紅細(xì)胞積聚速度加快，血小板在血管壁上的粘著功能和相互間的凝集功能增強(qiáng)，血液凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ增加，纖維蛋白原增高等，這些都容易引起腦梗死。糖尿病并發(fā)腦血管病主要發(fā)生在老年Ⅱ型糖尿病患者。病理發(fā)現(xiàn)糖尿病患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小動(dòng)脈常表現(xiàn)為彌漫性內(nèi)皮損害，內(nèi)膜肥厚，還發(fā)生局灶性脂肪樣或透明變性。糖尿病患者腦梗死發(fā)生率是非糖尿病患者群的4.2倍，而腦出血的發(fā)生率與非糖尿病患者群差異無顯著性。
(4)遺傳家族史與腦血管病：臨床上許多人即使具備上述腦血管病危險(xiǎn)因素卻沒有發(fā)生腦血管病，而另外一些不具備上述腦血管病危險(xiǎn)因素的人卻患了腦血管病，說明腦血管病的發(fā)生還與其他因素有關(guān)，尤其是遺傳因素有關(guān)。
腦血管病家族史可能是腦血管病的危險(xiǎn)因素，有實(shí)驗(yàn)也證明有高血壓、糖尿病病史者的發(fā)病率和有腦血管病家族史的，發(fā)病人數(shù)均顯著高于對照組。一般認(rèn)為多數(shù)的腦血管病的發(fā)病是多因素的，是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。如腦血管病的發(fā)病率有一定的種族差異，黑種人腦血管病發(fā)病率高于白種人。
由于腦血管病本身或其危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂及高血糖等均與遺傳因素有密切關(guān)系，故遺傳在腦血管病的發(fā)病中起了重要作用。
6.腦梗死的主要病理改變
(1)急性腦梗死灶的中央?yún)^(qū)為壞死腦組織，周圍為水腫區(qū)。在梗死的早期腦水腫明顯，梗死面積大者，水腫也明顯，相反梗死面積小者，水腫面積相對較小，水腫區(qū)腦回變平、腦溝消失。當(dāng)梗死面積大，整個(gè)腦半球水腫時(shí)，中線結(jié)構(gòu)移位，嚴(yán)重病例可有腦疝形成。后期病變組織萎縮，壞死組織由格子細(xì)胞清除，留下有空腔的瘢痕組織。陳舊的血栓內(nèi)可見機(jī)化和管腔再通。動(dòng)脈硬化性腦梗死一般為白色梗死，少數(shù)梗死區(qū)的壞死血管可繼發(fā)性破裂而引起出血，稱出血性梗死或紅色梗死。
(2)病生理變化：
①血管活性物質(zhì)的含量變化：腦梗死者腫瘤壞死因子含量明顯增高，此外NO、內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽、神經(jīng)肽Y也均隨之增高。神經(jīng)肽Y和神經(jīng)降壓素是對心腦血管系統(tǒng)具有重要調(diào)控作用的神經(jīng)內(nèi)分泌多肽。急性腦血管病發(fā)病過程中，腫瘤壞死因子、一氧化氮、內(nèi)皮素、神經(jīng)肽Y、降鈣素基因相關(guān)肽和神經(jīng)降壓素發(fā)生變化，這種變化與急性腦血管病的疾病性質(zhì)、病情有密切關(guān)系，積極控制這些物質(zhì)之間的平衡紊亂，將有助于降低急性腦血管病的病死率和致殘率。
②下丘腦-垂體激素的釋放：神經(jīng)與內(nèi)分泌兩大系統(tǒng)各有其特點(diǎn)又密切相關(guān)，共同調(diào)控和整合內(nèi)、外環(huán)境的平衡。腦血管病患者下丘腦-垂體激素的釋放增強(qiáng)，這種釋放可能直接侵犯至下丘腦、垂體等組織，或與腦水腫壓迫血管使有關(guān)組織循環(huán)障礙有關(guān)。
③血漿凝血因子的變化：凝血因子Ⅶ(FⅦ)活性增高為缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因子，甚或與心肌梗死及猝死相關(guān)。
④一氧化氮的變化：一氧化氮(NO)的作用與其產(chǎn)生的時(shí)間、組織來源及含量等有關(guān)，內(nèi)皮細(xì)胞上有組織型一氧化氮合成酶(cNOS)，在腦梗死早期它依賴于鈣/鈣調(diào)素(Ca2 /CaM)激活，引起NO短期釋放，使血管擴(kuò)張，產(chǎn)生有益作用。另外，在巨噬細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞上的誘生型NOS(iNOS)，它不依賴于Ca2 /CaM，在生理狀態(tài)下不激活，腦梗死后1～2天，iNOS被激活，一旦被激活，則不斷產(chǎn)生NO。持續(xù)性NO產(chǎn)生可引起細(xì)胞毒性作用，所以在腦梗死急性期，iNOS被激活，可能加重缺血性損害。
⑤下丘腦-垂體-性腺軸的改變：急性腦血管病可導(dǎo)致下丘腦-垂體-性腺軸的功能改變。不同的性別、不同的疾病類型其性激素的變化是不相同的。
急性腦血管病導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌功能紊亂的因素主要表現(xiàn)為：①與神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)障礙有關(guān)的性腺激素類：多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺分泌增加，單胺代謝出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致性激素水平變化，使雌激素水平降低。②應(yīng)激反應(yīng)：機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)能通過自身對內(nèi)分泌進(jìn)行調(diào)節(jié)。