腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbardischerniation）是骨科常見(jiàn)疾病，是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。

據(jù)報(bào)道在無(wú)癥狀的成年人中，大約1/3的人存在不同程度的腰椎間盤(pán)突出，且年齡越大，腰椎間盤(pán)突出發(fā)生率越高。腰椎間盤(pán)突出癥以L(fǎng)4-5、L5-S1椎間盤(pán)發(fā)病率最高，約占90%-96%，少數(shù)部分為高位腰椎間盤(pán)突出。

影像學(xué)腰椎間盤(pán)突出≠腰椎間盤(pán)突出癥

隨著CT和MRI的普及，越來(lái)越多的腰椎間盤(pán)突出被發(fā)現(xiàn)，但并不是所有的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的腰椎間盤(pán)突出（甚至是巨大的腰突）都會(huì)引起腰腿痛癥狀。雖然機(jī)械性壓迫是引起腰椎間盤(pán)突出癥的主要原因之一，但炎癥反應(yīng)和個(gè)體差異性不容忽視。

目前達(dá)成的共識(shí)是

單純影像學(xué)腰椎間盤(pán)突出，而無(wú)相應(yīng)的癥狀和體征，不能看作為「患者」。只有存在與影像學(xué)改變（腰椎間盤(pán)突出）相符的臨床癥狀與體征，才能被診斷為腰椎間盤(pán)突出癥。

目前，關(guān)于腰椎間盤(pán)突出的分類(lèi)大多是基于影像學(xué)上的突出部位和形態(tài)（形態(tài)學(xué)分類(lèi)）。但臨床癥狀的性質(zhì)和輕重并不完全取決于突出形態(tài)，還應(yīng)與椎間盤(pán)突出的病理學(xué)變化密切相關(guān)。

五年制外科學(xué)（第七版）將腰椎間盤(pán)突出癥分為四型：膨隆型、突出型、脫垂游離型和Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。

八年制外科學(xué)（第三版）腰椎間盤(pán)突出癥的病理分型（分六型，見(jiàn)下圖）

文獻(xiàn)中報(bào)道的腰椎間盤(pán)突出分類(lèi)

新的腰椎間盤(pán)突出癥病理學(xué)分型

最近，馬信龍教授在以往分類(lèi)方法的基礎(chǔ)上提出一種新的腰椎間盤(pán)突出癥病理學(xué)分型。

分為損傷疝出型、退變突出型、椎體后緣骨軟骨病伴椎間盤(pán)突出和椎間盤(pán)囊腫四型。并建議根據(jù)不同的病理類(lèi)型進(jìn)行臨床評(píng)估，包括手術(shù)方法的選擇。

目前臨床上對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的分型仍較為混亂，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但萬(wàn)變不離其宗，無(wú)論如何分型，都應(yīng)充分考慮患者臨床癥狀和體征，治療方案都應(yīng)針對(duì)明確對(duì)應(yīng)受累的神經(jīng)根（有時(shí)是雙節(jié)段）。

癥狀側(cè)與突出側(cè)不符，怎么辦？

一般，典型的單側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥壓迫一側(cè)神經(jīng)根常常引起同側(cè)神經(jīng)根受壓癥狀。

然而，臨床上也有少數(shù)部分腰突患者，除引起同側(cè)癥狀外，還會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)下肢放射痛，甚至更少數(shù)的是根本無(wú)同側(cè)癥狀，僅僅有突出側(cè)的對(duì)側(cè)下肢放射痛癥狀（還以為影像檢查片子出反了或者病人拿錯(cuò)片子了）。

早在2006年，來(lái)自土耳其的Sucu教授就關(guān)注這個(gè)現(xiàn)象。對(duì)于單側(cè)腰椎間盤(pán)突出引起同側(cè)神經(jīng)根壓迫的患者，如果保守治療效果不佳，采取手術(shù)時(shí)，尤其采取現(xiàn)在流行的內(nèi)鏡技術(shù)，針對(duì)受壓神經(jīng)根的直接有效的減壓，術(shù)后效果是明確的。

但是對(duì)于單純腰椎間盤(pán)突出引起對(duì)側(cè)癥狀的患者來(lái)說(shuō)，脊柱外科醫(yī)師就比較猶豫了，尤其微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生，是針對(duì)突出側(cè)減壓呢？還是干脆雙側(cè)同時(shí)減壓？

目前，關(guān)于單純腰椎間盤(pán)突出引起對(duì)側(cè)癥狀的英文文獻(xiàn)，多以病例報(bào)道（casereport）為主，少數(shù)是病例系列（caseseries）。而無(wú)相關(guān)的中文文獻(xiàn)報(bào)道。

Sucu教授在EurSpineJ上報(bào)道了5例這類(lèi)患者，考慮可能是同側(cè)突出的椎間盤(pán)牽拉對(duì)側(cè)神經(jīng)根導(dǎo)致（Tractionforce）。同時(shí)，他們也認(rèn)為，當(dāng)考慮手術(shù)治療時(shí)，僅從突出側(cè)進(jìn)行干預(yù)就足夠了。

但日本的Nakagawa等認(rèn)為雙側(cè)都處理才保險(xiǎn)，先處理同側(cè)突出，然后再減壓對(duì)側(cè)。

圖示：a圖提示，當(dāng)突出頂點(diǎn)位于椎間盤(pán)突出底部的中點(diǎn)時(shí)，兩個(gè)神經(jīng)根產(chǎn)生的牽引力大約相等的。b圖提示，當(dāng)疝尖側(cè)向一偏時(shí)，對(duì)側(cè)神經(jīng)根產(chǎn)生的牽引力是大于同側(cè)神經(jīng)根產(chǎn)生的牽引力。所以，有時(shí)患者一側(cè)突出會(huì)引起雙側(cè)神經(jīng)根癥狀，對(duì)側(cè)要比同側(cè)壓迫產(chǎn)生的癥狀更明顯。

5例患者的病例特點(diǎn)

2017年，來(lái)自韓國(guó)Kim教授報(bào)道了8例這類(lèi)患者，6例采取雙側(cè)減壓，2例采取突出側(cè)減壓，均取得了良好的臨床療效。

他們總結(jié)到，這類(lèi)患者磁共振的共同特點(diǎn)是：類(lèi)似的向一側(cè)偏斜的旁中央型腰椎間盤(pán)突出，頂點(diǎn)偏離癥狀側(cè)，而不是直接壓迫神經(jīng)根，這種情況可能產(chǎn)生對(duì)側(cè)牽引力，跟Sucu教授的觀點(diǎn)相似。同時(shí)他們術(shù)中并未觀察到靜脈充血、神經(jīng)根異?；蛴材ね?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.hbyuguan.com/jfpd/' target='_blank'>脂肪增多等特殊情況。

他們回顧文獻(xiàn)，對(duì)于同側(cè)腰椎間盤(pán)突出引起對(duì)側(cè)癥狀的可能發(fā)病機(jī)制總結(jié)如下：

一些典型的機(jī)制解釋

1.2015年，西安紅會(huì)醫(yī)院的郝定均教授認(rèn)為可能是硬膜外脂肪在搗鬼(EpiduralFat)。他們通過(guò)經(jīng)皮腰椎內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)，經(jīng)突出同側(cè)入路減壓至癥狀側(cè)，此病例獲得了明顯的癥狀緩解。

圖示：?jiǎn)蝹?cè)椎間盤(pán)突出后，引起硬膜外脂肪擠壓對(duì)側(cè)神經(jīng)根，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢放射痛。（黃色代表脂肪，圖B提示單側(cè)椎間盤(pán)突出，紅色箭頭遷移的硬膜外脂肪）

2.2013年土耳其的Kalemci等認(rèn)為，可能是突出椎間盤(pán)的對(duì)側(cè)靜脈叢淤血所致（venouscongestion）。他們術(shù)前影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)但術(shù)中證實(shí)為靜脈叢淤血，經(jīng)半椎板減壓和雙極電凝靜脈叢燒灼，取得了良好的效果。

左側(cè)旁中央型腰4-5椎間盤(pán)突出。腰椎MRI未發(fā)現(xiàn)靜脈淤血。

3.2014年澳大利亞的AbdulJali等認(rèn)為是解剖異常導(dǎo)致的。椎管減壓能明顯緩解癥狀（anatomicalanomalies）。

4.2010年，土耳其的Karabekir認(rèn)為是黃韌帶肥厚引起的（ligamentaflavahypertrophy）。他們認(rèn)為這類(lèi)患者僅減壓突出側(cè)即可。

右側(cè)突出的椎間盤(pán)（黑箭頭）和左側(cè)增生肥厚的黃韌帶（白箭頭）

5.2018年，來(lái)自土耳其的ZiyaAsan教授觀察到27例這類(lèi)患者，其中8例采取外科干預(yù)，19例采取保守治療。他們提出斜邊理論（HypotenusalTheory），認(rèn)為椎間盤(pán)突出的頂部是引起癥狀的責(zé)任區(qū)。手術(shù)切除突出椎間盤(pán)頂部可消除雙側(cè)神經(jīng)根的壓迫。

因此，他們認(rèn)為，這類(lèi)患者僅在突出同側(cè)進(jìn)行椎間盤(pán)切除便可，同時(shí)行對(duì)側(cè)減壓屬于過(guò)度醫(yī)療。

由左側(cè)椎間盤(pán)突出引起的右側(cè)神經(jīng)根牽引的示意圖。在所有3種類(lèi)型的椎間盤(pán)突出中，左側(cè)三角形的斜邊比右側(cè)三角形的斜邊長(zhǎng)。