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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物治療

2018-03-28 來源：骨科醫(yī)患溝通平臺  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的整個治療過程中都要使用，且越早應(yīng)用越好。因為其能改善RA的病理過程，延緩甚至阻止骨質(zhì)破壞的進(jìn)行。

改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的整個治療過程中都要使用，且越早應(yīng)用越好。因為其能改善RA的病理過程，延緩甚至阻止骨質(zhì)破壞的進(jìn)行。這類藥物臨床上常用的有甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶腸溶片、羥氯喹等，下面就上述幾個單藥進(jìn)行一些描述。

甲氨蝶呤作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)藥物，無論在療效還是費用上，一般都作為首選。一般服用后4-8周起效，為減少不良反應(yīng)，可以從小劑量開始，如7.5mg/周，1次/周，可在服用甲氨蝶呤的第2天加用同等劑量的葉酸片。

本藥常見的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹等，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽力損害和肺間質(zhì)變，也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。

應(yīng)用注意

臨床上如果患者出現(xiàn)肺間質(zhì)的病變，一般不建議加用甲氨蝶呤。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。對有妊娠需求的患者，需停藥≥3個月才可受孕，停藥后葉酸應(yīng)繼續(xù)服用至分娩結(jié)束。

來氟米特一般服藥后4-8周起效，服用劑量為10-20mg/d。

常見不良反應(yīng)為腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等。

應(yīng)用注意

服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。另外，此藥在體內(nèi)完全清除需要約2年時間，如果有懷孕計劃的患者，應(yīng)在停藥后服用考來烯胺以促進(jìn)來氟米特的排泄直至藥物在外周血中不能測出。其次，甲氨蝶呤和來氟米特有協(xié)同作用，可以一起用來治療RA，但是要注意監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能變化。

柳氮磺吡啶腸溶片一般起效時間也是4-8周，服用劑量最大為2g/d，可從小劑量開始，如250mg/次，2次/d。

常見不良反應(yīng)有嘔吐、惡心、消化不良、厭食、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少等，偶有白細(xì)胞及血小板減少。

應(yīng)用注意

對磺胺過敏者應(yīng)禁用。該藥不會影響女性生殖力，男性在考慮生育時需停藥＞3個月。服藥期間要定期檢查血常規(guī)及肝腎功能。

羥氯喹本藥起效慢，一般2-4月起效，劑量為0.2g-0.4g/d。

藥物在體內(nèi)有蓄積作用，容易引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。目前尚沒有羥氯喹對男女患者生殖力影響的報道。

糖皮質(zhì)激素一般用于RA急性發(fā)作期發(fā)作程度較重，應(yīng)用足量NSAIDs效果不佳，或者患者肝腎功能、心肺等系統(tǒng)受累的重癥患者選用。一般選擇長效的復(fù)方倍他米松注射液，中效的醋酸潑尼松、甲潑尼龍等。因為本類藥物發(fā)揮作用快，能迅速起到較強(qiáng)大的抗炎止痛作用，故一般認(rèn)為是在傳統(tǒng)的DMARDs藥物發(fā)揮療效之前可應(yīng)用小劑量激素起到“橋梁”的作用。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2013RA治療指南中也指出：可考慮添加1種小劑量糖皮質(zhì)激素作為初始治療的一部分，最多用至6個月；在臨床可行的情況下，應(yīng)盡可能快地減少劑量。所謂的“小劑量”臨床上應(yīng)用一般為2-3片/d，肝功能差的患者首選甲潑尼龍片。應(yīng)用過程中注意補充維生素D及鈣劑，長期應(yīng)用需預(yù)防股骨頭壞死。

臨床上也可見關(guān)節(jié)腔注射激素來減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但1年內(nèi)應(yīng)用不宜＞3次。且過多的關(guān)節(jié)腔穿刺增加了感染的幾率，有些還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。

植物藥制劑目前臨床上常用的植物藥制劑有雷公藤多甙片及白芍總苷膠囊。

雷公藤多甙片一般劑量為30-60mg/d，飯后服用，起效較快，兼有類似抗炎和抑制免疫的作用。

主要的不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。其他不良反應(yīng)有納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝酶升高、皮疹等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板減少。

應(yīng)用注意

一般育齡期患者不建議使用。注意監(jiān)測肝腎功及血常規(guī)變化。

白芍總苷膠囊一般常用劑量為0.6g/d，分3次飯后使用，作用相對較弱，不良反應(yīng)也較小，主要是大便次數(shù)增多、納差等。

總之，臨床上應(yīng)根據(jù)每個患者的不同特點來選用藥物，總體來說治療類風(fēng)濕的藥物都有一定的肝腎功能損傷的不良反應(yīng)，但因為個體差異很大，在監(jiān)測肝腎功和血常規(guī)的前提下，還是要應(yīng)用藥物來阻止病情的發(fā)展。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見的治療誤區(qū)

節(jié)疼痛時有炎癥，要應(yīng)用消炎藥治療

臨床上很多患者會認(rèn)為關(guān)節(jié)疼痛就是關(guān)節(jié)發(fā)炎了，發(fā)炎就要應(yīng)用消炎藥即抗生素治療。其實類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性炎癥，是一種無菌性炎癥，應(yīng)用抗生素治療是無效的。治療的關(guān)鍵是抑制異常免疫反應(yīng)，而改善病情的抗風(fēng)濕藥DMARDs可以起到這種治療作用。

過分恐懼糖皮質(zhì)激素而拒絕使用

許多RA患者畏懼糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，且認(rèn)為服用后就形成依賴性，不能停用了，以及會得骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死，而拒絕使用，這種認(rèn)識是不對的。糖皮質(zhì)激素是把雙刃劍，如上所述，糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制的作用，能在應(yīng)用NSAIDs效果不佳且在傳統(tǒng)的DMARDs藥物發(fā)揮療效之前起到一個“橋梁”的作用，小劑量應(yīng)用，且在應(yīng)用過程中注意補充鈣劑及維生素D，既減少不良反應(yīng)的發(fā)生，又發(fā)揮了良好的效果。

免疫抑制劑不良反應(yīng)大，劑量越小、應(yīng)用時間越短越好

有些RA患者認(rèn)為免疫抑制劑有很大的不良反應(yīng)，能傷肝傷腎，應(yīng)用劑量越小時間越短越好，這種認(rèn)識非常普遍。大部分免疫抑制劑的起效時間比較長，一般都得1、2個月左右，臨床癥狀明顯改善需要1-6個月，很多患者只用了1、2個月就認(rèn)為沒有療效而停用，或者應(yīng)用時間尚可，癥狀控制后就自行減量或者停用，結(jié)果前功盡棄。因此，需要在專科醫(yī)師的指導(dǎo)下才能減量或者停用。

選購中成藥治療RA既安全又有效

臨床上很多患者認(rèn)為中成藥安全無毒，且治療效果好。于是一些江湖游醫(yī)就利用患者這種心理，以所謂祖?zhèn)髅胤?、偏方來迷惑患者，更有甚者在藥物中加入大量的激素，給患者帶來很多的不良反應(yīng)，結(jié)果是花了冤枉錢，還耽誤了疾病的治療。實際上，迄今為止，尚沒有任何一種中成藥被公認(rèn)能夠有效控制RA的病情。因此，只能把中成藥作為輔助治療措施，而不能單純依靠中藥。

總結(jié)

在臨床中，醫(yī)師要注意開展對RA患者的健康教育，讓RA患者正確認(rèn)識自己的疾病，不要輕易上當(dāng)受騙，根據(jù)每個患者的不同特點制定治療方案，積極、規(guī)范地治療RA，從而使減少患者的致殘率，提高RA患者的生存質(zhì)量。（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕免疫科韓淑花）

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