關節(jié)反復紅腫，不是痛風，還會是啥？

　　1944年，Hench和Rosenberg首次提出了復發(fā)性風濕癥（PalindromicRheumatism,PR）這個概念，他們描述的34例患者表現(xiàn)出一系列相似的癥狀，如：復發(fā)性急性關節(jié)炎、關節(jié)周圍炎或關節(jié)旁炎，癥狀可持續(xù)幾小時、甚至幾天，發(fā)作后不遺留關節(jié)功能影響等，滑膜病理一般表現(xiàn)為普通的滑膜炎癥。國內(nèi)又稱回紋型風濕病、復發(fā)性風濕綜合征等。

　　一、流行病學

　　本病發(fā)病平均年齡是45歲，從20歲到80歲都可能發(fā)病，偶可見于兒童起病，并有家族聚集傾向。最近的研究顯示其患病率大約是類風濕關節(jié)炎的1/20到1/8，兩性的發(fā)病率大致相同，女性與男性之比在1.7:1到0.55:1之間。

　　二、病因

　　部分患者的發(fā)作可由環(huán)境溫度降低、分娩、過度活動、部分刺激性食物等因素誘發(fā)。在部分進展到類風濕關節(jié)炎的復發(fā)性風濕病患者HLA-DR4是過表達的，但總體上，復發(fā)性風濕病和HLA-DR4相關性不強。近年發(fā)現(xiàn)HLA-DR10401、0404、0803以及IL-4啟動子590在復發(fā)性風濕病中表達率較高。

　　三、病理改變

　　本病的病理研究很少。Hench和Rosenberg得到的發(fā)作期復發(fā)性風濕病的病理示：關節(jié)周圍水腫和關節(jié)囊增厚，其中大量多形核粒細胞浸潤，無嗜酸粒細胞。發(fā)作間期，關節(jié)組織和跟腱腱鞘的大體外觀和病理檢查都沒有發(fā)現(xiàn)明顯的炎癥，也沒有肉芽腫形成和軟骨破壞的表現(xiàn)。Shumacher對2例復發(fā)性風濕病患者進行了全面的病理學檢查，包括電鏡檢查，這些標本僅表現(xiàn)出輕微的表層反應和襯里細胞增生（1到3層），其中，中性粒細胞的數(shù)量比類風濕關節(jié)炎的慢性滑膜炎中所見到的要多，血管周圍還可見到少量的淋巴細胞浸潤，但漿細胞較少見，小血管中可以見到纖維蛋白和細胞性血栓，同時還可見到血管充血和管周纖維。這些病理改變和其它關節(jié)炎，如痛風、賴特綜合征或早期類風濕關節(jié)炎等疾病相比，并沒有什么明顯區(qū)別。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　復發(fā)性風濕病最為常見的表現(xiàn)是單關節(jié)的發(fā)作性腫脹性疼痛，偶爾以2——3個關節(jié)同時開始，很少有4個以上關節(jié)同時受累。大多數(shù)患者的疼痛很嚴重，一些病例的疼痛程度與痛風或化膿性關節(jié)炎相仿，經(jīng)常導致受累關節(jié)不能活動，疼痛一般在幾小時內(nèi)發(fā)展到最高峰，然后逐漸減輕。關節(jié)局部皮膚可發(fā)紅，可致局部活動受限。全身幾乎任何一個關節(jié)都可以受累，掌指關節(jié)和近端指間關節(jié)、腕關節(jié)、膝關節(jié)依次為最容易受累的幾處關節(jié)，胸鎖關節(jié)、脊柱也可受累，表現(xiàn)為較局限部位的疼痛、活動受限，但髖關節(jié)很少受侵犯。關節(jié)積液的現(xiàn)象較為少見。

　　另一個常見表現(xiàn)是關節(jié)周圍炎或關節(jié)旁炎，這也是本病的一個特征。表現(xiàn)為關節(jié)邊緣的軟組織炎癥或關節(jié)旁與關節(jié)有較短距離的小片軟組織炎癥，紅腫區(qū)域的直徑一般有2cm或更大，常見的位置有指端墊部、前臂伸側(cè)或屈側(cè)、足跟或跟腱。疼痛嚴重時可影響附近的關節(jié)活動。指尖炎是關節(jié)周圍軟組織炎癥的一個特殊表現(xiàn)，表現(xiàn)為1——2個手指指尖的炎癥，整個指尖發(fā)紅或發(fā)紫，腫痛較為明顯，常伴有近端指間關節(jié)的腫痛。

　　發(fā)作可以發(fā)生在一天內(nèi)的任何時間，一般持續(xù)不會超過3天，有時僅僅2小時，而且一般都在接受非甾體抗炎藥物治療后很快好轉(zhuǎn)，不過也有少數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時間可以超過2周。不同病例間發(fā)作頻率的差異也較大，1年內(nèi)少則幾次，多則幾乎連續(xù)不斷，在關節(jié)及關節(jié)周圍游走，發(fā)作頻繁的患者更容易發(fā)展成類風濕關節(jié)炎。

　　大多數(shù)發(fā)作沒有明顯的誘發(fā)因素，少部分可由環(huán)境溫度降低、分娩、過度活動和部分刺激性食物等所誘發(fā)。僅少部分患者出現(xiàn)發(fā)熱或體重減輕等全身癥狀，這些患者更容易發(fā)展到類風濕關節(jié)炎。有些患者偶爾也可出現(xiàn)一些小的皮下結(jié)節(jié)，多出現(xiàn)于關節(jié)周圍的肌腱部位，尤其在手指，關節(jié)炎急性發(fā)作時更容易出現(xiàn)，一般存在不超過1周。

　　五、化驗和檢查

　　一部分患者會有一過性的貧血，但大多數(shù)患者白細胞和紅細胞的數(shù)量以及多項生化指標都是正常的。發(fā)作時或剛剛發(fā)作后血沉常常增快，但在發(fā)作間期很少增快，而那些后來發(fā)展到類風濕關節(jié)炎的患者血沉常常會增快。

　　復發(fā)性風濕病患者RF陽性率在30——60％，RF陽性的患者發(fā)作較為嚴重，發(fā)展至類風濕關節(jié)炎的可能性更大。一項研究顯示：抗環(huán)瓜氨酸多肽（抗-CCP）抗體在復發(fā)性風濕病的陽性率是56.3％，與作為其對照的早期類風濕關節(jié)炎組相似；兩組之間抗-CCP抗體滴度亦相似；抗-CCP抗體陽性的復發(fā)性風濕病患者和陰性的復發(fā)性風濕病患者臨床表現(xiàn)沒有明顯差異，但抗-CCP抗體陽性患者發(fā)展到類風濕關節(jié)炎的幾率更高一些；角蛋白抗體在復發(fā)性風濕病組的陽性率是36.4％，在早期類風濕關節(jié)炎組是61.7％。復發(fā)性風濕病患者中抗核抗體一般都呈陰性。筆者對國內(nèi)63例復發(fā)性風濕病患者的分析顯示HLA-B27陽性率為15.4％。

　　關于復發(fā)性風濕病滑液分析研究的報道較少，所報道的滑液白細胞的數(shù)量多少不等，在150/mm3到12700/mm3之間，滑液中的細胞分類和疾病的嚴重程度無明顯相關性。

　　放射學檢查大多正常，這和Hench和Rosenberg最初所描述的一樣，因此Pasero和Barbieri也把“無放射學改變”這一點列入了他們所提出的6條診斷標準之中。這里，需要提到的是，那些已經(jīng)發(fā)展到慢性關節(jié)炎患者的放射學侵蝕性改變和經(jīng)典的類風濕關節(jié)炎不存在差別。

　　六、診斷標準

　　1987年HannonenP提出了以下診斷標準。需完全滿足以下幾點：發(fā)作性的單關節(jié)炎或多關節(jié)炎或關節(jié)附近軟組織炎癥反復發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時間可達幾小時到1周；醫(yī)生至少親自觀察到1次發(fā)作；不同的發(fā)作過程中至少有3個部位累及；排除其它類型關節(jié)炎疾病。而另外2位學者Guerne和Gonzalez-lopez所提出的標準和上述標準大體相同，主要不同點在于他們認為第（1）條中的病史應該分別達到6個月或2年的時間。

　　七、鑒別診斷

　　臨床上，因為本病發(fā)病率不高，很多醫(yī)生對此病接觸較少，經(jīng)常看到把復發(fā)性風濕病誤診為其它風濕疾病的情況，最為最常見的是痛風，其次是類風濕關節(jié)炎和脊柱關節(jié)炎。因此本病的鑒別診斷非常重要，和上述幾種疾病的具體鑒別如下：

　　1．痛風性關節(jié)炎：第一，絕經(jīng)期前女性除非伴有腎功能不全不會患痛風，因此年輕女性患痛風的可能性較低，而復發(fā)性風濕病則不然；第二，復發(fā)性風濕癥多累及上肢關節(jié)，而痛風多發(fā)于下肢關節(jié)，尤其是足部關節(jié)；第三，復發(fā)性風濕癥發(fā)作的持續(xù)時間多為1——3天，短于痛風的7——14天左右的持續(xù)時間；第四，復發(fā)性風濕病應用非甾體抗炎藥后疼痛一般很快緩解，而痛風則緩解沒那么明顯，完全緩解需要一段時間；第五，復發(fā)性風濕癥發(fā)作和血尿酸升高無關，關節(jié)積液中檢查不到尿酸鹽結(jié)晶，而痛風則相反；

　　2．類風濕關節(jié)炎：第一，復發(fā)性風濕癥的關節(jié)炎表現(xiàn)為發(fā)作性，而類風濕關節(jié)炎為持續(xù)性；第二，復發(fā)性風濕癥以單關節(jié)炎最常見，而類風濕關節(jié)炎多為多關節(jié)炎；第三，復發(fā)性風濕癥可出現(xiàn)頻繁的關節(jié)周圍炎發(fā)作，而類風濕關節(jié)炎無此表現(xiàn)；第四，復發(fā)性風濕癥無明顯全身癥狀；第五，復發(fā)性風濕癥在長時間發(fā)作后仍無骨關節(jié)破壞；第六，復發(fā)性風濕癥無女性發(fā)病優(yōu)勢。

　　3．脊柱關節(jié)炎：第一，復發(fā)性風濕癥的關節(jié)炎或脊柱疼痛為發(fā)作性，而脊柱關節(jié)病為持續(xù)性；第二，復發(fā)性風濕癥多累及上肢關節(jié)，而脊柱關節(jié)病的關節(jié)受累多發(fā)于下肢關節(jié)；第三，復發(fā)性風濕癥的關節(jié)周圍炎為發(fā)作性、游走性，可有指尖炎發(fā)作，而脊柱關節(jié)病的肌腱端炎持續(xù)時間較長，一般無指尖炎；第四，復發(fā)性風濕癥的關節(jié)外表現(xiàn)很少，而脊柱關節(jié)病常有眼炎、銀屑病、尿道炎和腸炎等表現(xiàn)；第五，復發(fā)性風濕癥的HLA-B27陽性率低于脊柱關節(jié)病。

　　八、治療

　　在復發(fā)性風濕病發(fā)作時使用NSAIDs是很有必要的，大部分患者的臨床癥狀很快得到改善，但很少能夠使疾病長期緩解。

　　由于復發(fā)性風濕病和類風濕關節(jié)炎存在很多相似性，對于癥狀嚴重、發(fā)作頻繁的復發(fā)性風濕病患者，經(jīng)常需要使用病情改善抗風濕藥（DMARDs）治療。幾乎所有病情改善抗風濕藥都有相關報道對復發(fā)性風濕病有一定療效，包括甲氨蝶呤、氯喹、金制劑、青霉胺、來氟米特、柳氮磺吡啶等，還有報道稱氨苯砜、秋水仙堿和苯丁酸氮芥對復發(fā)性風濕病亦有效。然而，由于復發(fā)性風濕病的病情進展狀況各不相同，而且可有頻繁的自發(fā)緩解，另外缺乏明確的診斷標準和療效評價標準，這些都給藥物療效的評價造成困難，因此尚沒有對任何一種治療進行嚴格的對照研究。

　　一些研究顯示似乎氯喹（包括磷酸氯喹和硫酸羥氯喹）的療效要比其他藥物更好一些，其有效率可以達到80％，而且可以降低復發(fā)性風濕病發(fā)展至類風濕關節(jié)炎的風險。

　　九、預后

　　綜合了9項隨訪研究中的653例患者資料表明，48％的患者持續(xù)表現(xiàn)為復發(fā)性風濕病的狀態(tài)而沒有變化，33％最終會發(fā)展成慢性關節(jié)炎（多數(shù)是類風濕關節(jié)炎），4％會發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫或其他結(jié)締組織病，15％可以長期緩解或治愈。類風濕因子陽性、發(fā)作時幾個關節(jié)同時受累、腕及近端指間關節(jié)受累以及性別為女性是容易進展至類風濕關節(jié)炎的幾個因素。

　　筆者基于大量患者的診治經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)該病經(jīng)過非甾體抗炎藥或病情改善抗風濕藥治療后，絕大多數(shù)可以控制住病情的發(fā)作和進展，但有些患者長時間停藥后可能病情復發(fā)。