關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫，不是痛風(fēng)，還會(huì)是啥？

　　1944年，Hench和Rosenberg首次提出了復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥（PalindromicRheumatism,PR）這個(gè)概念，他們描述的34例患者表現(xiàn)出一系列相似的癥狀，如：復(fù)發(fā)性急性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周圍炎或關(guān)節(jié)旁炎，癥狀可持續(xù)幾小時(shí)、甚至幾天，發(fā)作后不遺留關(guān)節(jié)功能影響等，滑膜病理一般表現(xiàn)為普通的滑膜炎癥。國(guó)內(nèi)又稱回紋型風(fēng)濕病、復(fù)發(fā)性風(fēng)濕綜合征等。

　　一、流行病學(xué)

　　本病發(fā)病平均年齡是45歲，從20歲到80歲都可能發(fā)病，偶可見(jiàn)于兒童起病，并有家族聚集傾向。最近的研究顯示其患病率大約是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的1/20到1/8，兩性的發(fā)病率大致相同，女性與男性之比在1.7:1到0.55:1之間。

　　二、病因

　　部分患者的發(fā)作可由環(huán)境溫度降低、分娩、過(guò)度活動(dòng)、部分刺激性食物等因素誘發(fā)。在部分進(jìn)展到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病患者HLA-DR4是過(guò)表達(dá)的，但總體上，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病和HLA-DR4相關(guān)性不強(qiáng)。近年發(fā)現(xiàn)HLA-DR10401、0404、0803以及IL-4啟動(dòng)子590在復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病中表達(dá)率較高。

　　三、病理改變

　　本病的病理研究很少。Hench和Rosenberg得到的發(fā)作期復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病的病理示：關(guān)節(jié)周圍水腫和關(guān)節(jié)囊增厚，其中大量多形核粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)嗜酸粒細(xì)胞。發(fā)作間期，關(guān)節(jié)組織和跟腱腱鞘的大體外觀和病理檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的炎癥，也沒(méi)有肉芽腫形成和軟骨破壞的表現(xiàn)。Shumacher對(duì)2例復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病患者進(jìn)行了全面的病理學(xué)檢查，包括電鏡檢查，這些標(biāo)本僅表現(xiàn)出輕微的表層反應(yīng)和襯里細(xì)胞增生（1到3層），其中，中性粒細(xì)胞的數(shù)量比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢性滑膜炎中所見(jiàn)到的要多，血管周圍還可見(jiàn)到少量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但漿細(xì)胞較少見(jiàn)，小血管中可以見(jiàn)到纖維蛋白和細(xì)胞性血栓，同時(shí)還可見(jiàn)到血管充血和管周纖維。這些病理改變和其它關(guān)節(jié)炎，如痛風(fēng)、賴特綜合征或早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病相比，并沒(méi)有什么明顯區(qū)別。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病最為常見(jiàn)的表現(xiàn)是單關(guān)節(jié)的發(fā)作性腫脹性疼痛，偶爾以2——3個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)開(kāi)始，很少有4個(gè)以上關(guān)節(jié)同時(shí)受累。大多數(shù)患者的疼痛很嚴(yán)重，一些病例的疼痛程度與痛風(fēng)或化膿性關(guān)節(jié)炎相仿，經(jīng)常導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，疼痛一般在幾小時(shí)內(nèi)發(fā)展到最高峰，然后逐漸減輕。關(guān)節(jié)局部皮膚可發(fā)紅，可致局部活動(dòng)受限。全身幾乎任何一個(gè)關(guān)節(jié)都可以受累，掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)依次為最容易受累的幾處關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)、脊柱也可受累，表現(xiàn)為較局限部位的疼痛、活動(dòng)受限，但髖關(guān)節(jié)很少受侵犯。關(guān)節(jié)積液的現(xiàn)象較為少見(jiàn)。

　　另一個(gè)常見(jiàn)表現(xiàn)是關(guān)節(jié)周圍炎或關(guān)節(jié)旁炎，這也是本病的一個(gè)特征。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣的軟組織炎癥或關(guān)節(jié)旁與關(guān)節(jié)有較短距離的小片軟組織炎癥，紅腫區(qū)域的直徑一般有2cm或更大，常見(jiàn)的位置有指端墊部、前臂伸側(cè)或屈側(cè)、足跟或跟腱。疼痛嚴(yán)重時(shí)可影響附近的關(guān)節(jié)活動(dòng)。指尖炎是關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥的一個(gè)特殊表現(xiàn)，表現(xiàn)為1——2個(gè)手指指尖的炎癥，整個(gè)指尖發(fā)紅或發(fā)紫，腫痛較為明顯，常伴有近端指間關(guān)節(jié)的腫痛。

　　發(fā)作可以發(fā)生在一天內(nèi)的任何時(shí)間，一般持續(xù)不會(huì)超過(guò)3天，有時(shí)僅僅2小時(shí)，而且一般都在接受非甾體抗炎藥物治療后很快好轉(zhuǎn)，不過(guò)也有少數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間可以超過(guò)2周。不同病例間發(fā)作頻率的差異也較大，1年內(nèi)少則幾次，多則幾乎連續(xù)不斷，在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍游走，發(fā)作頻繁的患者更容易發(fā)展成類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　大多數(shù)發(fā)作沒(méi)有明顯的誘發(fā)因素，少部分可由環(huán)境溫度降低、分娩、過(guò)度活動(dòng)和部分刺激性食物等所誘發(fā)。僅少部分患者出現(xiàn)發(fā)熱或體重減輕等全身癥狀，這些患者更容易發(fā)展到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。有些患者偶爾也可出現(xiàn)一些小的皮下結(jié)節(jié)，多出現(xiàn)于關(guān)節(jié)周圍的肌腱部位，尤其在手指，關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)更容易出現(xiàn)，一般存在不超過(guò)1周。

　　五、化驗(yàn)和檢查

　　一部分患者會(huì)有一過(guò)性的貧血，但大多數(shù)患者白細(xì)胞和紅細(xì)胞的數(shù)量以及多項(xiàng)生化指標(biāo)都是正常的。發(fā)作時(shí)或剛剛發(fā)作后血沉常常增快，但在發(fā)作間期很少增快，而那些后來(lái)發(fā)展到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者血沉常常會(huì)增快。

　　復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病患者RF陽(yáng)性率在30——60％，RF陽(yáng)性的患者發(fā)作較為嚴(yán)重，發(fā)展至類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能性更大。一項(xiàng)研究顯示：抗環(huán)瓜氨酸多肽（抗-CCP）抗體在復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病的陽(yáng)性率是56.3％，與作為其對(duì)照的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組相似；兩組之間抗-CCP抗體滴度亦相似；抗-CCP抗體陽(yáng)性的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病患者和陰性的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病患者臨床表現(xiàn)沒(méi)有明顯差異，但抗-CCP抗體陽(yáng)性患者發(fā)展到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的幾率更高一些；角蛋白抗體在復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病組的陽(yáng)性率是36.4％，在早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組是61.7％。復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病患者中抗核抗體一般都呈陰性。筆者對(duì)國(guó)內(nèi)63例復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病患者的分析顯示HLA-B27陽(yáng)性率為15.4％。

　　關(guān)于復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病滑液分析研究的報(bào)道較少，所報(bào)道的滑液白細(xì)胞的數(shù)量多少不等，在150/mm3到12700/mm3之間，滑液中的細(xì)胞分類和疾病的嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性。

　　放射學(xué)檢查大多正常，這和Hench和Rosenberg最初所描述的一樣，因此Pasero和Barbieri也把“無(wú)放射學(xué)改變”這一點(diǎn)列入了他們所提出的6條診斷標(biāo)準(zhǔn)之中。這里，需要提到的是，那些已經(jīng)發(fā)展到慢性關(guān)節(jié)炎患者的放射學(xué)侵蝕性改變和經(jīng)典的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不存在差別。

　　六、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1987年HannonenP提出了以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。需完全滿足以下幾點(diǎn)：發(fā)作性的單關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)附近軟組織炎癥反復(fù)發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時(shí)間可達(dá)幾小時(shí)到1周；醫(yī)生至少親自觀察到1次發(fā)作；不同的發(fā)作過(guò)程中至少有3個(gè)部位累及；排除其它類型關(guān)節(jié)炎疾病。而另外2位學(xué)者Guerne和Gonzalez-lopez所提出的標(biāo)準(zhǔn)和上述標(biāo)準(zhǔn)大體相同，主要不同點(diǎn)在于他們認(rèn)為第（1）條中的病史應(yīng)該分別達(dá)到6個(gè)月或2年的時(shí)間。

　　七、鑒別診斷

　　臨床上，因?yàn)楸静“l(fā)病率不高，很多醫(yī)生對(duì)此病接觸較少，經(jīng)?？吹桨褟?fù)發(fā)性風(fēng)濕病誤診為其它風(fēng)濕疾病的情況，最為最常見(jiàn)的是痛風(fēng)，其次是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和脊柱關(guān)節(jié)炎。因此本病的鑒別診斷非常重要，和上述幾種疾病的具體鑒別如下：

　　1．痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：第一，絕經(jīng)期前女性除非伴有腎功能不全不會(huì)患痛風(fēng)，因此年輕女性患痛風(fēng)的可能性較低，而復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病則不然；第二，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥多累及上肢關(guān)節(jié)，而痛風(fēng)多發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，尤其是足部關(guān)節(jié)；第三，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥發(fā)作的持續(xù)時(shí)間多為1——3天，短于痛風(fēng)的7——14天左右的持續(xù)時(shí)間；第四，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病應(yīng)用非甾體抗炎藥后疼痛一般很快緩解，而痛風(fēng)則緩解沒(méi)那么明顯，完全緩解需要一段時(shí)間；第五，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥發(fā)作和血尿酸升高無(wú)關(guān)，關(guān)節(jié)積液中檢查不到尿酸鹽結(jié)晶，而痛風(fēng)則相反；

　　2．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：第一，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為發(fā)作性，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為持續(xù)性；第二，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥以單關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為多關(guān)節(jié)炎；第三，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥可出現(xiàn)頻繁的關(guān)節(jié)周圍炎發(fā)作，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎無(wú)此表現(xiàn)；第四，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥無(wú)明顯全身癥狀；第五，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥在長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作后仍無(wú)骨關(guān)節(jié)破壞；第六，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥無(wú)女性發(fā)病優(yōu)勢(shì)。

　　3．脊柱關(guān)節(jié)炎：第一，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的關(guān)節(jié)炎或脊柱疼痛為發(fā)作性，而脊柱關(guān)節(jié)病為持續(xù)性；第二，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥多累及上肢關(guān)節(jié)，而脊柱關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)受累多發(fā)于下肢關(guān)節(jié)；第三，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的關(guān)節(jié)周圍炎為發(fā)作性、游走性，可有指尖炎發(fā)作，而脊柱關(guān)節(jié)病的肌腱端炎持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般無(wú)指尖炎；第四，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)很少，而脊柱關(guān)節(jié)病常有眼炎、銀屑病、尿道炎和腸炎等表現(xiàn)；第五，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的HLA-B27陽(yáng)性率低于脊柱關(guān)節(jié)病。

　　八、治療

　　在復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病發(fā)作時(shí)使用NSAIDs是很有必要的，大部分患者的臨床癥狀很快得到改善，但很少能夠使疾病長(zhǎng)期緩解。

　　由于復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎存在很多相似性，對(duì)于癥狀嚴(yán)重、發(fā)作頻繁的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病患者，經(jīng)常需要使用病情改善抗風(fēng)濕藥（DMARDs）治療。幾乎所有病情改善抗風(fēng)濕藥都有相關(guān)報(bào)道對(duì)復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病有一定療效，包括甲氨蝶呤、氯喹、金制劑、青霉胺、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶等，還有報(bào)道稱氨苯砜、秋水仙堿和苯丁酸氮芥對(duì)復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病亦有效。然而，由于復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病的病情進(jìn)展?fàn)顩r各不相同，而且可有頻繁的自發(fā)緩解，另外缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這些都給藥物療效的評(píng)價(jià)造成困難，因此尚沒(méi)有對(duì)任何一種治療進(jìn)行嚴(yán)格的對(duì)照研究。

　　一些研究顯示似乎氯喹（包括磷酸氯喹和硫酸羥氯喹）的療效要比其他藥物更好一些，其有效率可以達(dá)到80％，而且可以降低復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病發(fā)展至類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。

　　九、預(yù)后

　　綜合了9項(xiàng)隨訪研究中的653例患者資料表明，48％的患者持續(xù)表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病的狀態(tài)而沒(méi)有變化，33％最終會(huì)發(fā)展成慢性關(guān)節(jié)炎（多數(shù)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），4％會(huì)發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫或其他結(jié)締組織病，15％可以長(zhǎng)期緩解或治愈。類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、發(fā)作時(shí)幾個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累、腕及近端指間關(guān)節(jié)受累以及性別為女性是容易進(jìn)展至類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的幾個(gè)因素。

　　筆者基于大量患者的診治經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該病經(jīng)過(guò)非甾體抗炎藥或病情改善抗風(fēng)濕藥治療后，絕大多數(shù)可以控制住病情的發(fā)作和進(jìn)展，但有些患者長(zhǎng)時(shí)間停藥后可能病情復(fù)發(fā)。