一文讀懂：股骨頭壞死的深度解析

　　股骨頭壞死，又稱股骨頭缺血性壞死，為常見的骨關(guān)節(jié)病之一。大多因風濕病、血液病、潛水病、燒傷等疾患引起，先破壞鄰近關(guān)節(jié)面組織的血液供應，進而造成壞死。

　　其主要癥狀，從間斷性疼痛逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛，再由疼痛引發(fā)肌肉痙攣、關(guān)節(jié)活動受到限制，最后造成嚴重致殘而跛行。激素藥亦會導致本病的發(fā)生。

　　一、疾病病因

　　股骨頭壞死的病因多種多樣(約60多種)，比較復雜，難以全面系統(tǒng)地分類，這與發(fā)病機理不清有關(guān)。我們在長期的理論研究和臨床診治中歸納出了十多種常見的致病因素如下：

　?、賱?chuàng)傷導致股骨頭壞死

　　如外力撞擊引起股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)扭挫傷等。創(chuàng)傷是造成股骨頭壞死的主要因素。但創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死發(fā)生與否、范圍大小，主要取決于血管破壞程度和側(cè)支循環(huán)的代償能力。

　?、?a target="_blank" href="http://m.hbyuguan.com/yyzd/" name="InnerLinkKeyWord">藥物導致股骨頭壞死

　　如因氣管炎、哮喘、風濕、類風濕、頸肩腰腿痛、糖尿病、皮膚疾患等，而長期服用激素類藥物。由于大量或長期使用激素，導致了激素在機體內(nèi)的積蓄而發(fā)病，這是早期的一種說法。近期認為股骨頭壞死的發(fā)生與激素使用的種類、劑型、給藥途徑有直接關(guān)系，與激素的總量及時間并不成正比。但長期大量使用激素或日量過大，劑量增減突變也是發(fā)生股骨頭壞死的原因之一。

　?、劬凭碳е鹿晒穷^壞死

　　由于長期大量的飲酒而造成酒精在體內(nèi)的蓄積，導致血脂增高和肝功能的損害。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度減緩，使血液凝固性改變，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死。臨床表現(xiàn)為酒后加重、行走鴨子步、心衰、乏力、腹痛、惡心嘔吐等。

　?、茱L、寒、濕導致股骨頭壞死

　　臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、寒濕為甚、下蹲困難。

　?、莞文I虧虛導致股骨頭壞死

　　表現(xiàn)為全身消瘦、面黃、陽痿、早泄、多夢、遺精、乏力等。

　　⑥骨質(zhì)疏松導致骨壞死

　　臨床表現(xiàn)為下肢酸軟無力、困疼、不能負重、易骨折。

　?、弑馄襟y導致骨壞死

　　臨床表現(xiàn)為行走鴨子步、下肢短、肌肉萎縮，行50米左右疼痛逐漸加重，功能受限等。

　　⑧骨髓異常增生導致骨壞死

　　表現(xiàn)為患肢寒冷、酸痛、不能負重、易骨折、骨明顯萎縮等。

　?、峁墙Y(jié)核合并骨壞死

　　表現(xiàn)為結(jié)核試驗陽性，午后低燒、疼有定處、消瘦、盜汗、乏力等。

　?、馐中g(shù)后骨壞死

　　在臨床中骨移植、血管移植三年后、骨血供應不足而發(fā)生骨壞死。

　　此外，還有氣壓性、放射性、血液病性疾病。

　　在以上諸多因素中，以局部創(chuàng)傷、濫用激素藥、過量飲酒引起的股骨頭壞死多見。其共同的核心問題是各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙，而導致骨細胞缺血、變性、壞死。

　　那么外傷是如何導致股骨頭壞死的呢？

　　外傷導致股骨頭壞死的原因在于供應股骨頭的血管受損所致，如側(cè)方骨骺血管受損。這些血管受損后，股骨頭全部或部分失去血運，傷后血運阻斷8小時后即可造成缺血壞死。

　　由此可見，在有移位的股骨頸骨折中，骨壞死很早即可發(fā)生。股骨頭缺血壞死占股骨頸移位骨折的85%和無移位骨折的15%—25%。

　　有報告稱，在粗隆間骨折穿針后也有股骨頭缺血壞死發(fā)生，這是由于股骨頭穿針所致，因為在穿針過程中可能傷及外側(cè)骨骺血管（穿針由股骨頭側(cè)上方或后方進入股骨頭）。這個血管的損傷可造成股骨頭局部缺血壞死，最后在股骨頭上部負重部位發(fā)生塌陷。

　　另外，有時對髖部的直接打擊也會造成股骨頭缺血性壞死，急性髖關(guān)節(jié)脫位也可以造成股骨頭缺血性壞死。

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　　（一）創(chuàng)傷性

　　由于髖部外傷后，股骨頭或頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，或既沒有骨折，又沒有脫位的支血管損傷，均可造成股骨頭局部缺血，進一步發(fā)展為壞死。

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　?。ǘ┓莿?chuàng)傷性

　?。?）長期或大量應用糖皮質(zhì)激素占43%。

　　（2）酒精中毒。

　?。?）減壓病。潛水、飛行人員在高壓情況下，血液和組織中溶解的氮增加，環(huán)境壓力降低時，已溶解的超量氮需逐漸經(jīng)由肺部排出，若壓力降低過快，氮氣來不及排出，即在體內(nèi)游離出來，形成氣泡，產(chǎn)生氣體栓塞，氣體栓塞在血管，血流受阻，股骨頭局部血供變差，缺血壞死。

　　（4）其他。高血壓、糖尿病、動脈硬化、肥胖癥、痛風、放射治療、燒傷后，也可造成股骨頭壞死

　　二、疾病癥狀

　　股骨頭壞死的主要癥狀表現(xiàn)在以下五點：

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　　疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感。

　?、陉P(guān)節(jié)僵硬與活動受限

　　患髖關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。

　?、埘诵?/p>

　　為進行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。

　?、荏w征

　　局部深壓痛，內(nèi)收肌止點壓痛，4字試驗陽性，伽咖s征陽性，A11is征陽性試驗陽性。外展、外旋或內(nèi)旋活動受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。有時軸沖痛陽性。

　　⑤X線表現(xiàn)

　　骨紋理細小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。

　　股骨頭壞死最先出現(xiàn)的自覺癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)周圍、大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)或膝部。

　　早期疼痛開始為隱痛、鈍痛、間歇痛，活動多了疼痛加重，休息可以緩解或減輕。但也有呈持續(xù)性疼痛的，不管是勞累還是休息，甚至躺在床上也痛。而且，疼痛逐漸加重。此時在X線上雖然沒有明顯的形態(tài)異常改變，但是髖關(guān)節(jié)已有不同程度的功能受限。比如病人患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)受限，下蹲不到位等等。

　　到了晚期，股骨頭塌陷、碎裂、變形，有的可造成髖關(guān)節(jié)半脫位，此時的疼痛與髖關(guān)節(jié)活動、負重有直接關(guān)系?；顒訒r關(guān)節(jié)內(nèi)因骨性摩擦而疼痛，靜止時頭臼之間不發(fā)生摩擦，疼也就不明顯了。所以說，行走、活動疼痛加重，動則即痛，靜則痛止或減輕。

　　總之，早期是以疼痛為主，伴有功能受限；晚期以功能障礙為主，伴有疼痛。

　　三、疾病分期

　　骨壞死的發(fā)生，演變和結(jié)局，有其規(guī)律性病理過程，即壞死發(fā)生一死骨被吸收一新骨形成。X線表現(xiàn)不管壞死范圍大小，單發(fā)或多發(fā)，都是這一過程的縮影。股骨頭壞死的X線分期方法很多，但我們一般采用Arlet，F(xiàn)icat和Hageffard的5期分法：

　?、衿?前放射線期)

　　此期約有50％的患者可出現(xiàn)輕微髖痛，負重時加重。查體：髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋活動受限最早出現(xiàn)，強力內(nèi)旋時髖關(guān)節(jié)疼痛加重。X線顯示：可為陰性，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。

　　Ⅱ期(壞死形成，頭變扁前期)

　　臨床癥狀明顯，且較I期加重。X光片顯示：股骨頭廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區(qū)，關(guān)節(jié)間隙正常。

　　Ⅲ期(移行期)

　　臨床癥狀繼續(xù)加重。X光片顯示：股骨頭輕度變扁，塌陷在2mm以內(nèi)，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。

　?、羝?塌陷期)

　　臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。X光片顯示：股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄。

　?、跗?骨關(guān)節(jié)炎期)

　　臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動范圍嚴重受限。X光片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙融合或消失，髖關(guān)節(jié)半脫位。正確的診斷和分期，對決定治療方法和治療效果有密切的關(guān)系。早期治療可防止骨壞死的股骨頭塌陷。如果在X線上發(fā)現(xiàn)或懷疑有骨壞死，可繼續(xù)做磁共振(MRI)或CT掃描。但以上兩種檢查費用較高，故一般建議患者拍骨盆正位X線片即可，或加拍雙側(cè)髓部X線片，屈髖至90°外展位髖關(guān)節(jié)片。

　　四、疾病治療

　　目前治療股骨頭壞死有中西醫(yī)多種方法，各有利弊。目前，全球醫(yī)生共識：尚無逆轉(zhuǎn)大范圍股骨頭壞死的治療方法，以下列舉可行的治療方法，以供參考。

　　1、鉆孔減壓

　　有人將骨壞死稱之為骨內(nèi)高壓癥，于是便有了鉆孔減壓的療法，該療法目前是股骨頭塌陷前全球醫(yī)生最為普遍采用的方法，有效率大約80%左右。它主要適合于早期塌陷前的患者。

　　2、全髖關(guān)節(jié)置換

　　全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)被譽為20世紀最偉大的外科進展之一。該方法為塌陷后最有效的療法，其適應證范圍寬，效果好，已經(jīng)成為股骨頭壞死晚期治療的金標準。

　　1）年齡界限：以往考慮到材料的耐磨性，多用于50歲以上人群，但隨著材料的改進，如金屬對金屬、金屬對陶瓷、陶瓷對陶瓷摩擦界面的假體的出現(xiàn)，目前已經(jīng)沒有年齡限制，即使20歲都可以考慮關(guān)節(jié)置換手術(shù)（但必須是大的醫(yī)學中心，采用上述改進假體），目前已有使用40年的報道。

　　2）“年輕人不能做此手術(shù)”這是一個誤導，是以前的觀點，現(xiàn)在的金屬對金屬、金屬對陶瓷、陶瓷對陶瓷摩擦界面的假體一般都能使用20-30年以上，過了這個時間，大多數(shù)都還可以用。

　　3）并發(fā)癥：術(shù)后疼痛、活動受限、髖臼磨穿、假體斷裂、假體感染、脂肪栓塞、肺栓塞等。但其發(fā)生率在大的關(guān)節(jié)置換中心發(fā)生率不足0.5%，而在不正規(guī)小醫(yī)院卻可能高達10%以上，一旦發(fā)生，后果嚴重。所以，關(guān)鍵還是要在正規(guī)大醫(yī)院就診。

　　3、介入療法

　　是將藥物直接注入動脈血管，此方法也是一種間接療法，通過藥物對栓塞溶解，以達療效；但也有眾多弊端，已基本不用。

　　4、帶血管移植

　　將附近血管束在一起，植入壞死區(qū)，臨床都是只有術(shù)前造影，無術(shù)后考證；現(xiàn)在少有使用。

　　5、帶血管蒂骨瓣移植

　　將股方肌股瓣或旋髂內(nèi)動脈骨瓣，移植到骨壞死區(qū)，臨床驗證，效果尚可，但有很大局限性，且創(chuàng)傷大，使用的不多。

　　6.小針刀

　　對局部造成破壞和創(chuàng)口，可能引起感染等嚴重后果；目前多數(shù)醫(yī)生不推薦此方法。

　　五、需要注意的高危人群

　　(1)長期應用糖皮質(zhì)激素者：一種是由于患者病情不得已，需要長期大量服用糖皮質(zhì)激素，另一種是由于某些醫(yī)者或患者本人長期誤用激素治療。

　　(2)長期大量飲酒者：隨著社會的發(fā)展，人們的交往日益頻繁，長期大量的飲酒有時也在所難免，而嗜酒者則對酒情有獨鐘，喝起酒來沒有節(jié)制。

　　(3)有過髖部外傷史者：交通事業(yè)的飛速發(fā)展，交通工具有日新月異，交通事故的發(fā)生率也在逐年增加，生活、工作、運動中不慎而造成的股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位或無骨折脫位的髖部外傷均可造成供應股骨頭的血管受到損傷，為以后的股骨頭壞死埋下了很大的隱患。其中以股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死者最為多見，約占到該類骨折的30%。

　　(4)其他：潛水、飛行人員、肥胖癥、高血壓、糖尿病、動脈硬化、痛風、需接受放療者、燒傷后、血紅蛋白病等，也是容易發(fā)生股骨頭壞死的高危人群。

　　六、特別提示

　　股骨頭缺血性壞死病，屬骨傷科中的慢性疑難病癥。治療是需要有壞死骨吸收排泄和新骨再生的時間過程。

　　奉勸患者千萬不要抱著急切心情，盲目追求快速效應，很多臨床治療的快速效應是靠大劑量的止痛藥來完成的。然而骨壞死的治療最忌固醇類止痛藥物，因為它造成鈣化栓塞，掩蓋病情發(fā)展，給患者造成假象，在快速止疼的背后是骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的嚴重惡化，有快速效應的一個階段后，再拍片顯示骨質(zhì)內(nèi)部形成大面積囊變壞死。

　　許多患者抱著快治快好的心態(tài)，到處尋求收到快速效應的醫(yī)藥，其結(jié)果是治了好幾年，花了好幾萬，治到了拄著雙拐也不能走的程度，喪失了最佳治療條件，釀成終生悲哀!