做了這么多頸椎手術(shù)，你真的確定療效好嗎?

　　頸椎退行性疾病手術(shù)治療的目的包括去除脊髓或神經(jīng)根壓迫，重建頸椎序列及穩(wěn)定性。因此，長(zhǎng)期以來，脊柱疾患的療效評(píng)價(jià)一直針對(duì)上述治療目的采用不同的方法來實(shí)現(xiàn)。例如目前臨床上常用的基于影像學(xué)的頸椎生理曲度、活動(dòng)度、節(jié)段穩(wěn)定性、植骨融合、減壓效果等物理及解剖學(xué)參數(shù)，以及評(píng)價(jià)神經(jīng)功能的日本骨科協(xié)會(huì)JOA17分法等。以上這些評(píng)估資料長(zhǎng)時(shí)間被認(rèn)為是“硬資料”(harddata)，應(yīng)該客觀地反映了脊柱疾患的治療效果。但是，隨著對(duì)這些“硬資料”臨床實(shí)際價(jià)值研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)其與患者對(duì)治療結(jié)果主觀感受的相關(guān)性并不高。

　　這是為什么呢?

　　隨著脊柱疾患治療水平的不斷提高，無論何種術(shù)式，在去除致病因素方面都取得了令人滿意的效果。但是，在臨床實(shí)際工作當(dāng)中，有很多病人術(shù)后使用常用的生理、解剖學(xué)以及脊髓功能評(píng)價(jià)都得到非常理想的結(jié)果，如術(shù)后平片提示骨性壓迫解除徹底、曲度恢復(fù)正常，MRI顯示脊髓充分減壓，但是隨訪時(shí)患者仍然對(duì)術(shù)后的生活質(zhì)量不滿意，即癥狀緩解程度與患者治療后獲得的功能狀態(tài)不一致。

　　這到底是為什們呢?

　　癥狀是患者對(duì)“異常的軀體、情緒或認(rèn)知狀態(tài)”的主觀體驗(yàn);而功能狀態(tài)是指?jìng)€(gè)體能滿足基本日常生存需要，履行各種社會(huì)關(guān)系及家庭角色和義務(wù)，保持幸福和健康的心情與體魄等一系列日常生活的能力。其包括了以下兩方面內(nèi)容：功能能力(functionalcapacity)和功能表現(xiàn)(functionalperformance)。功能能力表示一個(gè)人在軀體、生理、社會(huì)和精神方面完成日?；顒?dòng)的最大能力;而功能表現(xiàn)是指人們?cè)谌粘Ｉ嬷袑?shí)際完成的活動(dòng)，可通過極限運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來檢測(cè)個(gè)體功能能力的大小，通過日常生活的自評(píng)來反映功能表現(xiàn)的好壞。

　　所以，現(xiàn)在越來越多的脊柱外科醫(yī)師意識(shí)到，患者治療脊柱疾患的目的不再僅僅是去除病痛和改善功能障礙，也要求心理上的舒適和健全，能夠更好地恢復(fù)健康生活的狀態(tài)和能力。因此，以生活質(zhì)量評(píng)估為代表的“患者主觀性評(píng)估”，在脊柱疾患療效評(píng)估體系中的位置越來越重要。

　　生存質(zhì)量評(píng)價(jià)來自于患者對(duì)治療后各種體驗(yàn)的主觀描述，受個(gè)體表達(dá)能力、心理因素、社會(huì)因素等多方面的影響,它的客觀性、重要性、有效性常常受到質(zhì)疑，相對(duì)于前文中的“硬資料”，被稱為“軟資料”(softdata)。隨著研究的不斷深入，“軟資料”評(píng)定脊柱疾患治療效果的可重復(fù)性、有效性或精確性,以及指標(biāo)內(nèi)容、評(píng)價(jià)方法與技術(shù)的實(shí)用性都作了很多與“硬資料”的對(duì)比研究，均得到了肯定的結(jié)論并已廣泛地在臨床中開始應(yīng)用。

　　新時(shí)代我們需要什么樣的療效評(píng)價(jià)手段?

　　隨著健康觀的變化，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使人們治療脊柱疾患的目的不再僅僅是去除病痛，而是要能夠完全恢復(fù)健康生活的狀態(tài)和能力。正是在這種觀念下，在手術(shù)治療領(lǐng)域產(chǎn)生很多新方法或者對(duì)原有的手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)，如非融合技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)、還有為減少術(shù)后軸性癥狀而對(duì)傳統(tǒng)頸后路手術(shù)術(shù)式的改進(jìn)等等。

　　這種突出以患者為治療過程的核心、更加全面地評(píng)價(jià)術(shù)后患者的生活狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)能力的觀點(diǎn)，既是這些新技術(shù)、新方法應(yīng)用或研究的出發(fā)點(diǎn)，也應(yīng)作為衡量其結(jié)果的歸宿。

　　遺憾的是，我國(guó)在新技術(shù)、新方法的療效評(píng)價(jià)領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)較之國(guó)際上仍較為滯后。

　　筆者對(duì)比分析了國(guó)內(nèi)和國(guó)際學(xué)術(shù)界關(guān)于頸椎病非融合手術(shù)治療結(jié)果評(píng)價(jià)方法選擇上的異同：檢索國(guó)內(nèi)外脊柱外科領(lǐng)域具有重要影響力的專業(yè)期刊(國(guó)內(nèi)為：《中國(guó)脊柱脊髓雜志》、《中華骨科雜志》、《中華外科雜志》、《脊柱外科雜志》、《頸腰痛雜志》、《臨床骨科雜志》;國(guó)外為：《Spine》、《Euro-Spine》、《Neurosurgery》、《JournalofBoneandJointSurgery》)2003年至2007年6月關(guān)于“頸椎人工椎間盤置換”的相關(guān)文獻(xiàn)。

　　結(jié)果顯示，9篇國(guó)內(nèi)非融合技術(shù)的研究沒有1篇采用了反映患者主觀感受的評(píng)價(jià)方法，仍然以神經(jīng)功能和頸椎生理功能評(píng)價(jià)為主(圖1);而國(guó)外18篇研究則選擇了包括癥狀、神經(jīng)功能、頸椎生理功能及患者健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)在內(nèi)的綜合評(píng)價(jià)體系(圖2)。

　　由此可見，我國(guó)在全面評(píng)價(jià)脊柱疾患療效的觀念方面與國(guó)外仍有較大的差距，而包括生存質(zhì)量評(píng)價(jià)在內(nèi)的綜合評(píng)價(jià)體系應(yīng)是我國(guó)脊柱疾患治療效果評(píng)價(jià)的發(fā)展方向。

　　你了解你的頸椎病患者術(shù)前有什么程度的功能障礙么?

　　筆者對(duì)主、客觀評(píng)價(jià)在中國(guó)脊髓型頸椎病患者手術(shù)治療上應(yīng)用進(jìn)行了系列研究。分析了142例接受手術(shù)治療的脊髓型脊髓型頸椎病患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、1年和2年以上隨訪時(shí)的主客觀功能評(píng)價(jià)。

　　客觀評(píng)價(jià)為體現(xiàn)患者神經(jīng)功能的改良JOA評(píng)分(mJOA)，分為上肢、下肢、軀干感覺，上肢、下肢運(yùn)動(dòng)和括約肌功能五個(gè)部分;主觀評(píng)價(jià)為生活質(zhì)量SF-36量表，共有8個(gè)維度。

　　術(shù)前在mJOA的評(píng)測(cè)中，上肢感覺、下肢運(yùn)動(dòng)、下肢感覺和手指運(yùn)動(dòng)的發(fā)生功能障礙的比率最高(表1)，這與MasaakiMachino在2012年于Spine雜志上的報(bào)道相結(jié)果基本一致。在SF-36的各個(gè)維度上，患者均較正常人群有著不同程度的下降，其中尤以生理職能(RP)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)三個(gè)維度更為突出?？梢娂顾栊皖i椎病患者術(shù)前不僅存在神經(jīng)功能障礙，心理、社會(huì)功能也有不同程度的影響。

　　你知道頸椎病患者術(shù)后恢復(fù)的規(guī)律么?

　　術(shù)后mJOA各項(xiàng)評(píng)分均有不同程度的改善，除外膀胱功能一項(xiàng)，其余各項(xiàng)具有顯著改善，mJOA分?jǐn)?shù)在術(shù)后16.4個(gè)月達(dá)到峰值。當(dāng)以感覺、運(yùn)動(dòng)和膀胱功能分類進(jìn)行二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后三個(gè)月、術(shù)后一年，以及末次隨訪時(shí)康復(fù)均以感覺為主。另外感覺達(dá)到最大值的時(shí)間為11.6個(gè)月，而運(yùn)動(dòng)功能達(dá)到最大值的時(shí)間為17.6個(gè)月，從中我們可以總結(jié)出中國(guó)脊髓型頸椎病患者術(shù)后感覺功能恢復(fù)較運(yùn)用功能更早并以感覺功能恢復(fù)為主。

　　SF-36術(shù)后隨訪結(jié)果顯示：術(shù)后三個(gè)月時(shí)，患者的主觀評(píng)價(jià)改善與神經(jīng)功能的改善并不同步，原因可能為術(shù)后三個(gè)月時(shí)，患者雖然神經(jīng)功能有所改善，感覺和運(yùn)動(dòng)功能較前有所患者，但是由于術(shù)后傷口疼痛，術(shù)后傷口對(duì)于活動(dòng)的限制等原因造成患者的四個(gè)心理維度評(píng)分均較術(shù)前無緩解，隨著傷口的愈合，患者參與社會(huì)活動(dòng)的能力和強(qiáng)度的增加，患者在中長(zhǎng)期隨訪中生理功能、生理職能、社會(huì)功能和情感職能四項(xiàng)均較術(shù)前有顯著改善，而這四個(gè)方面的改善也許正是患者在術(shù)前所期待的。

　　此外，我們還分析了主、客觀評(píng)價(jià)間的相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)術(shù)后三個(gè)月時(shí)，客觀評(píng)價(jià)的改善主要與主觀評(píng)價(jià)SF-36量表中軀體功能維度的相關(guān)性高，患者對(duì)于自己生理功能，如上下樓梯，自己洗澡穿衣，完成正常工作等隨著神經(jīng)功能的改善而好轉(zhuǎn)。隨著恢復(fù)期的延長(zhǎng)，在術(shù)后一年時(shí)，與mJOA評(píng)分的改善相關(guān)的SF-36量表則兼具了軀體功能和心理功能的維度。在末次隨訪時(shí)，mJOA評(píng)分則與心理功能維度更加相關(guān)，說明神經(jīng)功能的改善在經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間后，最終會(huì)使患者的心理功能得以改善。

　　術(shù)后癥狀改善到什么程度才叫“有效”?

　　目前關(guān)于臨床療效和生活質(zhì)量療效問卷已逐漸取代發(fā)病率、死亡率等指標(biāo)，在臨床工作中得到越來越廣泛的應(yīng)用。原來關(guān)于患者術(shù)后療效的研究多采用術(shù)前與術(shù)后的對(duì)比，如配對(duì)T檢驗(yàn)，Mann-whitneyU檢驗(yàn)等方式來驗(yàn)證術(shù)前術(shù)后患者評(píng)分來區(qū)分手術(shù)是否有效，但是患者間存在差異，不能一概而論。各類量表可以評(píng)價(jià)患者的疼痛，功能障礙，和總體健康情況，但是各項(xiàng)評(píng)分的具體分值欠缺實(shí)際的臨床意義，難以真正的指導(dǎo)、或評(píng)價(jià)臨床工作。由于患者與患者間實(shí)際情況不盡相同，即使在相同的分?jǐn)?shù)下，患者自身的體驗(yàn)也不盡相同，難以通過具體分?jǐn)?shù)來判斷治療是否有效。

　　最小臨床有效值(MCID.minimumclinicallyimportantdifference)就是在這樣的背景下出現(xiàn)的一個(gè)新概念。MCID的概念已經(jīng)被應(yīng)用于確定各種疾病的臨床有效的評(píng)分閾值，MCID之前已經(jīng)被應(yīng)用于評(píng)價(jià)手術(shù)患者，但是關(guān)于頸椎手術(shù)療效的應(yīng)用還比較少見，所以我們研究了MCID應(yīng)用于CSM患者中手術(shù)后療效的價(jià)值。

　　筆者收集了113名脊髓型頸椎病患者術(shù)前及術(shù)后一年隨訪的mJOA評(píng)分及SF-36評(píng)分，計(jì)算mJOA分?jǐn)?shù)變化、mJOA改善率、PCS和MCS的SEM(standarderrorofmeasurement)，MDC(standarderrorofmeasurement)，MeanChange，并通過ROC(receiveroperatingcharacteristic)曲線分析，來量化患者的個(gè)人偏倚。

　　結(jié)果顯示，在本次關(guān)于CSM患者術(shù)后MCID的研究中，MCID的閾值確定很大程度上取決于方法的選擇，MDC方法是計(jì)算MCID最貼近臨床且最具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的方法，在該方法的計(jì)算下，PCS、MCS、mJOA變化值和mJOA改善率的MCID分別為5.16，3.43,2.08和31.37%，另外，在四個(gè)指標(biāo)中，mJOA改善率是最有效、敏感的指標(biāo)。