前交叉韌帶重建術后康復訓練

　　可致半月板及軟骨的損傷，最終引起骨性關節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。

　　前交叉韌帶斷裂超過6周即屬于陳舊性損傷，前交叉韌帶斷裂很少可愈合，韌帶通常已在關節(jié)液里溶解吸收了，所以ACL損傷之后需要進行外科手術重建前交叉韌帶才能恢復其功能。目前通常采用微創(chuàng)關節(jié)鏡下重建前交叉韌帶來恢復其功能。

　　有經(jīng)驗的醫(yī)生通過詳細的病史，準確的查體可以確診前交叉韌帶的斷裂，但膝關節(jié)核磁常用于可疑的韌帶損傷。

　　關節(jié)鏡不僅可以用來對關節(jié)內疾病的治療，也是一個很好的檢查確診工具。

　　通過術后微小及皮內縫合切口我們可以觀察到關節(jié)鏡下手術的微創(chuàng)及術后患者只有輕微的疼痛，疼痛的輕微對于術后的康復功能鍛煉非常重要。而除了手術成功與否之外，術后康復訓練水平的高低，也決定了前交叉韌帶損傷術后的功能恢復程度。

　　術后康復訓練流程

　　1.術后1-2周

　　術后1周內處于炎癥反應期，應以減輕關節(jié)疼痛、消除下肢腫脹、避免關節(jié)積液、減少肌肉萎縮為主要目標。術后患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關節(jié)下方應空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導下擺放于舒適體位，單純前交叉韌帶重建患者術后第二天即可下地負重行走(既患肢可以踩地)以滿足簡單的日常生活。合并軟骨損傷、半月板切除或縫合的患者的負重行走酌情延后(既患肢不可以踩地)。

　　術后1-2天可每2小時冰敷一次，每次15min，冰敷最好使用冰箱中凍好的冰塊，放到雙層塑料口袋中，再加上適量的水，做成冰水混合物。又服帖，同時效果好。每次冰敷時間不能超過20分鐘。伸膝練習：術后第二天開始。每天下午進行2次（手術側足跟墊在一個枕頭上，膝關節(jié)下方懸空，膝關節(jié)上方根據(jù)需要可以放置一個1-2kg的小沙袋），能一直保持每天練習伸直15-20分鐘，一直到術后半年。

　　麻醉消退后，開始活動足趾、踝關節(jié)，如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌，訓練完成后均應即刻進行加壓冷敷。注意嚴禁抬小腿動作，以防止影響重建韌帶的穩(wěn)定性，既術后兩周內避免40度——0度的暴力主動伸膝活動。如：踢球動作。

　　（1）踝泵：術后麻醉消退后立即開始。用力、緩慢、全范圍的踝關節(jié)跖屈、背伸活動，具體就是用最大力量向上勾腳尖5秒后再向下踩5秒，每天總量500——1000次。很重要。可促進血液循環(huán)，消除腫脹，防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

　　（2）股四頭肌等長練習：術后立即開始。用力收縮大腿前肌肉5秒后放松2秒，在不增加疼痛的前提下盡可能多做，>500次/日。

　?。?）腘繩肌等長練習：麻醉消退后開始。患腿放于枕頭上，用力下壓枕頭，使大腿后側肌肉繃緊及放松，持續(xù)5秒后放松2秒，>500次/日。

　?。?）直抬腿：膝關節(jié)伸直后抬離床面15度，持續(xù)到力竭。6周內每天幾次即可，6周后逐漸增加。

　　術后第4天開始屈膝練習。a.屈膝流程為：解除直具→屈曲致目標角度→維持10分鐘→佩戴直具→冰敷20分鐘。b.屈膝的方法有：90度內坐位捶腿，90-105度坐位頂墻，100度以上坐位抱腿、仰臥位捶腿。。雙手抱住膝上10cm處將大腿向上抬起，足跟貼著床面逐漸主動向后滑動，然后被動伸直，膝屈曲角度從15、30、45、60、75、90度，也可一次達到90度。每日遞增，每日2次，每次堅持1-2分鐘。合并半月板后角縫合的患者，2周內避免主動屈曲膝關節(jié)。

　　膝關節(jié)支具應鎖定在0度伸直位。拆線后可開始推髕骨，向上、下、內、外四個方向各推動1次，1次達到髕骨的活動范圍并維持lO秒鐘，每日1次，連續(xù)推3天即可，推完后即刻冷敷10分鐘。

　　2.術后2-4周

　　這一階段的康復訓練應以加強膝關節(jié)活動度，以及加強腿部肌肉力量為主，以便為下地行走等等日常生活的功能打好基礎。訓練內容包括踝泵、滑板、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、夾球、腘繩肌訓練等。

　　術后第2周應用生物反饋儀指導進行股四頭肌與腘繩肌的等長收縮練習，然后再獨立練習6組，每組10個，每個用最大力收縮10秒、休息10秒。連續(xù)5天后患者可脫離生物反饋儀自行練習，以后每周監(jiān)測1次肌力。

　　第3周開始進行直腿抬高訓練，在膝上10cm處加沙袋并逐漸增加沙袋重量進行漸進抗阻訓練，每天3組，每組10個，每個lO秒、休息2秒。

　　3周后膝屈曲活動角度繼續(xù)加大到95度，維持至術后4周達到100度。

　　逐漸調整支具由0°-30°范圍屈伸，并每3-5天加大角度，第4周調整支具至30度。

　　3.術后5-6周

　　屈膝角度可大達125度。開始進行膝關節(jié)穩(wěn)定性訓練，可訓練抬小腿動作，增加重建韌帶的應力，并適當進行步態(tài)訓練。

　　4.術后6-8周

　　康復訓練主要包括滑板、直腿抬高、夾球、腘繩肌訓練、抬小腿、功率車、步態(tài)訓練等。訓練患者帶支具完全負重行走。強化股四頭肌肌力和關節(jié)活動范圍訓練。關節(jié)屈曲可達135度，直具自由活動范圍可達90度。

　　5.術后9-12周

　　術后10周開始強化肌力（增加練習次數(shù)，但不加大負荷）。（注意：髕股關節(jié)有癥狀者，肌力練習改為支抬腿和屈曲小于20度的靜蹲，而不進行屈膝30度以上的靜蹲練習）。

　　靜蹲練習方法：兩腿分開，兩腳之間的距離比肩膀稍髖，身體保持直立位，不能向前傾，腳尖及膝關節(jié)正向前，不得內外八字，此時雙膝開始彎曲下蹲。雙膝彎曲角度根據(jù)患者身體情況和肌肉力量不同而不同。如果患者身體情況很好，大腿肌力好，下蹲角度可以達到屈膝90度；如果患者身體欠佳和大腿肌力弱，雙膝輕度屈膝即可。這時患者下蹲位置較高，患者較省力，隨著練習后肌力的增加增加屈膝的角度至無痛最大角度（不超過90度）2－5分/次，間隔5秒，5--10次連續(xù)/組，2－3組/天。10周時被動屈伸膝角度應達到基本與健側相同，12周主動屈膝正常。直具自由活動范圍可達120度。且無明顯疼痛?？祻陀柧毴砸栽黾蛹×头€(wěn)定性為主，繼續(xù)進行平衡和本體感覺訓練，可增加慢跑訓練、蹬踏練習和更多專項運動能力訓練，如有條件可進行各項功能測試，為下階段日常生活及正常運動提供客觀的依據(jù)。

　　6.術后12周一半年

　　術后12周主動屈膝正常。可以去除直具。術后半年內，患者重建的新韌帶還不夠堅固，腿部肌肉的力量通常也還沒有達到正常的水平，因此所有練習和運動都必須循序漸進，不得冒進。這一階段的主要康復目標在于進一步強化腿部肌力和關節(jié)穩(wěn)定性，同時逐漸恢復膝關節(jié)的運動功能，讓新建的前交叉韌帶能承受各種活動產(chǎn)生的應力，全面恢復患者日常生活。

　　這一階段可進行膝繞環(huán)練習、跳上跳下練習、側向跨跳練習、游泳（早期禁止蛙泳）、跳繩及慢跑等。后期提高最大力量，選用大負荷70％1RM（完成12次動作即感疲勞的負荷量），8-12次/組，2-4組連續(xù)練習，組間休息90秒，至疲勞為止。

　　必要時患者可佩戴護膝以進行保護，術后半年應可進行輕體力勞動，無骨性關節(jié)炎者9個月后可進行較重體力勞動或對抗性體育活動。

　　7.術后半年-1年

　　全面恢復運動或劇烈活動，強化肌力及跑跳中關節(jié)的穩(wěn)定性，逐漸恢復劇烈活動或專項訓練。

　　術后康復訓練方法

　　主動踝關節(jié)背伸

　　主動踝關節(jié)跖屈

　　股四頭肌等長練習

　　腘繩肌等長收縮功能練習

　　直抬腿練習

　　側抬腿練習

　　后抬腿練習

　　坐位抱腿

　　仰臥位抱腿練習

　　跪位屈膝