類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)進(jìn)行性炎性滑膜炎為特征的自身免疫病。最常累及近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘和足趾關(guān)節(jié)等，通常以關(guān)節(jié)腫痛為早期突出表現(xiàn)。關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療時(shí)機(jī)近年來(lái)討論較多...

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理改變特點(diǎn)是關(guān)節(jié)的慢性滑膜炎。以往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎因其不可逆轉(zhuǎn)的致殘性，成為許多患者的夢(mèng)魘。晚期關(guān)節(jié)逐漸變形，更是苦不堪言。

　　傳統(tǒng)的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的類風(fēng)濕分類標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)滯后，2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟推出的新的分類標(biāo)準(zhǔn)更適合早期類風(fēng)濕的診斷。近年來(lái)，類風(fēng)關(guān)的治療取得了很大進(jìn)展，早期應(yīng)用控制病情的抗風(fēng)濕藥物，尤其是生物制劑的使用，極大改善了預(yù)后，經(jīng)過(guò)有效治療，還發(fā)生關(guān)節(jié)畸形的患者已經(jīng)比較少見(jiàn)。早期診斷、早期治療、達(dá)標(biāo)治療和有效監(jiān)測(cè)藥物副作用是類風(fēng)濕治療的主要策略。

　　【捕捉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷依據(jù)】

　　出現(xiàn)類風(fēng)濕的病理學(xué)異常（慢性滑膜炎）前，人體往往經(jīng)歷了很長(zhǎng)時(shí)期的免疫學(xué)異常和進(jìn)展的時(shí)間。多年前，國(guó)外專家發(fā)現(xiàn)在類風(fēng)關(guān)出現(xiàn)癥狀的若干年前，病人的血清中已可檢測(cè)到抗瓜氨酸蛋白抗體，提示導(dǎo)致類風(fēng)濕的免疫學(xué)異常在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前的數(shù)年即已存在。類風(fēng)濕因子也可出現(xiàn)在臨床癥狀出現(xiàn)前。因持續(xù)性關(guān)節(jié)痛就診的患者，一般首先需判定是否屬炎癥性關(guān)節(jié)炎，如血沉、C反應(yīng)蛋白升高，應(yīng)懷疑炎癥關(guān)節(jié)炎的可能。即使使用2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟推出的新的分類標(biāo)準(zhǔn)，類風(fēng)濕起病初期往往也不能明確診斷，可能暫時(shí)被診斷為未分化關(guān)節(jié)炎。部分未分化關(guān)節(jié)炎可自行緩解，部分患者炎癥繼續(xù)加重，可進(jìn)展為類風(fēng)濕。醫(yī)生可通過(guò)患者可能已存在自身抗體，如前面提到的抗瓜氨酸蛋白抗體、類風(fēng)濕因子，以及使用關(guān)節(jié)超聲、磁共振等手段以期早期診斷此病。

　　臨床上，基層的類風(fēng)濕患者因漏診誤診，病情遷延至關(guān)節(jié)變形的，仍不時(shí)可見(jiàn)到。

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多沒(méi)有風(fēng)濕免疫專科，不乏有基層醫(yī)生對(duì)類風(fēng)關(guān)患者用“三素”抗生素、激素、維生素），以致病情被掩蓋，從而耽誤了患者治療。

　　【治療時(shí)機(jī)：該出手時(shí)就出手】

　　與其他疾病一樣，類風(fēng)濕早期治療成本低，恢復(fù)也好。近年來(lái)，提出了治療機(jī)會(huì)窗的概念，如在在剛起病的3－6個(gè)月內(nèi)的“窗口期”得到早期診斷和進(jìn)行有效的治療，可較快控制炎癥發(fā)展，治療效果最好，有可能實(shí)現(xiàn)停藥，病人無(wú)癥狀，病情也無(wú)進(jìn)展。并有治愈的希望。

　　類風(fēng)關(guān)的“機(jī)會(huì)窗”到底對(duì)應(yīng)哪一種狀態(tài)？一般認(rèn)為在癥狀出現(xiàn)的3個(gè)月內(nèi)，也有診為是在6個(gè)月以內(nèi)。但業(yè)內(nèi)對(duì)癥狀是指有關(guān)節(jié)痛就開(kāi)始算起，還是有關(guān)節(jié)腫和疼痛才開(kāi)始算起，意見(jiàn)尚無(wú)一致意見(jiàn)。

　　有至少一個(gè)關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎，如手腕、掌指、肘膝關(guān)節(jié)腫脹不消，癥狀持續(xù)6周；關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，晨僵時(shí)間≥30分鐘；血檢抗CCP抗體、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性的；滑膜炎排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)等其他疾病的，都提示了早期類風(fēng)關(guān)的可能。

　　【為什么早期類風(fēng)關(guān)治療好，而晚期不好？】

　　主要原因在于滑膜炎量變與質(zhì)變的過(guò)程，當(dāng)錯(cuò)過(guò)早期治療，滑膜炎繼續(xù)發(fā)展，累積到一定閾值，滑膜炎的滑膜細(xì)胞也發(fā)生了質(zhì)變的改變，此時(shí)的滑膜細(xì)胞具有一定的腫瘤細(xì)胞的習(xí)性，對(duì)骨質(zhì)造成的損害能力也增加了。此時(shí)治療效果也將變差。所以，早期類風(fēng)濕應(yīng)盡早治療。 一項(xiàng)研究隨訪時(shí)間7-8年，同一患者隊(duì)列在癥狀發(fā)作后的12周內(nèi)即接受抗風(fēng)濕治療的患者，約35%停藥緩解，而在1年后才開(kāi)始治療的患者停藥緩解的幾率還不到12%。此外，早期治療還可有效減少并發(fā)癥，如骨質(zhì)疏松、心腦血管受累的發(fā)生。

　　【早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療：

　　評(píng)估病情，循序漸進(jìn)，治要達(dá)標(biāo)】

　　近年來(lái)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的進(jìn)展，一方面得益于藥物的進(jìn)展，另一方面獲益于治療觀念的進(jìn)步。

　　目前類風(fēng)濕的病情評(píng)估已較成熟，經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)檢查和抽血檢查，病人完成醫(yī)生下發(fā)的病情評(píng)估表后，醫(yī)生對(duì)病人病情會(huì)有一個(gè)較好的評(píng)估。

　　此外，醫(yī)生根據(jù)病人是否存在預(yù)后不良因素進(jìn)行用藥選擇的考量。如存在抗環(huán)瓜氨酸抗體、高滴度的類風(fēng)濕因子、受累關(guān)節(jié)多、關(guān)節(jié)功能受損早且嚴(yán)重、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、是否有肝臟和肺臟受累表現(xiàn)等是影響醫(yī)生選擇藥物的因素。

　　俗話說(shuō)，用藥如用兵，有經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)濕科醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情和預(yù)后不良因素，病人對(duì)藥物是否適應(yīng)，有無(wú)副作用、病人經(jīng)濟(jì)狀態(tài)，選取個(gè)體化的治療方案，不斷調(diào)整用藥，最終目的是達(dá)到病情緩解或輕度病情活動(dòng)，病人與?？漆t(yī)生要溝通和合作，阻止殘疾的發(fā)生，使病人重新回歸社會(huì)，擔(dān)負(fù)社會(huì)和家庭應(yīng)用的角色。

　　對(duì)于前面所提到的還不能診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，而醫(yī)生認(rèn)為有發(fā)展成類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能極大的未分化關(guān)節(jié)炎病人該如何治療，目前尚缺乏治療指南，一般認(rèn)為需要隨訪，?？漆t(yī)生會(huì)根據(jù)病情選用合適的抗風(fēng)濕藥。目的在于能夠控制病情的進(jìn)展。