脊髓損傷常造成癱瘓和其他功能障礙，包括膀胱、腸道、呼吸、心血管和性功能障礙，以及社會、經(jīng)濟(jì)和心理方面的并發(fā)癥。

　　脊髓損傷患者不僅需要初期的醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)，同時也需要有利于輪椅移動的環(huán)境及合適的家庭護(hù)理、儀器、交通、工作及經(jīng)濟(jì)支持。因此，脊髓損傷的處理十分復(fù)雜，涉及到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、組織和政府服務(wù)部門。

　　來自澳大利亞悉尼大學(xué)的 Lisa A Harvey 受 Journal of physiotherapy 雜志邀請，對脊髓損傷患者物理治療康復(fù)的原則以及常用物理治療效果的證據(jù)進(jìn)行了綜述，該文發(fā)表在 2016 年 1 月的期刊上。內(nèi)容主要集中于三方面：無力、攣縮及運動控制障礙。

　　脊髓損傷的類型

　　根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會（AIS）神經(jīng)學(xué)分類的國際標(biāo)準(zhǔn)，脊髓損傷分為完全性和不完全性。完全性損傷定義為 AIS A，不完全損傷包括 AIS B，AIS C，AIS D 和 AIS E。該分類系統(tǒng) 1982 年制定，代替了原來使用的 Frankel 系統(tǒng)。完全及不完全損傷的區(qū)別在于 S4/5 節(jié)段的感覺及運動是否保留。

　　不管損傷水平以下感覺及運動功能如何，如果沒有肛門自主收縮（代表 S4/5 運動保留）和 / 或肛門感覺（代表 S4/5 感覺保留），則損傷為完全性。

　　各型不完全性損傷的評定取決于感覺及運動評估的細(xì)節(jié)。不同種類脊髓損傷的準(zhǔn)確定義十分復(fù)雜，仍有不確定性及爭議。

　　處理原則

　　急性脊髓損傷的醫(yī)療處理主要是將進(jìn)一步神經(jīng)損傷的可能性降到最低以及獲得最佳恢復(fù)。無論是治療保守還是手術(shù)治療，首先需穩(wěn)定脊柱。

　　該期物理治療的重點在于治療呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及預(yù)防長期臥床引起的繼發(fā)性骨骼肌肉問題。

　　患者臨床情況穩(wěn)定后即可開始康復(fù)?？祻?fù)以患者為中心，涉及一個團(tuán)隊?？祻?fù)的總體目標(biāo)是使患者獲得滿意的生活并回歸工作。康復(fù)期物理治療的重點在于完成與目標(biāo)相關(guān)的運動任務(wù)，如步行、推輪椅、轉(zhuǎn)移及使用上肢。

　　評定

　　脊髓損傷的評定十分重要，不僅與指定可實現(xiàn)目標(biāo)有關(guān)，還可識別關(guān)鍵問題。例如，物理治療師可以對患者從輪椅到床的轉(zhuǎn)移能力進(jìn)行主觀評定，從而識別潛在問題。

　　評定包括觀察和分析患者轉(zhuǎn)移時做出的嘗試，從而確定轉(zhuǎn)移過程中哪部分存在困難，列出潛在的問題。這種形式的評估可以指導(dǎo)治療。

　　評定也可以作為監(jiān)測進(jìn)步的客觀方法。為實現(xiàn)這一目的，必須進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和客觀的評定。物理治療師可以量化患者轉(zhuǎn)移時需要的幫助程度，計算轉(zhuǎn)移所需的時間，而不是僅僅觀察患者所做出的努力。

　　殘損的標(biāo)準(zhǔn)化評估與物理治療其他領(lǐng)域所采用的方法類似，但有些是脊髓損傷特定的。如神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)中脊髓損傷感覺的評估是特殊的，評估時使用關(guān)鍵點代替皮區(qū)。

　　為明確 C6 皮區(qū)是否完好，僅需測試拇指遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)皮膚的一個點。輕觸覺和針刺覺分開評定，0 分代表沒有感覺，1 分代表感覺改變，2 分代表感覺正常。56 個皮區(qū)的感覺均需與面部對比，因此檢查非常耗費時間。有研究報導(dǎo)輕觸覺比針刺覺更為可靠。

　　如果不進(jìn)行活動受限的評估以量化患者移動及完成指定運動任務(wù)的能力，僅進(jìn)行單純的殘損評估對物理治療師來說意義并不大。

　　活動受限也有多種標(biāo)準(zhǔn)化的評估。最常用的是脊髓損傷獨立量表（SCIM）以及脊髓損傷步行指數(shù)（WISCI）。SCIM 相當(dāng)于功能獨立量表（FIM），用于反映患者獨立生活及移動的能力，總分 100 分。內(nèi)容包括轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、進(jìn)食、呼吸及維護(hù)膀胱及腸道自控能力。

　　CIM 的自評版本可靠性佳且使用簡單。WISCI 總分 21 分，概括了患者在接受幫助或使用輔助具、矯形器后的步行能力。WISCI 還包含了 10 米步行測試。SCIM 和 WISCI 雖然在方法學(xué)上均存在一些問題，但仍在全球大多數(shù)脊髓損傷中心廣泛使用。

　　物理治療干預(yù)

　　評估的結(jié)果及目標(biāo)設(shè)定可用于指導(dǎo)治療。治療必須基于證據(jù)，但脊髓損傷人群缺乏高質(zhì)量及結(jié)論性的隨機(jī)對照研究，對物理治療是一個很大的挑戰(zhàn)。物理治療師需借助其他領(lǐng)域的經(jīng)驗作為指導(dǎo)。

　　除缺乏高質(zhì)量的直接證據(jù)外，物理治療師還面臨著治療范圍過于廣泛的問題。

　　例如，需治療疼痛及呼吸并發(fā)癥，使用電刺激治療壓瘡，制定體力訓(xùn)練方案，鼓勵患者進(jìn)行健康的生活方式，教授殘疾者運動，給患者提供各種不同類型的矯形器、夾板和輔助器，開出輪椅處方，提出預(yù)防肩痛及壓瘡的策略以及處方各種不同的電刺激干預(yù)等。

　　因此，治療脊髓損傷的物理治療師需具備各種不同的臨床技能。面臨的其他挑戰(zhàn)還包括對干細(xì)胞及機(jī)器人等新技術(shù)保持開放的心態(tài)。

　　在僅有低質(zhì)量證據(jù)支持的情況下，不建議推廣這些新技術(shù)，可能會造成精力、財力和資源的浪費以及患者的努力白費。

　　下文重點描述三個問題，即無力、攣縮及運動控制障礙：

　　1增加力量

　　無力是脊髓損傷最明顯的殘損，物理治療師常開出力量訓(xùn)練的處方。從神經(jīng)學(xué)角度來說，脊髓損傷患者的肌肉是完好的。沒有理由認(rèn)為他們在接受力量訓(xùn)練時與健康人存在不同。

　　例如，癱瘓者要訓(xùn)練上肢的力量以改善從地板轉(zhuǎn)移到輪椅的支撐能力，必須遵循和健康人力量訓(xùn)練時相同的原則。也就是需進(jìn)行漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，負(fù)荷逐漸增加。

　　該領(lǐng)域有很多針對健康者的臨床試驗可以提供相關(guān)支持證據(jù)。此外，有 2 項共納入 92 例脊髓損傷患者的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，針對非癱瘓肌肉的漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練不僅可以增加力量，還可以改善生活質(zhì)量。

　　但癱瘓肌肉是否存在類似情況則不得而知。一些縱向研究提出有力證據(jù)，認(rèn)為脊髓損傷后的癱瘓會隨時間好轉(zhuǎn)，力量和神經(jīng)學(xué)變化會伴隨功能變化。

　　臨床試驗和非隨機(jī)對照研究也得出類似結(jié)論。力量的增加可能與中樞因素（神經(jīng)適應(yīng)）和外周因素（肌肉肥大）有關(guān)。但無法明確力量改善有多少可歸因于物理治療而非自然恢復(fù)。

　　針對癱瘓肌肉的最佳力量訓(xùn)練方案是什么？漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練和限定阻力的重復(fù)訓(xùn)練哪一種更有助于改善力量？電刺激能否增加力量？上述問題均無明確答案。

　　4 項隨機(jī)對照研究分析了漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練和電刺激治療或兩者聯(lián)用的效果，結(jié)論并不一致。其中一項 8 周的有關(guān)股四頭肌力量訓(xùn)練的研究得出了陽性結(jié)果，而另三項研究則相反。

　　另有 8 項研究報導(dǎo)了某種低負(fù)荷重復(fù)訓(xùn)練在改善癱瘓側(cè)上下肢肌肉力量方面的效果，2 項與上肢有關(guān)，6 項與下肢有關(guān)。

　　治療措施包括機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練、懸吊減重步態(tài)訓(xùn)練，強化手練習(xí)及感覺刺激，以及各種治療的組合。所有的干預(yù)措施都涉及高重復(fù)訓(xùn)練，但不包括高負(fù)荷的漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練。

　　結(jié)果僅有 2 項研究提示治療有效。一項是比較機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練和平地步態(tài)訓(xùn)練，另一項是比較強化手訓(xùn)練與不訓(xùn)練。

　　綜上所述，部分癱瘓的肌肉進(jìn)行力量訓(xùn)練效果如何知之甚少。在缺乏明確指南的情況下，最合理的方法可能是將漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練和低負(fù)荷高重復(fù)的功能性任務(wù)練習(xí)相互交替，同時可加用電刺激治療。

　　雖然電刺激可減輕癱瘓肌肉萎縮，預(yù)防繼發(fā)性周圍神經(jīng)退化，改善神經(jīng)修復(fù)和促進(jìn)壓瘡愈合，但并無證據(jù)支持單獨進(jìn)行電刺激可增加主動力量。

　　2治療和預(yù)防攣縮

　　攣縮是脊髓損傷后常見問題。一項研究指出脊髓損傷后 1 年內(nèi)有 66% 的患者出現(xiàn)至少一個關(guān)節(jié)的顯著攣縮。另一項研究發(fā)現(xiàn) 70% 的四肢癱患者在開始康復(fù)治療后 1 年內(nèi)肩關(guān)節(jié)活動度喪失，有些甚至攣縮嚴(yán)重。

　　被動運動和牽伸廣泛用于治療和預(yù)防攣縮，但是否有效仍不清楚。有三項研究觀察了牽伸的效果，系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)兩組間關(guān)節(jié)活動度僅相差 2 度。該結(jié)論與一項涉及 25 個研究 812 例受試者（各種神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┑?meta 分析結(jié)論一致。另一項有關(guān)被動活動的研究也得出了類似結(jié)果。

　　因此，牽伸和被動運動治療效果有限，并無臨床意義。但這些研究時間為 4 周至 3 個月，均未提供超過 6 個月的牽伸或被動活動。

　　因此，長期的牽伸或被動活動的效果并不明確。而患者的牽伸和被動活動往往是持續(xù)終生的，每 6 個月 1 度的改善如果持續(xù) 20 年將變成 40 度。

　　雖然并不能以時間累積評估治療效果，但也不能忽視這種可能性。每天需進(jìn)行多長時間的牽伸，每個關(guān)節(jié)必須被動活動多少次也不清楚。

　　目前為止，并沒有遠(yuǎn)超出臨床治療強度的牽伸和被動活動的相關(guān)研究，我們只能寄希望于高強度長時間的牽伸和被動活動可以有效。

　　3改善運動任務(wù)的完成

　　很多物理治療的目的在于提高患者完成運動任務(wù)的能力，如步行、轉(zhuǎn)移、推輪椅和使用上肢。治療以運動學(xué)習(xí)的原理為基礎(chǔ)。

　　臨床試驗中很難得出這些運動策略對脊髓損傷患者有效的證據(jù)。我們必須依靠建立在類似患者和健康人群的研究基礎(chǔ)上的運動控制理論。

　　運動訓(xùn)練原理可用于訓(xùn)練步態(tài)，重復(fù)練習(xí)仍是關(guān)鍵。如果癱瘓患者的目標(biāo)是使用矯形器和輔助具步行，那么必須使用矯形器和輔助具進(jìn)行練習(xí)。

　　如果患者有神經(jīng)恢復(fù)的潛能，目標(biāo)是像正常人一樣步行，那么必須練習(xí)像正常人一樣步行。如何判斷患者是否存在神經(jīng)恢復(fù)可能？平板和機(jī)器人訓(xùn)練是否優(yōu)于平地訓(xùn)練？這些問題仍存在爭議。

　　目前關(guān)于平板和機(jī)器人訓(xùn)練優(yōu)于平地訓(xùn)練的證據(jù)來自于動物研究。非隨機(jī)試驗、個例報道和采用歷史對照的研究也認(rèn)為這些治療有效，尤其是針對不完全性損傷的患者。但這些結(jié)果無法在臨床試驗中重現(xiàn)。

　　6 項共包含 263 例患者的隨機(jī)對照研究，比較了平板訓(xùn)練和平地訓(xùn)練。綜合分析顯示兩組間步行速度的差異僅為 -0.01m/s。該結(jié)論與 2012 年的 cochrane 綜述結(jié)論一致。

　　卒中和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的類似研究也得出了相近的結(jié)論。提示步態(tài)訓(xùn)練時，如果患者可以進(jìn)行重復(fù)練習(xí)，使用儀器并不優(yōu)于平地訓(xùn)練。

　　即使不考慮步行訓(xùn)練所使用的方法，在判斷哪些患者需鼓勵步行及哪些患者具有神經(jīng)恢復(fù)潛力時仍存在疑惑。有人認(rèn)為哪怕最終能步行的機(jī)會很渺茫，也應(yīng)給所有患者提供步行訓(xùn)練的機(jī)會。即使無法恢復(fù)步行能力，這些治療可產(chǎn)生其他益處。

　　也有人認(rèn)為給每個患者均提供平板或機(jī)器人的步行訓(xùn)練耗費巨大，對于很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說經(jīng)濟(jì)上并不可行，也可能給無法恢復(fù)步行的患者造成錯覺，認(rèn)為有可能恢復(fù)步行能力。

　　展望

　　有關(guān)脊髓損傷后神經(jīng)重塑和神經(jīng)恢復(fù)的研究近期取得了新突破?；诨顒拥闹委熓切鲁霈F(xiàn)的物理治療方法，目前尚無確切定義。關(guān)鍵是每天進(jìn)行數(shù)小時特定內(nèi)容或特定任務(wù)的強化訓(xùn)練。同時還包括發(fā)育式序貫訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、平板或機(jī)器人步行訓(xùn)練以及電刺激。

　　目前已有一項研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷 AIS C 級和 D 級的患者在傷后 3 年進(jìn)行強化物理治療可以改善步態(tài)和力量。有人認(rèn)為該研究提供了一種新的治療方法，也有人認(rèn)為該研究中提供的方法與以往針對該損傷類型的患者采取的訓(xùn)練方法并無差別。

　　未來的十年，物理治療將繼續(xù)發(fā)展。外骨骼已面世，可使下肢癱瘓的患者實現(xiàn)平地步行，但目前還不足以替代輪椅。但隨著科技發(fā)展，情況可能有所改變。干細(xì)胞治療終有一天也會向脊髓損傷患者敞開大門。