目的

　　探討合并頸胸段后凸畸形強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折的手術(shù)方法。

　　方法

　　回顧性分析2007年1月至2014年8月行手術(shù)治療的合并頸胸段后凸畸形的強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折患者21例，男20例，女1例；年齡36~65歲，平均（48.6±7.5）歲。術(shù)前美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（American spinal injury association，ASIA）脊髓損傷分級(jí)：A級(jí)2例、B級(jí)6例、C級(jí)7例、D級(jí)5例、E級(jí)1例。接受頸后路切開(kāi)復(fù)位（減壓）固定融合術(shù)或后前入路聯(lián)合減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，療效評(píng)價(jià)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、ASIA分級(jí)、頸椎曲度及影像學(xué)情況。

　　結(jié)果

　　20例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間25~59個(gè)月，平均（39.4±8.76）個(gè)月；另1例因肺部感染及呼吸衰竭于術(shù)后第45天死亡。接受頸后路切開(kāi)復(fù)位固定融合術(shù)者7例，手術(shù)時(shí)間平均為（92.1±5.4）min、失血量平均為（96.1+23.7）ml；接受頸后路切開(kāi)復(fù)位減壓固定融合者9例，手術(shù)時(shí)間為（121.4±14.0）min、失血量為（250.0±38.9）ml；接受后前入路聯(lián)合減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)者5例，手術(shù)時(shí)間為（222.4±14.9）min、失血量為（354.3+46.7）ml。術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分平均為（2.76±0.46）分，較術(shù)前[（8.95±0.36）分]明顯降低；術(shù)后24個(gè)月平均為（1.77±0.39）分，較術(shù)后3個(gè)月明顯降低。術(shù)后脊髓神經(jīng)功能改善明顯，隨訪期間繼續(xù)恢復(fù)，術(shù)后24個(gè)月ASIA分級(jí)：A級(jí)0例、B級(jí)0例、C級(jí)3例、D級(jí)8例、E級(jí)9例。術(shù)后頸椎曲度由術(shù)前平均-13.4°±3.3°恢復(fù)至-7.1°±1.9°，術(shù)后24個(gè)月時(shí)無(wú)明顯丟失。20例患者植骨均融合，融合時(shí)間4~9個(gè)月，平均5.8個(gè)月。隨訪期間無(wú)內(nèi)植物松動(dòng)、移位及斷裂現(xiàn)象。

　　結(jié)論

　　頸后路切開(kāi)復(fù)位（減壓）固定融合術(shù)及后前入路聯(lián)合手術(shù)均可明顯緩解患者癥狀，有效恢復(fù)頸椎序列及明顯改善患者的神經(jīng)功能。

　　強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以骶髂關(guān)節(jié)和中軸骨慢性進(jìn)行性炎性損害為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，主要侵犯中軸骨，病變多自骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)始逐漸向上蔓延至脊柱，疾病后期多發(fā)展為脊柱僵直及后凸畸形，累及頸胸段者可出現(xiàn)頸胸段后凸畸形，導(dǎo)致患者視野受限、平視功能喪失，嚴(yán)重者出現(xiàn)張口困難、吞咽困難及"頜觸胸畸形"[1,2]。由于AS患者身體協(xié)調(diào)和平衡能力較差，脊柱骨折的發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報(bào)道AS患者骨折發(fā)生率每年約為1.3%，骨折的主要部位為下頸椎或頸胸段[3]。出現(xiàn)頸胸段后凸畸形的AS患者，由于平視功能不同程度的喪失以及后凸導(dǎo)致的局部應(yīng)力增加，發(fā)生頸椎骨折的概率會(huì)更高，但具體數(shù)據(jù)未見(jiàn)相關(guān)流行病學(xué)報(bào)告[4]。

　　AS患者發(fā)生的頸椎骨折多為貫穿脊柱三柱的不穩(wěn)定性骨折，易合并脊髓或神經(jīng)根損傷，治療頗為棘手。少數(shù)學(xué)者認(rèn)為AS患者頸椎骨折的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，總體死亡率較過(guò)去無(wú)明顯降低，建議對(duì)于輕微骨折或無(wú)明顯移位的頸椎骨折行保守治療[5]。但絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保守治療可增加脊髓損傷的概率，建議對(duì)AS頸椎骨折行積極的手術(shù)治療[6,7]。目前的主流手術(shù)方式為前路、后路和前后聯(lián)合入路手術(shù)[8]。對(duì)于合并頸胸段后凸畸形的AS頸椎骨折患者而言，由于下頜距離胸骨過(guò)近，導(dǎo)致頸椎制動(dòng)尤為困難，保守治療失敗率較高；另外，由于AS患者的頸胸段后凸畸形多為僵硬型，無(wú)疑會(huì)進(jìn)一步增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與難度。因此，我們?cè)谥委煷祟愄厥夤钦蹠r(shí)需要考慮更多的因素：如術(shù)區(qū)能否得到良好顯露？?jī)?nèi)固定的力學(xué)效應(yīng)如何？重建正常的脊柱序列是否需要矯形手術(shù)？

　　有關(guān)AS患者頸椎骨折治療方法的選擇，國(guó)內(nèi)外已有相當(dāng)多的文獻(xiàn)報(bào)道[9,10]。但對(duì)于合并頸胸段后凸畸形的AS患者而言，由于涉及到前方入路顯露困難及部分病例需要矯形的問(wèn)題，目前尚未見(jiàn)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。為更好地闡述此特殊類型頸椎骨折的手術(shù)方法，本研究回顧性分析21例合并頸胸段后凸畸形AS頸椎骨折的手術(shù)療效，目的在于：①介紹此類骨折的特點(diǎn)及其保守治療的特殊性；②總結(jié)手術(shù)方式的適應(yīng)證、手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)；③評(píng)估手術(shù)的臨床療效和安全性。

　　材料與方法

　　一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

　　納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為AS且發(fā)生下頸椎（C3~C7）骨折；②頸胸段后凸畸形，標(biāo)準(zhǔn)為T1傾斜度>25°[11]。

　　排除標(biāo)準(zhǔn)：①非AS頸椎骨折患者；②上頸椎（C1、C2）骨折的AS患者；③同時(shí)合并脊柱其他部位骨折且需手術(shù)治療者；④接受過(guò)頸椎或AS截骨矯形手術(shù)者；⑤拒絕或無(wú)條件行手術(shù)治療者。

　　AS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用ASAS（Assessment in Spondyloarthritis International Society）標(biāo)準(zhǔn)[12]，即腰背痛>3個(gè)月且發(fā)病年齡<45歲，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)顯示骶髂關(guān)節(jié)炎且具有≥1個(gè)脊柱關(guān)節(jié)炎特征；②HLA-B27呈陽(yáng)性且具有≥2個(gè)脊柱關(guān)節(jié)炎特征。其中脊柱關(guān)節(jié)炎特征：炎性腰背痛；關(guān)節(jié)炎；肌腱附著點(diǎn)炎（足跟）；葡萄膜炎；指（趾）炎；銀屑病；克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；非甾體抗炎藥(NSAIDs)治療有效；有脊柱關(guān)節(jié)炎家族史；HLA-B27陽(yáng)性；C反應(yīng)蛋白升高。

　　二、一般資料

　　2007年1月至2014年8月收治強(qiáng)直性脊柱炎伴頸胸段后凸畸形發(fā)生頸椎骨折患者24例，按上述的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共21例納入本研究，男20例，女1例；年齡36~65歲，平均（48.6±7.5）歲。17例患者骨折前即確診為AS，余4例發(fā)生頸椎骨折后經(jīng)相關(guān)檢查才確診。致傷原因：摔傷15例（71.4%），行走時(shí)跌倒9例，靜止站立時(shí)跌倒6例；交通傷5例（23.8%）；高處墜落傷1例（4.8%）。累及節(jié)段：C3，4 2例、C4，5 4例、C5，6 14例、C6，7 1例。

　　臨床表現(xiàn)：傷前因視野明顯受損（平視明顯受限）致生活無(wú)法自理者2例（9.5%），其余患者均有不同程度的視野受損（平視受限）致自理生活能力下降。傷前存在頸痛者14例（66.7%），出現(xiàn)步態(tài)異常及輕度癱瘓者5例（23.8%）。脊髓損傷程度按照美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]：A級(jí)2例、B級(jí)6例、C級(jí)7例、D級(jí)5例、E級(jí)1例。

　　影像學(xué)表現(xiàn)：3例患者（14.3%）初次行X線檢查未發(fā)現(xiàn)異常，余18例患者（85.7%）X線片均表現(xiàn)為椎體不同壓縮或爆裂及移位骨折，其中椎體壓縮者16例（76.2%），椎體塌陷者5例（23.2%）。CT均表現(xiàn)為與chance骨折相似的三柱骨折及不同程度的椎體移位。MRI均表現(xiàn)為骨折部位的椎體或椎間隙高信號(hào)，其中合并骨折部位椎前軟組織高信號(hào)者2例（9.5%），合并相應(yīng)節(jié)段髓內(nèi)高信號(hào)者11例（52.4%）。

　　按照Caron等[14]對(duì)AS骨折形態(tài)分型：A型（經(jīng)椎間隙損傷）11例，B型（經(jīng)椎體損傷）7例，C型（前部經(jīng)椎體、后部經(jīng)椎間隙損傷）2例，D型（前部經(jīng)椎間隙、后部經(jīng)椎體損傷）1例。頸胸段后凸角為30°~65°，平均43.5°±8.9°。

　　三、術(shù)前準(zhǔn)備

　　入院后立即給予軟式頸椎圍領(lǐng)制動(dòng)，無(wú)法行頸托或頸圍固定者，頸部?jī)蓚?cè)使用沙袋固定頸椎，傷后8 h內(nèi)入院者給予標(biāo)準(zhǔn)劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，其余患者給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及止痛治療。

　　常規(guī)攝頸椎正、側(cè)位X線片及骨盆正位X線片，行頸椎CT及MR檢查，檢查過(guò)程中嚴(yán)格保護(hù)頸椎。由于頸椎MR檢查過(guò)程時(shí)間略長(zhǎng)，部分疼痛劇烈或難以耐受長(zhǎng)時(shí)間仰臥位的患者可在檢查前予嗎啡100 mg肌肉注射緩解疼痛。

　　術(shù)前常規(guī)行肺功能測(cè)定，無(wú)法行肺功能測(cè)定者篩查血?dú)夥治觥?1例患者中5例輕度限制性通氣障礙，1例中度限制性通氣障礙，2例存在輕度低氧血癥。5例患者術(shù)前給予顱骨牽引，牽引方向與傷前后凸畸形方向一致，牽引重量起始為2 kg，后以4 kg維持。1例ASIA分級(jí)A級(jí)且存在輕度低氧血癥患者術(shù)前予預(yù)防性氣管切開(kāi)。

　　四、治療方法

　?。ㄒ唬┬g(shù)式選擇原則

　　對(duì)于骨折線經(jīng)過(guò)椎間盤或椎體但無(wú)嚴(yán)重椎體壓縮或骨缺損者采用單純后路復(fù)位固定融合術(shù)，合并頸髓嚴(yán)重受壓或損傷者同時(shí)行后方全椎板切除減壓術(shù)。若前方椎體壓縮嚴(yán)重或出現(xiàn)嚴(yán)重的爆裂性骨折先取俯臥位行后路減壓復(fù)位固定融合術(shù)，后更換仰臥位行前方椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)。

　?。ǘ┦中g(shù)方法

　　1．麻醉與體位：

　　均采用清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡輔助下經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉?；颊呷「┡P位，調(diào)整頭架位置以順應(yīng)頸胸段后凸畸形，予小重量（2~4 kg）顱骨牽引固定頸椎，取頭高腳低位使頸后部盡量與地面平行便于手術(shù)顯露。

　　2．手術(shù)步驟：

　　取后正中入路，骨膜下剝離至側(cè)塊外緣，清理椎板或關(guān)節(jié)突處碎骨塊，分別于骨折線上、下2個(gè)節(jié)段以Magerl法[15]置入側(cè)塊螺釘，安放預(yù)彎鈦棒，夾持骨折節(jié)段上、下棘突提拉復(fù)位，同時(shí)鎖緊螺帽。若伴有明顯的脊髓損傷或繼發(fā)性椎管狹窄，同時(shí)行后方全椎板切除減壓。"C"型臂X線機(jī)透視確定螺釘位置及骨折復(fù)位滿意后，生理鹽水沖洗術(shù)野，關(guān)節(jié)突或椎板去皮質(zhì)化制備植骨床，植入自體（椎板減壓者）或同種異體顆粒骨，放置引流，逐層關(guān)閉切口。

　　對(duì)于合并較重的后凸畸形嚴(yán)重影響前路手術(shù)顯露者，行后路手術(shù)時(shí)減壓后再予適度的截骨及矯形術(shù)。后路術(shù)畢去掉頭架時(shí)應(yīng)用頸托或頸圍固定頸椎更換體位。取仰臥位，頸部過(guò)伸，適度加大顱骨牽引重量以增加下頜與胸骨的距離便于頸前顯露。取偏右側(cè)頸部橫形手術(shù)切口，切開(kāi)頸闊肌及聯(lián)合腱膜，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)血管鞘與器官鞘之間鈍性分離達(dá)椎體前方，切開(kāi)椎前筋膜及前縱韌帶，責(zé)任椎體定位準(zhǔn)確后，使用髓核鉗、刮勺取出骨折椎體上、下間隙椎間盤，略剝離頸長(zhǎng)肌，沿頸長(zhǎng)肌內(nèi)緣應(yīng)用咬骨鉗、刮匙次全切除椎體，直至完整顯露后縱韌帶，放置充填自體骨的鈦網(wǎng)，取合適鋼板固定。沖洗術(shù)區(qū)，放置負(fù)壓引流后關(guān)閉切口。

　　3．術(shù)后處理：

　　床旁備氣管切開(kāi)包，密切觀察生命體征及血氧飽和度變化。臥床期間時(shí)使用沙袋或頸圍固定頸椎，頭頸部墊高以保持舒適體位；坐起或站立時(shí)佩戴頸托或頸圍。給予激素、脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，引流管于48 h內(nèi)拔除。術(shù)后1周復(fù)查頸椎正、側(cè)位X線片。

　　五、隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)

　　記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥情況。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，以后每年隨訪1次。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog score，VAS）評(píng)估患者術(shù)后頸痛改善情況，采用ASIA分級(jí)評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。隨訪時(shí)行頸椎正、側(cè)位X線及CT檢查觀察內(nèi)固定位置、頸椎曲度[16]（中立位時(shí)C2椎體下終板連線與C7椎體下終板連線的夾角）變化及植骨融合情況（融合標(biāo)準(zhǔn)：植骨區(qū)密度逐漸增加，相鄰終板間有連續(xù)的骨小梁通過(guò)）。

　　六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:

　　采用SPSS 17.0（SPSS公司，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)前后VAS評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，ASIA分級(jí)比較采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

　　結(jié)果

　　一、手術(shù)情況

　　接受單純后路切開(kāi)復(fù)位固定融合術(shù)7例，手術(shù)時(shí)間為85~105 min，平均（92.1±5.4）min；失血量為70~160 ml，平均（96.1±23.7）ml。

　　接受單純后路切開(kāi)復(fù)位減壓固定融合術(shù)9例，手術(shù)時(shí)間為105~145 min，平均（121.4±14.0）min；失血量為180~310 ml，平均（250.0±38.9）ml。

　　接受后路切開(kāi)復(fù)位植骨融合內(nèi)固定聯(lián)合前路椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)（后前入路聯(lián)合手術(shù)）5例，手術(shù)時(shí)間為195~245 min，平均（222.4±14.9）min；失血量為280~420 ml，平均（354.3±46.7）ml。

　　二、臨床療效評(píng)價(jià)

　　20例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間25~59個(gè)月，平均（39.4±8.76）個(gè)月；另1例患者術(shù)后死亡。

　?。ㄒ唬┨弁丛u(píng)價(jià)

　　術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分平均為（2.76±0.46）分，較術(shù)前[（8.95±0.36）分]明顯降低（t=-88.60，P<0.05）；術(shù)后24個(gè)月VAS評(píng)分平均為（1.77±0.39）分，較術(shù)后3個(gè)月亦明顯降低（t=-11.75，P< 0.05）。后路復(fù)位固定融合術(shù)組、后路復(fù)位減壓固定融合術(shù)組及后前入路聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后3個(gè)月疼痛均明顯緩解，且術(shù)后24個(gè)月疼痛持續(xù)緩解。

　　（二）脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí)評(píng)價(jià)

　　術(shù)后1周ASIA分級(jí)：A級(jí)2例、B級(jí)3例、C級(jí)3例、D級(jí)12例、E級(jí)1例。術(shù)后24個(gè)月ASIA分級(jí)：C級(jí)3例、D級(jí)8例、E級(jí)9例。術(shù)后1周的ASIA分級(jí)較術(shù)前明顯改善，術(shù)后24個(gè)月又較術(shù)后1周繼續(xù)明顯改善。

　　三、影像學(xué)評(píng)價(jià)

　　術(shù)后頸椎椎體后緣皮質(zhì)線連續(xù)，頸椎序列恢復(fù)。植骨均融合，融合時(shí)間4~9個(gè)月，平均5.8個(gè)月。

　　C2~C7 Cobb角由術(shù)前-13.4°±3.3°（-30°~-8°）恢復(fù)至術(shù)后-7.1°±1.9°（-5°~-11°），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.1，P=0.000），表明頸椎曲度術(shù)后明顯恢復(fù)；術(shù)后24個(gè)月（-6.8°±1.9°）與術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.9，P=0.06），表明隨訪期間無(wú)明顯丟失。后路復(fù)位固定融合術(shù)組、后路復(fù)位減壓固定融合術(shù)組及后前入路聯(lián)合手術(shù)組患者C2~C7 Cobb角術(shù)后較術(shù)前明顯改善，至術(shù)后24個(gè)月亦無(wú)明顯丟失。

　　四、并發(fā)癥

　　術(shù)后死亡1例為C3，4骨折合并頸髓損傷（ASIA分級(jí)A級(jí)）行后前入路聯(lián)合減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，但未行預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)，自術(shù)后第5天開(kāi)始出現(xiàn)間斷發(fā)熱、肺部感染，于術(shù)后第45天死于呼吸衰竭。

　　后路切開(kāi)復(fù)位減壓固定融合術(shù)組1例術(shù)后第2天出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，表現(xiàn)為左肩抽痛及左側(cè)三角肌肌力下降，經(jīng)脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)后癥狀逐漸消失，肌力恢復(fù)逐漸正常。

　　后前入路聯(lián)合手術(shù)組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的吞咽不適，未予特殊處理，均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)自行消失。

　　術(shù)中及術(shù)后無(wú)脊髓損傷加重、腦脊液漏、硬膜外血腫形成、喉返神經(jīng)損傷及氣管食管瘺等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期間無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及移位等內(nèi)植物相關(guān)的并發(fā)癥。

　　討論

　　一、合并頸胸段后凸畸形AS頸椎骨折的特點(diǎn)與其保守治療的特殊性

　　AS患者晚期多合并不同程度的脊柱后凸畸形，出現(xiàn)頸胸段后凸畸形者主要表現(xiàn)為平視功能障礙和日常生活能力下降，可有不同程度的頸痛及神經(jīng)功能損害。Langeloo等[17]報(bào)告AS患者繼發(fā)頸胸段后凸畸形后可出現(xiàn)雙足感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能異常。Belanger等[18]報(bào)告AS患者發(fā)生頸胸段后凸畸形后可出現(xiàn)步態(tài)異常及輕度癱瘓。本組21例患者中傷前存在頸痛者14例（66.7%），步態(tài)異?；蛩闹p度癱瘓者5例（23.8%），表明頸痛及神經(jīng)功能損害在AS合并頸胸段后凸畸形患者的比例并不低。Simmons等[19]報(bào)告AS患者合并頸胸段后凸畸形后出現(xiàn)頸椎骨折的概率高達(dá)78.4%，但并未說(shuō)明骨折的致傷原因。本組病例中摔傷者15例（71.4%），包括行走時(shí)跌倒9例、靜止站立時(shí)跌倒6例，表明無(wú)意中摔傷是合并頸胸段后凸畸形AS頸椎骨折的主要致傷原因。

　　AS患者繼發(fā)頸胸段后凸畸形后多無(wú)法平臥，只能采取半靠臥位或需墊高頸部休息，這樣會(huì)導(dǎo)致頸椎制動(dòng)和牽引尤為困難。康意軍等[20]建議對(duì)AS頸椎骨折患者行術(shù)前小重量牽引，且牽引方向與原畸形方向一致。本組病例中5例患者術(shù)前實(shí)施了顱骨牽引（早期病例），其余患者均因無(wú)法耐受或牽引實(shí)施難度大而未行術(shù)前牽引，因此，我們建議此類患者如果條件允許，宜及早施行手術(shù)，可不予顱骨牽引。Werner等[21]也認(rèn)為對(duì)于此類患者顱骨牽引的風(fēng)險(xiǎn)大，不推薦常規(guī)行顱骨牽引。

　　二、合并頸胸段后凸畸形AS頸椎骨折的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

　　由于AS患者頸椎骨折大多為不穩(wěn)定性骨折，積極的手術(shù)治療是目前的主流觀點(diǎn)。考慮到AS患者出現(xiàn)頸胸段后凸畸形后會(huì)導(dǎo)致前方結(jié)構(gòu)顯露困難，我們的治療策略：若單純依靠后路手術(shù)便可達(dá)到神經(jīng)減壓、脊柱序列恢復(fù)及后凸畸形改善者可單純行后路手術(shù)；若后路手術(shù)對(duì)神經(jīng)減壓不徹底、脊柱序列恢復(fù)不佳或?qū)笸够螣o(wú)明顯改善者需聯(lián)合前方減壓及重建手術(shù)。

　　姬洪全等[22]報(bào)告了26例頸椎矢狀面形態(tài)良好的AS頸椎骨折，采用單純后路切開(kāi)復(fù)位固定融合術(shù)取得了良好的治療效果，考慮到AS合并骨質(zhì)疏松的原因，故建議后方的固定范圍應(yīng)該包括骨折椎體上、下各2~3個(gè)節(jié)段。本組中有7例患者采用了該術(shù)式，術(shù)后頸痛、上肢放射痛及上肢麻木等癥狀均明顯緩解且脊柱序列恢復(fù)滿意，因此，我們認(rèn)為后路切開(kāi)復(fù)位固定融合術(shù)適用于前柱軸向承載功能良好（椎體壓縮<1/4、滑脫Ⅰ度以內(nèi)）的骨折。

　　Kouyoumdjian等[3]認(rèn)為采用前路手術(shù)可同時(shí)獲得滿意的減壓及良好的脊柱穩(wěn)定性重建，其報(bào)告了19例AS頸椎骨折患者僅通過(guò)單純前路手術(shù)即可取得良好的療效，骨折愈合時(shí)間為3~7個(gè)月。但其他一些學(xué)者卻認(rèn)為前路鋼板固定僅固定了頸椎前、中柱，對(duì)抗扭轉(zhuǎn)及折彎的能力差，加之AS患者晚期多繼發(fā)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，易出現(xiàn)固定失敗[23,24]。本組中9例患者采用后路復(fù)位減壓固定融合術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能均得到了滿意地恢復(fù)，因此，我們認(rèn)為對(duì)前柱支撐良好但已出現(xiàn)脊髓受壓或脊髓損傷者可單純行后路減壓復(fù)位固定融合術(shù)。

　　汪雷等[25]建議對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或頸部有明顯后凸畸形的AS患者行前后入路聯(lián)合手術(shù)。Cornefjord等[26]認(rèn)為若椎體結(jié)構(gòu)的完整性明顯破壞或骨折部位出現(xiàn)后凸畸形宜采用前后入路聯(lián)合手術(shù)。本組中采取前后入路聯(lián)合手術(shù)者5例，包括4例椎體完整性嚴(yán)重破壞、1例伴有嚴(yán)重的頸胸段后凸畸形，均采用先行后路手術(shù)后再行前路手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能、頸椎曲度均得到了明顯改善。因此，我們認(rèn)為該術(shù)式適用于椎體發(fā)生嚴(yán)重的爆裂性骨折或單純行后路手術(shù)對(duì)后凸畸形改善不佳者。

　　對(duì)于AS頸椎骨折患者，任何外力均可導(dǎo)致骨折移位或癱瘓加重，因此，常規(guī)的頸部后伸位氣管插管是絕對(duì)禁忌，若合并頸胸段后凸畸形將進(jìn)一步增加插管難度及風(fēng)險(xiǎn)。Oppenlander等[27]報(bào)告了2例AS患者應(yīng)用喉鏡插管后出現(xiàn)了C6，7骨折脫位或骨折脫位加重及C6水平以下完全癱瘓。因此，我們建議對(duì)合并頸胸段后凸畸形的AS頸椎骨折患者在纖維支氣管鏡輔助下常規(guī)行清醒狀態(tài)下的經(jīng)鼻氣管插管，插管過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格制動(dòng)頸椎，防止嗆咳導(dǎo)致頸椎損傷加重。AS患者多數(shù)既往有長(zhǎng)期服用激素史，皮膚菲薄易潰爛，因此，我們建議術(shù)中使用環(huán)形的顱骨牽引弓，牽引弓可直接與頭架接觸，從而使額部懸空，減少額部壓瘡發(fā)生的概率。本組中2例患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3 h但并未出現(xiàn)額部壓瘡及皮膚相關(guān)并發(fā)癥。

　　合并頸胸段后凸畸形的AS頸椎骨折患者手術(shù)體位的擺放不容輕視，建議由術(shù)者親自保護(hù)頸椎，調(diào)整頭架以順應(yīng)頸椎的后凸曲度，頭架調(diào)整好后通過(guò)整體調(diào)整手術(shù)床的高低來(lái)獲得良好的術(shù)區(qū)顯露。術(shù)中建議優(yōu)先置入螺釘，然后再行復(fù)位及減壓。在螺釘置入過(guò)程中，助手需提拉置入螺釘?shù)淖刁w棘突對(duì)抗以防出現(xiàn)骨折移位或損傷加重。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)雙側(cè)皮質(zhì)固定的側(cè)塊螺釘抗拔出力優(yōu)于椎弓根螺釘，這與康意軍等[28]報(bào)告結(jié)果相反。李晶等[29]建議復(fù)位后再行鈦棒固定。而我們則建議在減壓及復(fù)位前即置入短棒臨時(shí)穩(wěn)定脊柱，減壓完成后再安裝預(yù)彎的連接棒，在提拉復(fù)位的同時(shí)鎖緊螺帽。姬洪全等[22]認(rèn)為復(fù)位后再行減壓術(shù)可能會(huì)造成脊髓壓迫或損傷加重。但我們認(rèn)為提拉復(fù)位過(guò)程中脊椎椎管的容積是逐漸擴(kuò)大，不會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷加重；本組患者術(shù)后的ASIA分級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果也從側(cè)面證實(shí)了此觀點(diǎn)。

　　三、合并頸胸段后凸畸形AS頸椎骨折的臨床療效和手術(shù)安全性

　　本研究總結(jié)了21例合并頸胸段后凸畸形AS頸椎骨折患者的臨床資料，對(duì)此特殊類型骨折的致傷原因、臨床特點(diǎn)及治療方法進(jìn)行了研究，評(píng)價(jià)了3種手術(shù)方式（后路復(fù)位固定融合術(shù)、后路減壓復(fù)位固定融合術(shù)和后前入路聯(lián)合手術(shù)）的適應(yīng)證及臨床療效，治療期間除1例死于非手術(shù)相關(guān)的原因外，其余患者均獲得了良好的神經(jīng)功能恢復(fù)、頸椎曲度改善及堅(jiān)強(qiáng)的植骨融合，其優(yōu)良的治療效果歸結(jié)于針對(duì)不同類型的患者選用了不同的手術(shù)方式。

　　四、本研究的局限性

　　①本研究是回顧性研究，由于此特殊類型的頸椎骨折在臨床中相對(duì)少見(jiàn)，結(jié)論尚需大樣本、多中心及隨機(jī)化的前瞻性研究證實(shí)；②病例數(shù)量較少，可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果；③本研究缺乏對(duì)患者生活質(zhì)量的評(píng)估。

　　后路切開(kāi)復(fù)位固定（減壓）融合術(shù)及后前入路聯(lián)合手術(shù)均可明顯緩解患者癥狀、有效恢復(fù)頸椎序列及顯著改善患者的神經(jīng)功能。