隨著社會老齡化程度的加劇，退變性脊柱側(cè)凸(DS)的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的增長，該病是引起老年患者駝背、腰背痛、下肢痛、間歇性跛行的重要因素。目前關于退變性脊柱側(cè)凸的診斷尚缺乏統(tǒng)一的標準，現(xiàn)多數(shù)學者公認的標準是：出生后無脊柱側(cè)凸的患者在骨骼發(fā)育成熟后由于脊柱和椎問盤的退變而新出現(xiàn)的側(cè)凸，一般站立冠狀位X線檢查Cobb角>10°，同時排除椎體器質(zhì)性改變?nèi)鐒?chuàng)傷骨折、腫瘤、結核等因素，年齡大于60歲。DS常發(fā)生于胸腰段和腰段。本文就關于該病的流行病學和診斷及治療進展進行論述。

　　流行病及病因?qū)W研究

　　老年人DS不僅表現(xiàn)為冠狀位和矢狀位的畸形，常合并椎體骨質(zhì)疏松、楔形變、軸位旋轉(zhuǎn)、矢狀位滑移、小關節(jié)退變增生、椎間盤突出和椎管狹窄、各器官功能減退等，給臨床治療帶來較多風險。文獻報道發(fā)病率6％～15％，該病是老年致殘的常見原因。Vandermine等報道，DS的發(fā)生率6．0％～6．8％，且隨著年齡的增加而增加，發(fā)病率占老年退變性腰椎疾病的6％左右，患者的平均年齡為61．4歲。

　　Shuffebarge等認為，DS好發(fā)于60歲以上且年輕時活動量大的患者，50～60歲患者發(fā)病率為4．4％，60歲以上發(fā)病率迅速增加，平均為8．6％。Pritchett等對DS患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)大部分退變性腰椎側(cè)凸Cobb角<60°，平均每年進展3°。Schwab等對伴有腰部不適癥狀的老年患者站立位X線片研究后發(fā)現(xiàn)，超過15％的患者出現(xiàn)退行性腰椎側(cè)凸，且隨著年齡增長發(fā)病率逐年增加。

　　目前普遍認為椎間盤塌陷、椎體楔形變及小關節(jié)骨性關節(jié)炎是引起DS的重要原因。Tribus認為，腰椎DS的始動因素在于椎間復合體塌陷，導致椎體側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)畸形；其他因素包括黃韌帶、椎間盤退變、不對稱性關節(jié)突肥厚增生等，最終腰椎前突減小、椎體側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn)性半脫位、椎體滑脫等。Sapkas和Efstathion長期隨訪研究(隨訪5～30年，平均8年)證實脊柱的退變性改變可直接導致成年人側(cè)凸。Benoistu認為軀干反復扭轉(zhuǎn)負重也可引起椎體旋轉(zhuǎn)畸形的形成，導致DS。Kobayashi等報道大于5mm的椎體終板單側(cè)骨贅或單側(cè)椎問盤高度降低>20％或椎間盤大于3°的非對稱傾斜，是引起DS發(fā)生的高危因素，表明椎間盤退變在DS發(fā)生過程中扮演極為重要的角色。老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，這可能與側(cè)凸的進展有關，但這并不是DS的直接原因。

　　臨床特點

　　DS患者最主要表現(xiàn)為腰背痛、神經(jīng)根性刺激癥狀、椎管狹窄癥、神經(jīng)源性跛行；其次，退變造成脊柱在矢狀面及冠狀面逐漸失平衡，表現(xiàn)為側(cè)后凸畸形進行性加重。研究表明，老年退變性側(cè)凸患者腰背痛癥狀與畸形相關。常表現(xiàn)為疼痛持續(xù)時間長，端坐、行走、勞累后加劇，進行性加重，進展較快。該病患者由于脊柱力線不良，易造成椎旁肌肉疲勞，加重腰背疼痛癥狀。Bridwel研究認為，腰背痛嚴重程度與患者矢狀位畸形及半脫位程度相關。椎管狹窄常表現(xiàn)為：中央椎管、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄，腰背部疼痛常在脊柱背伸時加重，坐位時疼痛常不緩解，患者常表現(xiàn)為用雙臂來輔助支撐身體的重量，根性痛癥狀缺乏確切客觀的神經(jīng)定位體征，這與典型退變性椎管狹窄疼痛的表現(xiàn)不同。凸側(cè)神經(jīng)根受到牽張應力而凹側(cè)神經(jīng)根常受狹窄壓迫刺激均會造成下肢放射性疼痛。神經(jīng)根性損害癥狀可能是由于側(cè)凸的進展、退變椎間盤急性突出造成。

　　影像學評估

　　對老年DS進行全面的影像學評估非常重要，利用影像學可評估椎間盤退變程度、脊柱冠狀面及矢狀面總體平衡、彎曲的僵硬程度、骨盆傾斜程度、髖膝關節(jié)活動及有無攣縮畸形和雙下肢是否等長等，為下一步治療提供重要依據(jù)。常用的影像學檢查包括脊柱全長X線片(站立正側(cè)、屈伸、bending像)、CT、MRI及骨密度檢查。

　　標準站位脊柱全長正側(cè)位X光片患者膝關節(jié)充分伸展，包括整個脊柱、雙側(cè)髂嵴和髖關節(jié)，以便更準確地評估患者脊柱平衡情況。冠狀位上測量：C7椎體中垂線至中骶線的水平距離(C7～CSVL)，側(cè)彎Cobb角，包括主彎、次彎、端穩(wěn)定椎，側(cè)方滑脫距離(mm)，椎體旋轉(zhuǎn)度(Nash～Moe)。矢狀面上評價參數(shù)包括：矢狀位Cobb角：Tl～T12、T10～L2、T12～S1；C7椎體中垂線至S1后上角的水平距離(SVA)平衡及脊柱一骨盆參數(shù)評估，包括骨盆傾斜角(PT)、骨盆入射角(PI)及骶骨傾斜(SS)。屈伸位X光片可評估矢狀位有無滑脫不穩(wěn)；Bending像可以評估脊柱的柔韌性；雙斜位片可以評估是否有峽部裂。

　　MRI不僅可以多維度多層次清晰顯示脊柱局部解剖結構，如中央椎管、神經(jīng)根管及側(cè)隱窩，還可以評估椎間盤、小關節(jié)、椎旁肌退變情況及神經(jīng)卡壓部位。CT對觀察骨質(zhì)和鈣化情況較MRI更顯優(yōu)勢。

　　治療

　　根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同、疾病的嚴重程度及身體條件，老年DS的治療可分為保守治療和手術治療。

　　保守治療  規(guī)范的保守治療可使多數(shù)患者的癥狀在短期內(nèi)得到有效的緩解。目前較公認的適應證為：臨床癥狀輕，側(cè)凸角度<30°，移位<2mm，伴椎體前緣骨贅形成，矢狀面及冠狀面平衡相對合理。可采用分步階梯治療方案：第一，腰背肌功能鍛煉，輔助理療、推拿按摩、紅外線治療及游泳水療等，讓緊張疲勞的腰背肌得到放松，同時增加腰背肌肌力，使癥狀得到緩解甚至治愈；第二，應用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等行消炎止痛治療。對于急性發(fā)作癥狀嚴重者可采用口服激素治療，對慢性疼痛者可采用三環(huán)類抗抑郁或抗驚厥治療；第三，若經(jīng)過以上治療癥狀持續(xù)存在，可采用外用支具固定或痛點局部封閉治療。硬膜外激素注射主要適用于根性放射痛，對于椎管狹窄的下腰痛也可應用，連續(xù)注射藥物的間隔至少間隔3周，在6～12個月的期限內(nèi)注射次數(shù)不能超過3～4次。

　　手術治療  經(jīng)正規(guī)保守治療半年或更長時間，臨床癥狀仍不緩解或癥狀持續(xù)加重的患者．建議行手術治療。手術的目的是解除患者癥狀，改善神經(jīng)功能，防止畸形的進一步發(fā)展，以最小的代價消除患者的致病因素。術前需詳細了解神經(jīng)損害的部位和程度及冠狀面、矢狀面畸形狀況，為合理選擇手術方式提供指導。要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、醫(yī)生經(jīng)驗來選擇不同的融合節(jié)段和固定方式。同時還要考慮年齡、全身系統(tǒng)疾病、有無其他手術史、社會、環(huán)境、心理因素以及對生活質(zhì)量的期望值等。

　　根據(jù)DS致病因素，研究認為此類患者手術治療主要包括以下兩方面：(1)徹底減壓；(2)重建脊柱的穩(wěn)定和平衡，盡可能矯正畸形，并指出重建腰椎前凸比矯正側(cè)方畸形更為重要。Zurbriggen和Markwalder對退變性側(cè)凸矯形的遠期療效同樣認為，通過器械的矯正與穩(wěn)定側(cè)凸的矯正較容易實現(xiàn)，維持或矯正腰椎的生理前凸比糾正脊柱的側(cè)方畸形更為重要。

　　手術方式方法：Marchesi和Aebi認為老年退變性側(cè)凸患者有嚴重的骨質(zhì)增生的患者可以單純行椎管減壓術。但也有學者認為單純椎管減壓術而不行融合僅適于單一神經(jīng)根減壓，且能保留小關節(jié)的患者。Simmons認為腰椎退變性側(cè)凸患者的單純椎管減壓而無內(nèi)固定難以獲得良好遠期療效，因單純減壓本身會導致腰椎醫(yī)源性失穩(wěn)，進一步加重腰椎畸形。腰椎側(cè)凸角度較大或顯著失平衡患者需要更廣泛的手術治療以恢復脊柱力線，方法包括前路松解、后路截骨、后路內(nèi)固定。

　　2010年Silva和Lenke對退變性側(cè)凸詳細研究并進行了分級，根據(jù)分級制定了相應的手術分級治療方案：一級：單純減壓；二級：減壓+短節(jié)段后路固定融合；三級：減壓+側(cè)彎器械矯形；四級：減壓+前后方器械融合；五級：向胸椎固定及融合延伸；六級：包含對特定畸形的截骨矯形。

　　2014年，Pedro和Claudio依據(jù)脊柱退變節(jié)段和冠、矢狀面失平衡情況，將腰椎退變性疾病分為4個類型：工型，主彎上臨近節(jié)段無退變；II型，主彎上臨近節(jié)段退變；Ⅲ型，脊柱廣泛節(jié)段退變(主彎臨近節(jié)段有或無退變)；Ⅳ型，脊柱失平衡(IVa，矢狀位失平衡；lVb，矢狀位+冠狀位失平衡)。根據(jù)以上分型作者提出：工、Ⅱ型，可選擇單純?nèi)诤现鲝?；Ⅲ型，需要融合所有冠狀面?zhèn)葟?；IV型，需要積極矯正畸形恢復脊柱力線平衡，包括行后路腰椎截骨矯正術。

　　我們認為，減壓是術后獲得良好效果的保證，畸形矯正可部分消除癥狀、病因和改善患者外觀及功能，但矯形會增加創(chuàng)傷、手術時間、出血等手術風險，需根據(jù)病因需要，結合患者身體狀況和訴求進行綜合考慮，把風險降到最低使手術獲益最大。

　　融合節(jié)段的選擇：矯形時融合節(jié)段的選擇尤其重要，將直接影響手術及術后的遠期效果。融合止點的選擇目前沒有統(tǒng)一的標準，但不論何種選擇方案，融合端椎不能終止于旋轉(zhuǎn)、脫位或半脫位的椎體，不能止于矢狀面或冠狀面頂椎部位，因其容易導致脊柱失穩(wěn)，融合臨近節(jié)段退變、椎體應力性骨折塌陷，繼發(fā)性后凸畸形，退變性側(cè)凸等并發(fā)癥。目前關于融合端椎的選擇仍存在較大爭議，尤其是對上端融合椎的選擇。

　　近端融合椎的選擇應避免止于胸椎后凸的頂點，因為這幾乎可以肯定會導致頂椎上的重心偏移和矢狀面上失平衡。矢狀面胸椎的頂椎一般在T6～T9，因此近端融合椎最好選擇在T10或T11左右，或上達T5／T4或T3以上。Simmsons發(fā)現(xiàn)，老年患者腰椎近端融合至L1或L2部位臨近節(jié)段出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為60％。Lenke等認為近端融合椎需要選擇在穩(wěn)定、中立位、冠狀面和矢狀面均保持水平的椎體，臨近節(jié)段椎間隙無明顯退變，特別強調(diào)近端融合椎需要選擇在T10或T11，由此可以減少鄰近節(jié)段退變、椎體塌陷、內(nèi)固定失敗等。

　　Bridwell認為腰椎退變性側(cè)凸近端融合椎的選擇需要考慮以下因素：近端融合椎需要選擇在穩(wěn)定椎，在中立位、冠狀面和矢狀面均需要保持水平；臨近節(jié)段椎間隙無明顯退變；近端融合椎需要固定在T10或T11，以減少鄰近節(jié)段退變、椎體塌陷和內(nèi)固定失??；融合終止于胸腰段和后凸畸形節(jié)段是不可行的，也不能終止于旋轉(zhuǎn)半脫位、滑脫椎體、顯著椎管狹窄、脊柱后柱結構缺失部位及冠狀位或矢狀位頂椎部位。Cho等認為上端融合椎若止于或低于上端椎易造成鄰近節(jié)段后凸，若上端融合椎高于上端椎，可以融合至T11或T12椎體，與融合到T10椎體交界性后凸的發(fā)生率沒有明顯區(qū)別。Zhu等同樣認為如果上端融合椎止于上端椎或上端椎以下，常會造成交界性后凸畸形的發(fā)生，尤其是止于L1或L2椎體，交界性后凸畸形發(fā)生率更高，建議行長節(jié)段融合，上端融合椎選擇應高于上端椎止于T11或T12椎體。

　　遠端融合椎選擇僅融合到L3或L4是不夠的，因為大多數(shù)患者的退行性畸形發(fā)生L3／L4或L5。長節(jié)段融合在脊柱和骨盆之間形成兩個較大的杠桿力臂，導致L5～S1應力集中。文獻報道L5～S1平面假關節(jié)形成率為5％～30％。對于矢狀面和冠狀面顯著失衡患者，需要延長融合節(jié)段至骶骨或骨盆，以減少內(nèi)固定所承受的應力，促進植骨融合。Bridwell認為以下情況遠端融合椎可以終止在L5椎體水平：L5～S1椎間盤雖有輕度退變，但基本接近正常，該椎間盤又位于髂棘間線以下；L5～S1無畸形，如滑脫、退變及傾斜，矢狀面平衡良好；L5～S1椎間盤嚴重退變，但該節(jié)段已經(jīng)融合；對于腰椎前凸消失但矢狀面保持平衡也沒必要融合到骶骨，否則需融合到骶骨。

　　總之，老年DS患者發(fā)病時間較長，常合并其他疾患，是困擾老年人晚年生活質(zhì)量的一重要因素，治療的目的是減輕癥狀，阻止側(cè)凸的進展和畸形的加重，改善功能。對于無癥狀的側(cè)凸患者只需要定期隨訪，無需藥物或手術干預治療。對于保守無效癥狀和畸形進行性加重的患者需要重建脊柱穩(wěn)定和平衡，以最小的外科干預來緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量，對于需要矯形的患者，目的在于重獲脊柱的適度平衡，而不是單純追求影像學上的完美。